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1、心脏射频消融术治疗快速性心律失常的并发症,概述,1、心脏射频消融术涉及血管穿刺、血管及心腔内导管操作、直接消融和损伤心肌。因此，术中及术后均可出现并发症。2、早期文献报道射频消融的并发症发生率较高（2-5%），近两年的登记注册病例并发症发生率已下降至1%，已无死亡病例报道。3、并发症多种多样。,并发症种类,心律失常并发症心脏损伤并发症血管并发症其他、少见并发症,心律失常并发症,房室阻滞（AVB）窦性心动过缓心室颤动,房室阻滞（AVB）,房室结折返性心动过速慢径消融, 0.30.9间隔侧旁道消融其他：心房扑动房性心动过速（近间隔部位）左心室特发性室性心动过速 （邻近希氏束、左束支）,心律失常并发
2、症,（1）手术即刻的完全性房室传导阻滞,见于间隔部旁道、左室特发性室速的消融和房室结的改良。间隔部消融时应在心动过速时进行，避免心室起搏下消融。房室结改良时注意识别可能发生三度房室阻滞的征象：快速交界性心律；一过性三度房室阻滞；交界心律缺少A、V（室房分离）；P-R延长。放电中的房性早搏未下传应视为V A阻滞的先兆,（2）迟发性完全性房室传导 阻滞,多发生在术后的2-3天。据报导这些病例术中常有一过性三度AVB，因此一旦术中有一过性三度AVB，应停止消融。一周后行电生理检查，根据我们的经验，多数病人无AVNRT发作。有发作者，再次消融。,消融术后的三度房室传导阻滞，无论是即刻还是延迟出现，必须
3、行永久起搏器治疗（一类指征）,窦性心动过缓,诱因：血管穿刺、血管内/心腔内导管操作重要原因：迷走神经反射症状：血压下降、大汗、面色苍白、神志模糊静脉用药：阿托品、多巴胺预防：穿刺准确，导管操作轻柔,心律失常并发症,心室颤动,发生率为0.30.6%原因：导管刺激心室，超速/程控刺激心室，易 引起VT部位放电，仪器接触不良而漏电处理：电除颤预防：电生理检查时每次心动过速持续时间不宜 过长，WPW并房颤旁道前传心室率过快者 尽早电复律，全程心电监护,心律失常并发症,心脏损伤并发症,心脏压塞瓣膜损伤急性冠状动脉缺血及心肌梗死,心脏压塞,常见于房间隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或左房游离壁其次由冠状静脉窦破
4、裂引起，常见于冠状静脉窦畸形主动脉窦破裂 、,心脏损伤并发症,心脏压塞,症状：面色苍白，大汗，胸闷，脉搏减弱，血压下降（给与阿托品处理不能改善症状）透视：心影扩大，心影搏动消失和透亮带超声检查/心包穿刺探查动态出血/较大量：心包引流，快速输液、输血外科处理,心脏损伤并发症,瓣膜损伤,经股动脉逆行插管消融左侧旁道/左心室室速1. 腔内标测时：腱索损伤、断裂、二尖瓣反流2. 导管嵌入瓦氏窦内：主动脉损伤、瓣膜穿孔预防：1. 导管跨过主动脉瓣，弯进直出2. 左心室流入道/二尖瓣口标测严重者，外科救治,心脏损伤并发症,急性冠状动脉缺血及心肌梗死,原因：电极导管误入/靠近冠状动脉预防：1. 冠状动脉解剖
5、及影像学知识2. 密切观察缺血症状及心电图改变必要时紧急支架植入,心脏损伤并发症,血管损伤并发症,锁骨下动脉损伤血栓形成及栓塞肺静脉狭窄,一、锁骨下动脉损伤,发生率120%单纯误穿锁骨下动脉并不可怕，可怕的是未及时识别并置入鞘管，发现后再拔出鞘管，导致无法压迫的大出血。-这是初期阶段引起死亡的最常见原因。预防： 确保导丝进入下腔静脉后再置入鞘管。 导丝无法进入下腔静脉时，LAO45度下导丝位于脊柱前方，到达心脏下缘，同时无室早出现-这是导丝在右心系统的重要标志 一旦误穿锁骨下动脉，应保留鞘管，外科手术。,血管损伤并发症,(2)、 误穿股动脉,穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成动静脉瘘。
