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1、,血栓的形成及预防和护理,血栓形成的过程及血栓的形态,1. 血栓形成过程 血管内膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋涡 血小板继续粘集形成多数小梁，小梁周围有白细胞粘附 小梁间形成纤维素网，网眼充满红细胞 血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固,血栓类型,（1）白色血栓（pale thrombus)发生：血流较快部位。大体：灰白，表面粗糙有波纹，质硬.紧连。,（2）混合性血栓 (mixed thrombus)部位: 静脉大体: 粗糙、圆柱状 红白色条纹相间，层状镜下: 白（血小板梁+粘附白） 红（纤维蛋白网+红细胞）,（3）红色血栓 (red thrombus)部位: V, 延续血栓尾部大体:
2、暗红色，较湿润， 有弹性，陈旧时干燥 易碎，易脱落,（4）透明血栓（hyaline thrombus） 部位: 微循环 （微血栓）DIC: Disseminated Intravascular Coagulation镜下 纤维蛋白,深静脉血栓肺栓塞,深静脉血栓,概述,下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。,病因：,血管内膜损伤，血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的三要素。 手术过程中的长时间仰卧，长期肢体制动或偏瘫引起腘
3、窝部的静脉血淤滞。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可以引起静脉淤滞。,另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因。,临床表现：,下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围型、中心型和混合型。周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳性）。,
4、中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。,下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类
5、型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。,股青肿:发病急骤，下肢深静脉血栓形成后患肢剧烈胀痛，整个下肢广泛性严重肿胀，呈青紫色，伴有瘀斑、水疱、肢体发凉，股动脉搏动减弱，足背动脉和胫后动脉消失。股白肿:下肢深静脉血栓形成后，由于患肢静脉血液的淤积和组织的水肿，患肢的皮肤颜色一般呈淡白色，称之为股白肿。,辅助检查：,B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。顺行静脉造影：是诊断DVT最准确的方法。,四治疗：,下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法，介入治疗日益受到临床医师重视，主要包括静脉球囊扩张成型术及静脉支架置入术。药物治
6、疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓。局部药物浓度高，能充分发挥药效。,护理要点：,（一）一般护理 （二）平卧位疗法护理 （三）用药护理 （四）肿消散外敷的护理（五）肺栓塞的观察 （六）出血并发症的观察（七）弹力袜和弹力绷带的应用,（一）一般护理,1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。,4、
7、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。,（二）平卧位疗法护理,急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。,（三）用药护理,1、每次使用抗
8、凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。,（四）肿消散外敷的护理,肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。,1、药物：冰片10g、芒硝1000 g。2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地
9、摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药物，57天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。,3、护理,a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长，以观察芒硝外敷效果；d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。,（六）出血并发症的观察,用药前了解病人有无
10、出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。,（七）弹力袜和弹力绷带的应用,急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧
11、床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,六 预防,1 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人 的活动情况。定时更换体位， 12h/次，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽.需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。,4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉， 若病
12、人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。,6 各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。,7 勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。8 高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。 9 戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。
13、,肺栓塞,【概述】,肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征得总称。急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过14天，在3个月以内者，为亚急性肺栓塞。其发病率仅次于冠心病及高血压.死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死,【病因】,血栓其他：由脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓） 、寄生虫虫卵等引起。极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。,【临床症状】,PE的严重程度取决于： 栓子性质 栓子大小 栓子阻塞范围
14、栓塞后释放的液体因子 原心肺功能,【临床症状】,呼吸困难或气促，占84%，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关。胸痛，占74%，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。咯血，占30%，一般量较少，大咯血少见。咳嗽，占53%，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。晕厥，占13%可以是PE的首发症状。可伴有发热，多为低热，少数患者有38以上的发热。由继发肺部感染所致。,【诊断】,临床症状+体征辅助检查 血浆D-二聚体：对急性PE诊断敏感性 高，特异性较低。对急性PE有较大的排除 诊断价值。 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳 酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。 胸部X线：缺乏
