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1、,辰溪县中医院骨科罗宗富,创伤的院前急救,Trauma of the hospital first aid,2,学习重点,掌握创伤现场伤员检查、诊治程序。掌握创伤失血性休克的救治掌握各种伤员的急救处置。,3,创伤的院前急救,创伤是指人体受到外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后所造成的组织结构的破坏；简单的讲，创伤是指机械力作用于人体后所造成的组织结构完整性的破坏。创伤的院前急救是指伤员由受伤现场到达医院这段时间内的救治，包括现场急救和转运途中的急救，院前救治的质量对伤员的最终结局有重要影响。,4,创伤的分类：,按伤口是否开放分类 1.开放性创伤 包括：擦伤、撕裂伤等； 2.闭合性创伤
2、包括：挤压伤、关节脱位等。 按致伤部位分类 包括：颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、骨盆损伤、脊柱脊髓损伤、四肢损伤、多发伤等； 多发伤：指在同一机械因素作用下，人体同时或相继遭受两处以上解剖部位或脏器的损伤，至少有一处损伤可危及生命。 按致伤因子分类 包括：机械性损伤、火器伤、烧伤、冻伤、复合伤等。 复合伤：两种或两种以上致伤因子同时或相继作用于机体所造成的损伤。,5,创伤的早期处理,根据流行病学统计资料表明，创伤死亡有3个死亡高峰,2001,立即死亡,早期死亡,晚期死亡,1.立即死亡即第一个峰值，一般在创伤发生的同时或数分钟内。约占创伤死亡率的50%。死因多为严重的颅脑损伤，心脏、主动脉破裂等
3、，这类伤员基本死于事故现场。 2.早期死亡为第二高峰，一般出现在伤后14小时内，约占创伤死亡率的30%。死因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂等引起的大出血，这类患者是创伤救治的重点。这段时间尤为重要，伤后1小时被称为“黄金时间”。 3.晚期死亡 伤后数天或数周是死亡的第三高峰，约占创伤死亡率的20%。死因多是严重感染，多器官功能障碍综合征。,6,影响创伤预后的有关因素,影响创伤预后的主要因素主要有以下5个：损伤的严重程度年龄伤前健康状况从受伤到确定性治疗的时间及救治措施。 前三个是不可更改的，由此可见，伤后早期及时对伤员实施确定性的救治措施，可挽救相当部分很有可能死亡伤员的生命。,7,创伤
4、的早期处理,得出诊断,及时有效地救治,系统检查,重点检查,一般检查,头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、骨盆、四肢、伤口检查等。,目的是迅速检查出对生命威胁最大的创伤，并给予及时有效的救治。,了解受伤时间、因素、受伤时伤员的体位、姿势或动作等。,8,创伤的早期处理,现场伤情评估程序：主要根据创伤对生命的威胁程度进行评估，必须及时发现和检查出对生命威胁最大的创伤，而且应首先检查出受伤最重的部位，并给予妥善处理。,现场伤情评估的方法：既要简单，便于实施，又要反映对生命威胁最大的创伤，一般通过简单的望、触、叩、听等检查可初步明确创伤的严重性。,院前创伤的评分：主要用于评定伤员病情的严重程度，便于确定救治重
5、点和转运次序。院前创伤的评分主要用呼吸（频率、状态）、循环（血压、脉搏、毛细血管充盈时间）、和神志对伤员伤情进行评估。,9,创伤的早期处理,转运时机：原则上对交通损伤的伤员要迅速转送医院，如转运工具不足，应优先转运危重患者。如窒息还未解除、呼吸困难及休克还未解除者，应现场给予必要的紧急治疗后才能转运。,转运体位：昏迷伤员最好采用侧卧位，不得已时俯（仰）卧位也可以，但应使患者的头部偏向一侧，以避免呕吐时误吸或阻塞气道。脊柱伤者应取仰卧位于硬板担架上，保持腰部的过伸位。 转运时的要求：转运途中继续实施抢救，避免多次转运。,创伤伤员的搬运创伤伤员的转运,10,创伤性休克,创伤性休克是机体遭受严重创伤
