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1、第二十八章 抗心绞痛药,心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急性暂时 缺血缺氧引起的临床综合征 主要表现:阵发性前胸疼痛,第一节 概述,常见原因:冠状动脉粥样硬化,a.劳累性心绞痛：最常见，多在体力活动时诱发 包括稳定型、初发型、恶化型b.自发性心绞痛：较为严重，与氧耗量无关， 昼夜都可发作包括：卧位性、变异性、中间综合症、梗死后心绞痛c.混合性心绞痛：发作时与氧需求量是否增加无关,心绞痛分类,不稳定性心绞痛：包括初发、恶化、自发性,心肌供氧 心肌耗氧,心绞痛发病原理：血和氧的供需失平衡 血栓形成,心绞痛发作,室内压,室内容积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,Arrh
2、ythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,灌注压,血流量,侧支循环,抗心绞痛药作用机制,舒张冠脉增加心肌供氧舒张小动脉、小静脉降低心肌耗氧抗血小板聚集、血栓形成肝素、阿司匹林,A硝酸酯类硝酸甘油B受体阻断药普萘洛尔C钙拮抗药硝苯地平D. 抗血小板聚集、血栓形成药阿司匹林,治疗心绞痛药物的分类,第二节 硝酸酯类药,体内过程：首关消除明显，不宜口服给药 可舌下含化或使用贴剂经皮吸收药理作用：松弛血管平滑肌特点：舒张容量血管舒张阻力血管,硝酸甘油（nitroglycerin),舒张容量血管心室舒张末容积.室壁张力 降低前负荷 舒张阻力血管心室射血阻力，心脏作功 降低后负荷,心肌
3、耗氧量,1舒张全身A、V，降低心肌耗氧量：,扩张冠状血管及侧支血管增加侧支循环 缺血区血流量增加舒张容量血管回心血量心室壁肌张力 使血液易从心外膜区域向心内膜下流动 缺血严重的心内膜下层血液供应,2舒张冠脉、增加缺血区血流量：,3降低左室充盈压，增加心内膜供血,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,硝酸甘油促进NO，CGRP，PGI2的生成和释放 保护心肌细胞 改善左室重构 减少心肌缺血合并症,4、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤,作用机制,Ca2+,MLCK- MLCK,P,血管平滑肌舒张,NO,cGMP依赖的PK,鸟苷酸环化酶（GC）,cGMP,硝酸
4、酯类药物,MLCK：肌球蛋白轻链激酶,NO抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗,1心绞痛急性发作: 高效、速效舌下含服2急性心肌梗塞: 缩小梗塞范围静注3难治性充血性心力衰竭：,临 床 用 途,不 良 反 应,注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需SH，使胞内SH氧化，致SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量,第三节 肾上腺素受体拮抗药,1、2 受体阻断药 1受体阻断药,普萘洛尔（propranolol)吲哚洛尔（pindolol)噻吗洛尔（tomolol),美托洛尔（metoprilol)比索洛尔（bisoprolol)醋丁洛尔 (acebutolol),心绞痛交感神经活性心肌和血
5、中儿茶酚胺含量激动受体心肌收缩性，心率，心肌耗氧量明显加重心肌缺血缺氧,1、减低心肌耗氧量：阻断心1受体心率，心肌 收缩性心肌耗氧量2、改善缺血区心肌供氧：阻断心1受体心率 心舒张期冠状动脉灌流时间 心外膜区域向 心内膜下流动血液心肌缺血区供血3、改善心肌代谢：促进氧与血红蛋白分离心肌缺血区 供氧,抗心绞痛作用,1稳定性及不稳定性心绞痛：兼有高血压或心律失常者 更为适用，不宜用于变异性心绞痛2早期急性心肌梗塞：缩小梗塞范围,临 床 用 途,1与硝酸酯类药物合用时，剂量不宜过大2选择性受体阻断药有一定的优越性3. 个体差异大，小剂量开始，停药逐渐减量4. 长期用药可使血脂升高，血脂异常者禁用,注
6、 意 事 项,心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓,第四节 钙通道阻滞药,1、降低心肌耗氧量 心肌收缩性，心率心肌耗氧量 舒张血管降低心脏负荷2、增加缺血区血流量 扩张冠状血管，促进侧支循环 缺血区供血供氧3、保护心肌作用 降低心肌细胞内Ca2浓度，改善心肌代谢， 保护缺血心肌4、抑制血小板聚集：降低血小板内Ca2+,阻Ca2+内流,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛,临 床
7、用 途,其他：双嘧达莫（dipyridamole,潘生丁）主要扩张冠脉小阻力血管窃血,长期应用可促进侧枝循环开放临床上多用于心绞痛的诊断用药（潘生丁试验）,非缺血区,缺血区,对 照,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,双嘧达莫的效应,抗心绞痛联合用药,硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量， 受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率， 而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致 心室容积扩大和外周阻力,硝酸酯类和钙拮抗药合用：扩血管作用增加， 硝酸酯类主要作用于V，钙拮抗药主要扩张小A， 且又有较强的扩张冠脉作用,受体阻断药和钙拮抗药合用：硝苯吡啶+普萘洛尔,思 考 题,1.抗心绞痛药物分类，代表药？2.抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？,