15、特异性。,【诊断】,螺旋CT造影：能发现段以上肺动 脉内的栓子，甚至能发现深静脉血 栓，是PE的确诊手段之一，但对 亚段PE诊断价值有限。 磁共振成像（MRI）：对段以下 肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏 感性均较高，有识别新旧血栓的能 力，可为溶栓提供依据，且适用于 对碘造影剂过敏者。,【诊断】,肺动脉造影：敏感性和特异性均较 高，但为有创性检查，可发生严重 并发症。超声心电图。心电图。,尸检报告血栓,【治疗】,PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。 1.对症治疗： 舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。2.特异性治疗： 溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。 溶栓治疗： 主要适用于
16、大面积PE者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的并发症为出血。,【溶栓治疗】,适应症： 目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括:大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。禁忌症绝对禁忌症: 活动性内出血,近期的自发性颅内出血相对禁忌症: 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10 d内),10 d内出现过胃肠道出血,15 d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压180 mm Hg,舒张压110 mm Hg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网
17、膜病等。,【治疗】,抗凝治疗： 防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法素。,【治疗】,手术治疗： 可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。预防再栓塞： 减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。,【一般护理】,1.休息与活动绝对卧床休息 PE急性期溶栓治疗期2周内,肝素或低分子肝素抗凝治疗710 d，以防止发生血栓脱落,引起危险保护皮肤完整性,并增加舒适度合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。2周后,若病情稳定,可协助患者下床在床
18、边活动。2、早期正确给氧 给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。,【一般护理】,3、生命体征监测 监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、血氧饱和度;还应密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见）4、镇静止痛 肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用5、加强对肺栓塞症状和体征的观察肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血评估肢体肿胀时测量位置的掌握。 一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15 cm处,小腿的测量位置在距髌骨
19、下缘10 cm处3。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1 cm即有意义。,【溶栓治疗的护理】,溶栓治疗前护理措施 提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（36Lmin），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10Lmin），必要用机械通气。心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。 评估： 病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿，大便潜血；判断患者有无溶栓禁忌证；12小时内是否有动、静脉穿刺点；评估血常规、凝血时间、血小板计数等。 通路准备： 留置2条静脉通道：一条为溶栓专用通道，一条为备用抢救用药通道。 备好抢救药品和各种抢救仪器。,【溶栓治疗的护理】,治疗中
20、护理措施：溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。遵医嘱进行血药浓度的监测等。用药效果观察 新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。,【溶栓治疗的护理】,溶栓并发症的观察和预防出血溶栓治疗最常见的并发症是出血,其发生率为5%7%,致死性出血的发生率为1%,颅内出血发生率约为1.2%,约半数死亡5。观察再栓塞症状：肺栓塞三联征,【溶栓治疗的护理】,不要挖鼻孔，剔牙禁止使用硬毛牙刷。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。溶栓后46小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，,【抗凝治疗的护理】,抗凝方案 肝素/
21、低分子肝素+口服抗凝剂,华法令 使凝血酶原时间延长到正常的1.52.5倍,国际标准化比率至2.02.5之间,然后停用肝素治疗。 口服抗凝药的疗程通常为6个月1年,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。监测APTT（活化部分凝血酶时间） 主张每6小时测定1次,以后根据情况12 d测定1次,平稳后改为每周12次用药指导 加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、非类固醇类抗炎药、H2拮抗剂等的药物, 抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等,【抗凝治疗的护理】,预防不良反应 出血：应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察
22、相关出血倾向。 皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或C蛋白缺陷的患者,较少见,多发生于用药后1周,【心理护理】,给予患者必要的关心，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪。取得患者的信任，积极配合治疗和护理。,【预防】,高危人群：高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩、高血压、高血脂、糖尿病患者。控制血压、血脂、血糖、体重；忌烟酒；降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成。对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动，防止血液的淤积而致血栓的形成。患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。,【预防】,饮食：保证每日饮水量：多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。保持排便通畅：指导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，排粪时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。用药及随访 如服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。定期复查，若有不适随时复诊。,感谢大家的聆听 谢谢！,