6、后，由于大量失血、失液有效循环血量降低，微循环血液灌注量减少，使组织和器官发生缺血、缺氧、功能紊乱及细胞障碍的一种常见的全身性病理生理过程和临床综合征。诊断依据休克程度的判断休克的治疗原则药物治疗未控制出血性休克,11,诊断依据,受伤史 主要包括：1.创伤类型，即撞击伤、坠落伤、钝器伤、刀伤、烧伤等。2.是否系多发伤、挤压伤、重要脏器损伤等。3.是否存在活动性出血。4.了解受伤和休克时间的长短。症状体征 除受伤局部表现外主要包括：1.神志变化：休克早期主要表现为烦躁不安、焦虑或激动、口渴、头晕等。2. 呼吸频率、节律、状态。3.皮肤黏膜的颜色和肢体末梢温度一般可反映外周循环的灌注状态，可作为诊
7、断休克的重要征象之一。检查 休克时由于失血失液动脉血压大多降低，一般认为收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg，可初步诊断为休克。休克时脉搏多加快，超过110次/分，且在血压降低钱出现，可作为早期诊断的征象之一。,12,休克程度的判断,休克的分度 休克程度 失血量（%） 收缩压（mmHg）脉率（次/分） 一般情况 代偿期 15 正常或偏低 90左右 口渴 、神志、皮肤温度 色泽基本正常 轻度 20 8090 100110 口渴、面色苍白、肢端 发凉 中度 30 6070 100120 口渴，表情淡漠，肢端 发凉，面色苍白 重度 40 50或测不到 120快而弱 表情呆滞、皮肤发绀、 四肢
8、厥冷 极重度 50 难以触及 模糊或昏迷、重度发绀、 潮式呼吸休克指数 休克指数=脉搏/收缩压。0.5表示正常；=1表示轻度休克，失血量2030%；1表示休克；1.5表示严重休克，失血量3050%； 2表示重度休克，失血量50%。,13,休克的治疗原则,维持呼吸道通畅止血补充血容量药物治疗 创伤性休克在彻底止血后，一般对容量复苏会有良好的反映，常可取得较好的治疗效果。院前急救过程时间较短，应首先快速补液，必要时才使用血管活性药物。,14,未控制出血性休克,未控制出血性休克 这一问题是针对院前急救提出的。在院前急救过程中对的伤员，在不能止血或止血不彻底的情况下，不主张早期大量液体复苏，应采取延迟
9、复苏的办法，早期只给予少量液体维持血压不至于过低，待止血后再彻底复苏。允许性低血压的标准是90mmHg左右，意识清楚。,15,颅脑损伤,在创伤致死者中有50%以上为颅脑损伤所致。根据创伤形态及性质可分为闭合性、开放性及火器伤。根据伤后时间又分为急性（小于3天）、亚急性（3天3周）、慢性（大于3周）。根据格拉斯哥昏迷评分可分为特重型（35分）、重型（68分）、中型（912分）、轻型（1315分）；又可分为原发性和继发性。,16,颅脑损伤的临床表现,生命体征,意识,瞳孔,主要表现,体征,恶心呕吐,烦躁,昏迷,肢体运动、反射等,头痛、头晕,眼底水肿,嗜睡,癫痫发作等,17,颅脑创伤的诊断,18,颅脑
10、损伤的治疗,伤员多伴有恶心呕吐及意识障碍，应首先保证呼吸道通畅及吸氧，必要时采取相应措施，如：气管插管、气管切开。头部血运丰富，伤口出血量较大，应积极包扎止血。检查伤口时不要触动、拔除刺入颅内的尖锐物体及颅骨碎片。部分伤员伴有失血性休克，应及时纠正休克。昏迷伤员应观察瞳孔变化，脑疝时应及时脱水，尽快转运。,19,胸部解剖,软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压呼气时-3-5cmH2O ，吸气时-8-10cmH2O，之间差约5cm。胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、胸内大血管、上腔静脉、下腔静脉和胸导管等。,20,胸部损伤分类,根据损伤暴力性质不同
11、可分为： 钝性伤 穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为： 闭合性胸部损伤 开放性胸部损伤,21,胸部损伤紧急处理,内容：1.基本生命支持 2.严重胸部损伤处理原则：维持呼吸道通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运 现场实施特殊急救处理,22,肋骨骨折,分类：单根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根肋骨多发性骨折 反常呼吸运动常见部位:47肋病因：直接暴力骨折向内弯曲 间接暴力骨折向外弯曲 病理性骨折,23,肋骨骨折,临床表现：疼痛是肋骨骨折最显著的症状，疼痛随呼吸及咳嗽而加重。有明显局部压痛，有时可触及到骨折断端及骨擦感，胸廓挤压痛。连枷胸时可有反常呼吸运动，
