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1、承诺制食品生产许可变更自查表变更事项核查内容变更法定代表人（负责人）须自行核查第四、六部分内容，且第四部分得分率不得低于85%，第六部分均为符合。同一食品类别和品种明细内的变更，且工艺设备布局和工艺流程、主要生产设备设施发生变化的结果判定：须自行核查第一至第五部分全部内容，总分为99分，得分率不少于85%，没有0分项目的为符合，否则为不符合。经本人认真逐项自查项，0分项目项，得分，得分率结果符合 不符合许可要求。 自查人签名： 单位盖章：年月日一、生产场所（共24分）序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录1.1厂区要求1.保持生产场所环境整洁，周围无虫害大量孳生的潜在场所，无有害废弃物以
2、及粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源。各类污染源难以避开时应当有必要的防范措施，能有效清除污染源造成的影响。符合规定要求。3有污染源防范措施，但个别防范措施效果不明显。1无污染源防范措施，或者污染源防范措施无明显效果。02.厂区布局合理，各功能区划分明显。生活区与生产区保持适当距离或分隔，防止交叉污染。符合规定要求。3厂区布局基本合理，生活区与生产区相距较近或分隔不彻底。1厂区布局不合理，或者生活区与生产区紧邻且未分隔，或者存在交叉污染。03.厂区道路应当采用硬质材料铺设，厂区无扬尘或积水现象。厂区绿化应当与生产车间保持适当距离，植被应当定期维护，防止虫害孳生。符合规定要求。3厂区环
3、境略有不足。1厂区环境不符合规定要求。01.2厂房和车间1.应当具有与生产的产品品种、数量相适应的厂房和车间，并根据生产工艺及清洁程度的要求合理布局和划分作业区，避免交叉污染；厂房内设置的检验室应当与生产区域分隔。符合规定要求。3个别作业区布局和划分不太合理。1厂房面积与空间不满足生产需求，或者各作业区布局和划分不合理，或者检验室未与生产区域分隔。02.车间保持清洁，顶棚、墙壁和地面应当采用无毒、无味、防渗透、防霉、不易破损脱落的材料建造，易于清洁；顶棚在结构上不利于冷凝水垂直滴落，裸露食品上方的管路应当有防止灰尘散落及水滴掉落的措施；门窗应当闭合严密，不透水、不变形，并有防止虫害侵入的措施。
4、符合规定要求。3车间清洁程度以及顶棚、墙壁、地面和门窗或者相关防护措施略有不足。1严重不符合规定要求。01.3库房要求1.库房整洁，地面平整，易于维护、清洁，防止虫害侵入和藏匿。必要时库房应当设置相适应的温度、湿度控制等设施。符合规定要求。3库房整洁程度或者相关设施略有不足。1严重不符合规定要求。02.原辅料、半成品、成品等物料应当依据性质的不同分设库房或分区存放。清洁剂、消毒剂、杀虫剂、润滑剂、燃料等物料应当与原辅料、半成品、成品等物料分隔放置。库房内的物料应当与墙壁、地面保持适当距离，并明确标识，防止交叉污染。符合规定要求。3物料存放或标识略有不足。1原辅料、半成品、成品等与清洁剂、消毒剂
5、、杀虫剂、润滑剂、燃料等物料未分隔存放；物料无标识或标识混乱。03.有外设仓库的，应当承诺外设仓库符合1.3.1、1.3.2条款的要求，并提供相关影像资料。符合规定要求。3承诺材料或影像资料略不完整。1未提交承诺材料或影像资料，或者影像资料存在严重不足。0二、设备设施（共33分）序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录2.1生产设备1.应当配备与生产的产品品种、数量相适应的生产设备，设备的性能和精度应当满足生产加工的要求。符合规定要求。3个别设备的性能和精度略有不足。1生产设备不满足生产加工要求。02.生产设备清洁卫生，直接接触食品的设备、工器具材质应当无毒、无味、抗腐蚀、不易脱落，表面光