6、当发现沿导丝出血较快时，应警惕误穿动脉的可能，X线透视观察导丝走向对避免动静脉瘘价值不大，当出现沿导丝出血较快时，最好拔出导丝，重新穿刺。穿刺位置不宜偏低、穿刺方向与股动脉走向平行极为重要。当出现动静脉瘘时，不必急于进行外科切开修补，由于瘘口较小，超声指引下压迫瘘口，并加压包扎24h，多数可闭合，未闭合者才行手术治疗。,(3)、误穿颈内动脉,解剖定位后，进针点紧贴胸锁乳突肌锁骨的内缘、针尖指向同侧下肢偏外。穿刺后确保导丝进入下腔静脉后置入鞘管。,（4）误穿主动脉,见于房间隔穿刺位置偏高，或房颤消融时，两次穿刺房间隔置入多根鞘管，第二次穿刺时穿刺针与鞘管间相互干扰所致。LAO30、RAO45、后
7、前位多体位对照后穿刺房间隔，保证穿刺点位于心影的中下1/3、与间隔垂直有助于避免此并发症。一旦误穿并置入鞘管，多数需要外科干预。,二、血栓形成及栓塞,儿童、高血压、动脉粥样硬化者合并心脏及血管内膜损伤；碰落内膜血栓/斑块；血粘度增高；肝素用量不足；电极血痂脱落；血管鞘/防漏阀鞘内血栓；局部压迫时间过长，过重,血管损伤并发症,1、肺栓塞：,表现为阵发性或者持续性呼吸困难、低血压伴心电图V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示肺栓塞。严重者首发症状可以是猝死。 采用的策略包括：有栓塞史，下肢静脉曲张等高危患者术中常规使用肝素、术后预防性使用肝素；溶栓治疗，使用低分子肝素,2、肢体栓塞,3P症状（疼痛
8、、肢体苍白、远端无脉）为表现。积极溶栓治疗及肝素短期维持治疗,3.急性冠脉栓塞,常见于左心房内操作时，气栓或微小血栓进入冠状动脉所致。堵塞常在30-40min内自行缓解，不需溶栓治疗。由于严重者会导致病人死亡，应预防冠脉栓塞的发生更换导管时动作轻柔，避免鞘内形成负压，带入气体足量应用肝素也是关键的预防措施。,术前正规的抗凝治疗,以及常规的食道超声筛选是避免栓塞并发症的必要条件。,三、肺静脉狭窄,多见于节段性肺静脉消融电极进入肺静脉内/紧贴口部放电预防：1. 造影明确肺静脉口部2. 环肺静脉电隔离轻度的肺静脉狭窄患者一般无症状,肺静脉狭窄一般达到60%以上时患者开始产生相应的症状。而对于有症状的
9、患者,可以采取肺静脉球囊扩张或者支架术,甚至外科手术来解除。,血管损伤并发症,目前,通过盐水灌注电极,控制消融时的能量和温度,以及尽量在肺静脉口外消融,可使肺静脉狭窄的发生率大幅度降低。另外,一些新技术的应用,如心内超声指导下的消融、冷冻消融以及超声球囊消融等也使得肺静脉狭窄的发生率大幅度降低。,其他、少见并发症,血肿/假性动脉瘤血/气胸左心房-食道瘘动脉加层,血肿/假性动脉瘤,原因：股动脉压迫止血不好局部包块、搏动、血管杂音超声多普勒确诊加压包扎/向假性动脉瘤内注入凝血酶外科救治,其他、少见并发症,血/气胸,原因：锁骨下穿刺，进针方向不恰当/胸廓畸形发生率12%肺功能好的患者轻度气胸无需引流
10、，中/重度气胸穿刺引流预后好肺功能严重障碍患者重度气胸易导致死亡一侧气胸后不宜在对侧穿刺，避免双侧气胸,其他、少见并发症,左心房-食道瘘,发生率极低(0.012%)但是致死率极高绝大多数因对左心房后壁消融能量过高造成减低消融能量和减少后壁消融径线可以降低发生率术后观察及抑制胃酸分泌,其他、少见并发症,动脉夹层预防及处理：穿刺回血要好，导丝进入血管零阻力，减少导管旋转幅度，尤其对于血管迂曲患者必要时使用长鞘纵膈血肿预防及处理：若不影响循环和呼吸可继续观察，否则CT或MRI明确诊断，外科开胸处理,其他、少见并发症,少见并发症,神经损伤,消融中膈神经以及其他神经的损伤相对少见,但不可忽视。膈神经走形距右上肺静脉较近,平均距离约(176) mm,多数患者于右上肺静脉口附近起搏可夺获膈神经,消融过程中维持膈神经夺获起搏,可以避免膈神经的损伤。许多膈神经麻痹的病人并不出现明显症状,部分出现症状的患者616个月也可以恢复。另外,极少数情况下还可能出现喉返神经的损伤。,喉痉挛,发生原因：常因导丝进入颈内静脉过深导 致的反射，表现为窒息甚至猝 死。防治要领：穿刺时针斜面向下，线透视 下送入导丝。,小结,尽管射频消融术在我国已开展多年 ，并作为快速性心律失常的首选治疗，但是其相关并发症却难以避免。重点是心包压塞、三度房室传导阻滞的预防、识别和处理,谢 谢 ！,