12、呼吸困难、发绀，甚至休克。,24,肋骨骨折,治疗原则 1.镇痛 2.清理呼吸道分泌物 3.固定胸廓 4.防止并发症,25,开放性气胸,创伤造成胸壁较大伤口或缺损，使胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，形成开放性气胸。表现：伤后迅速出现气促、呼吸困难、发绀和循环障碍以至出现休克。治疗原则： 1.变开放性气胸为闭合性气胸。 2.保持呼吸道通畅，立即补液纠正呼吸和循环功能紊乱。 3.有条件者可行胸膜腔穿刺或放置胸腔闭式引流，缓解呼吸困难、防止转变成张力性气胸。,26,张力性气胸,较大肺泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸
13、膜腔使压力不断升高，形成张力性气胸。表现：极度呼吸困难、气促、面唇及四肢末梢发绀，烦躁不安、大汗淋漓、昏迷。检查气管向健侧显著移位。治疗原则：迅速行胸腔排气减压。方法：针头排气、带指套排气、胸腔闭式引流,27,烧伤,烧伤一般是指由热力（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属等所引起的组织损伤，主要是指皮肤和（或）黏膜的损伤，严重者也可伤及皮下组织，临床上也有将热液、蒸汽所致的热力损伤称之为烫伤。,28,诊断依据,烧伤面积的诊断：烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示。 目前我国外科通用的是中国九分法。儿童则因头部面积相对大，双下肢小，随年龄而变，以12岁作为年龄分界线，即儿童头颈体表面
14、积%=9+（12-年龄），双下肢（含臀部）%=46-（12-年龄）。,29,诊断依据,烧伤深度的诊断（三度四分法）即（红斑性）浅（水泡性，基底红润）深（水泡性，基底红白相间）（焦痂性）,30,烧伤严重程度分类,轻度烧伤：总面积10%以下的烧伤；中度烧伤：总面积在1130%之间或烧伤面积在9%以下；重度烧伤：总面积在3150%之间或烧伤面积在1019%之间或烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：1.全身情况严重或有休克；2.复合伤；3.中、重度呼吸道烧伤；特重度：总面积在50%以上或烧伤面积达20%以上者；,31,烧伤的现场急救,烧伤救治最早的一个环节是现场急救，若现场救治得当，则可大大减轻烧
15、伤的严重程度。烧伤现场救治的基本原则是迅速使伤员脱离现场、去除直接和间接致伤因素、及时正确的现场处理、迅速转运,32,烧伤的现场急救,现场自救与互救院前急救处理程序 1.轻伤员：轻伤员一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤患者。判断伤情；对于疼痛明显的患者，可酌情给予镇痛镇静剂。简单创面处理。 2.重伤员：重伤员一般指重度或特重度或已休克征象的中度烧伤患者。迅速判断伤情，了解病史。 建立静脉输液通道。 哌替啶静脉给药。保护创面。对有呼吸困难者，给予吸氧或使用呼吸机辅助呼吸。做好抢救记录。转送到有烧伤科的医院。,33,注意事项,计算烧伤面积时，不论是哪种方法，均系估计，力求近似，并以整数记录。吸入性损伤不计算面积，但在诊断中应表明其严重程度。现场创面处理可用烧伤制式辅料、急救包、三角巾等进行包扎，或用身边的被单、衣服等加以简单保护。烧伤面积在30%以下者，现场急救不进行补液治疗；烧伤面积在30%以上者以静脉补液为主，主要选择平衡盐溶液快速静滴。电击伤首要的现场急救是立即切断电源，使患者脱离与电源的接触，转移到安全的地方，有呼吸心跳骤停者，应立即施行心肺复苏，余现场处理基本与烧伤相同。,34,创伤的院前急救,辰溪县中医院骨科2012年3月13日,谢谢！,