6、滑、无吸收性，易于清洁保养和消毒。符合规定要求。3设备清洁卫生程度或者设备材质略有不足。1严重不符合规定要求。02.2供排水设施1.食品加工用水的水质应当符合GB 5749的规定，有特殊要求的应当符合相应规定。食品加工用水与其他不与食品接触的用水应当以完全分离的管路输送，避免交叉污染，各管路系统应当明确标识以便区分。符合规定要求。3供水管路标识略有不足。1食品加工用水的水质不符合规定要求，或者供水管路无标识或标识混乱，或者供水管路存在交叉污染。02.室内排水应当由清洁程度高的区域流向清洁程度低的区域，且有防止逆流的措施。排水系统出入口设计合理并有防止污染和虫害侵入的措施。符合规定要求。3相关防
7、护措施略有不足。1室内排水流向不符合要求，或者相关防护措施严重不足。02.3清洁消毒设施应当配备相应的食品、工器具和设备的清洁设施，必要时配备相应的消毒设施。清洁、消毒方式应当避免对食品造成交叉污染，使用的洗涤剂、消毒剂应当符合相关规定要求。符合规定要求。3清洁消毒设施略有不足。1清洁消毒设施严重不足，或者清洁消毒的方式、用品不符合规定要求。02.4废弃物存放设施应当配备设计合理、防止渗漏、易于清洁的存放废弃物的专用设施。车间内存放废弃物的设施和容器应当标识清晰，不得与盛装原辅料、半成品、成品的容器混用。符合规定要求。3废弃物存放设施及标识略有不足。1废弃物存放设施设计不合理，或者与盛装原辅料
8、、半成品、成品的容器混用。02.5个人卫生设施生产场所或车间入口处应当设置更衣室，更衣室应当保证工作服与个人服装及其他物品分开放置；车间入口及车间内必要处，应当按需设置换鞋（穿戴鞋套）设施或鞋靴消毒设施；清洁作业区入口应当设置与生产加工人员数量相匹配的非手动式洗手、干手和消毒设施。卫生间不得与生产、包装或贮存等区域直接连通。符合规定要求。3个人卫生设施略有不足。1个人卫生设施严重不符合规范要求，或者卫生间与生产、包装、贮存等区域直接连通。02.6通风设施应当配备适宜的通风、排气设施，避免空气从清洁程度要求低的作业区域流向清洁程度要求高的作业区域；合理设置进气口位置，必要时应当安装空气过滤净化或
9、除尘设施。通风设施应当易于清洁、维修或更换，并能防止虫害侵入。符合规定要求。3通风设施略有不足。1通风设施严重不足，或者不能满足必要的空气过滤净化、除尘、防止虫害侵入的需求。02.7照明设施厂房内应当有充足的自然采光或人工照明，光泽和亮度应能满足生产和操作需要，光源应能使物料呈现真实的颜色。在暴露食品和原辅料正上方的照明设施应当使用安全型或有防护措施的照明设施；如需要，还应当配备应急照明设施。符合规定要求。3照明设施或者防护措施略有不足。1照明设施或者防护措施严重不足。02.8温控设施应当根据生产的需要，配备适宜的加热、冷却、冷冻以及用于监测温度和控制室温的设施。符合规定要求。3温控设施略有不
10、足。1温控设施严重不足。02.9检验设备设施自行检验的，应当具备与所检项目相适应的检验室和检验设备。检验室应当布局合理，检验设备的数量、性能、精度应当满足相应的检验需求。符合规定要求。3检验室布局略不合理，或者检验设备性能略有不足。1检验室布局不合理，或者检验设备数量、性能、精度不能满足检验需求。0三、设备布局和工艺流程（共9分）序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录3.1设备布局生产设备应当按照工艺流程有序排列，合理布局，便于清洁、消毒和维护，避免交叉污染。符合规定要求。3个别设备布局不合理。1设备布局存在交叉污染。03.2工艺流程1.应当具备合理的生产工艺流程，防止生产过程中造成交叉
11、污染。工艺流程应当与产品执行标准相适应。执行企业标准的，应当依法备案。符合规定要求。3个别工艺流程略有交叉，或者略不符合产品执行标准的规定。1工艺流程存在交叉污染，或者不符合产品执行标准的规定，或者企业标准未依法备案。02.应当制定所需的产品配方、工艺规程、作业指导书等工艺文件，明确生产过程中的食品安全关键环节。复配食品添加剂的产品配方、有害物质、致病性微生物等的控制要求应当符合食品安全标准的规定。符合规定要求。3工艺文件略有不足。1工艺文件严重不足，或者复配食品添加剂的相关控制要求不符合食品安全标准的规定。0四、人员管理（共9分）序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录4.1人员要求应当
12、配备食品安全管理人员和食品安全专业技术人员，明确其职责。人员要求应当符合有关规定。符合规定要求。3人员职责不太明确。1相关人员配备不足，或者人员要求不符合规定。04.2人员培训应当制定职工培训计划，开展食品安全知识及卫生培训。食品安全管理人员上岗前应当经过培训，并考核合格。符合规定要求。3培训计划及计划执行略有不足。1无培训计划，或者已上岗的相关人员未经培训或考核不合格。04.3人员健康管理制度应当建立从业人员健康管理制度，明确患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品安全疾病的或有明显皮肤损伤未愈合的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。从事接触直接入口食品工作的食品生产人员应当每年进行健康检查，
13、取得健康证明后方可上岗工作。符合规定要求。3制度内容略有缺陷，或者个别人员未能提供健康证明。1无制度，或者人员健康管理严重不足。0五、管理制度（共24分）序号自查项目自查内容自分标准自查得分自查记录5.1进货查验记录制度应当建立进货查验记录制度，并规定采购原辅料时，应当查验供货者的许可证和产品合格证明，记录采购的原辅料名称、规格、数量、生产日期或者生产批号、保质期、进货日期以及供货者名称、地址、联系方式等信息，保存相关记录和凭证。符合规定要求。3制度内容略有不足。1无制度，或者制度内容严重不足。05.2生产过程控制制度应当建立生产过程控制制度，明确原料控制（如领料、投料等）、生产关键环节控制（
14、如生产工序、设备管理、贮存、包装等）、检验控制（如原料检验、半成品检验、成品出厂检验等）以及运输和交付控制的相关要求。符合规定要求。3个别制度内容略有不足。1无制度，或者制度内容严重不足。05.3出厂检验记录制度应当建立出厂检验记录制度，并规定食品出厂时，应当查验出厂食品的检验合格证和安全状况，记录食品的名称、规格、数量、生产日期或者生产批号、保质期、检验合格证号、销售日期以及购货者名称、地址、联系方式等信息，保存相关记录和凭证。符合规定要求。3制度内容略有不足。1无制度，或者制度内容严重不足。05.4不安全食品召回制度及不合格品管理1.应当建立不安全食品召回制度，并规定停止生产、召回和处置不
15、安全食品的相关要求，记录召回和通知情况。符合规定要求。3制度内容略有不足。1无制度，或者制度内容严重不足。02. 应当规定生产过程中发现的原辅料、半成品、成品中不合格品的管理要求和处置措施。符合规定要求。3管理要求和处置措施略有不足。1无相关规定，或者管理要求和处置措施严重不足。05.5食品安全自查制度应当建立食品安全自查制度，并规定对食品安全状况定期进行检查评价，并根据评价结果采取相应的处理措施。符合规定要求。3制度内容略有不足。1无制度，或者制度内容严重不足。05.6食品安全事故处置方案应当建立食品安全事故处置方案，并规定食品安全事故处置措施及向相关食品安全监管部门和卫生行政部门报告的要求
16、。符合规定要求。3方案内容略有不足。1无方案，或者方案内容严重不足。05.7其他制度应当按照相关法律法规、食品安全标准以及审查细则规定，建立其他保障食品安全的管理制度。符合规定要求。3个别制度内容略有不足。1无制度，或者制度内容严重不足。0六、从业人员限制自查内容自查标准自查结果自查记录1.要变更的人员未曾因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上的刑罚。符合不符合2.要变更的人员不是自申请之日起5年内因违反食品安全法律法规而被吊销食品生产经营许可证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员。符合不符合3.要变更的人员自申请之日起1年内未曾因隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品生产许可而被食品药品监管部门给予警告、1年内不得再次申请食品生产许可处罚。符合不符合4.要变更的人员自申请之日起前3年内未曾因以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品生产经营许可而被食品药品监管部门撤销许可、3年内不得再次申请食品生产许可处罚。符合不符合
