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1、心脏标志物在急诊中的联合应用,北京军区总医院急诊科 周荣斌,危险因素Family History, Age, Gender, Smoking, Physical Inactivity, Hypertension, Obesity,Insulin Resistance, Diabetes, Thrombophilia, High Cholesterol, High Homocysteine,动脉粥样硬化 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1cFructosamine, Insulin, Albumin, Ho
2、mocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP,冠心病,急性冠脉综合征Troponin I, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,AT III, Protein C, Protein S, APC-resistance,AMIMyoglobin, Troponin I, CK, CK-MB,CHFBNP, ANP,脂质状态,氧化应激,血栓,炎症,心肌损伤,心血管疾病的发展,心力衰竭,三个主要的心肌损伤标志物,Myoglobin（肌红蛋白）13小时升高48小时达到高峰2036小时回到正常水平,AMI早期诊断最重要的指标AMI复发检测最灵敏的指标主要利
3、用早期的阴性排除值,在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性现在AMI诊断的“金标准”,CK-MB（肌酸激酶同工酶）38小时升高824小时达到高峰3天回到正常水平,Troponin I（肌钙蛋白-I） 48小时升高 816小时达到高峰 510天回到正常水平,临床医生最信赖的介入治疗的心肌酶标志物AMI诊断非ST段抬高心肌梗死最具价值的标志物,ACS中主要的心脏标志物释放时间图释,Data on File,髓过氧化物酶,C反应蛋白,B型钠尿肽,肌红蛋白,肌钙蛋白I,肌酸激酶同工酶,理想标志物的特性,理想标志物在心肌中浓度高即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生分子量低，能在AMI早期释放
4、能持续升高几天当前没有哪个标志物能满足所有的条件当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物,心肌损伤标志物联合检测的发展历程,传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方法，已经不能适应医学科学发展的需要单独快速测定心肌受损的三种蛋白标志物 之一如Myoglobin、 CK-MB 、 Troponin T、 Troponin I 等的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到很好的保证同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法， 具有更快速、更有效、更准确等特点，将是将来的发展方向和趋势,AMI发生后：2小时以内Myo2-4小时Myo + CKMB4-8小时CKMB +
5、 cTnI 8小时以后 cTnI,如果采用单项检测的话患者是否患有AMI？AMI发生的时间和程度？检测哪几个指标？按照怎样的顺序检测？怎么判断?,早期AMI诊断的收益,Source: Adapted from National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee,“Emergency Department; Rapid Identification and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction”, National Heart, Lung and Blood
6、Institute National Institute of Health, September 1993.,如果只有一个指标，是否可以据此作出判断？,ACC/AHA(美国心脏学会和美国心脏学会) guidelines:1) 除非患者出现症状超过6小时，单个心肌酶指标是无用的。“single cardiac enzymes are not useful, except perhaps in patients with over 6 h of symptoms” 2) 如果患者出现症状小于6小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病人出院。“patients with 6 h of symptoms
7、cannot be ruled out with one set of cardiac enzymes”NACB (美国临床生化科学院)Guidelines 2007所有被怀疑ACS的患者都应当检测cTn。“all patients with suspected ACS should have cTn test performed on them”,单项检测可能延误最佳的治疗时间，然而，机不可失，时间就是生命！,Triage诊断系统的快速心梗诊断流程,心功能标志物BNP,BNP是一个活性的分子，它的释放可以调节外周血流动力学及容量超负荷的改变BNP可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预后的判定以
8、及监测治疗效果BNP可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性和肺源性,H2N,NT-pro BNP (aa 1 aa 76),BNP v s NT-pro BNP,BNP理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前的病情,可以快速进行治疗效果的监测;20分钟的半衰期不会影响检测的稳定性，EDTA抗凝的含BNP全血或血浆样本在室温或冷藏下保存可长达24小时，而且快速检测（TAT60分钟）BNP时，其稳定性足以保证检测结果的准确性。,Mair, et al. The impact of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosi
9、s and management of the heart failure, Clin Chem Lab Med. 2001;39(7):571-588Azzazy, et al. Stability of B-type natriuretic peptide in whole blood and plasma stored under different conditions. Abstract presented at AACC meeting 2005.,BNP vs NT-proBNP 之不同的半衰期,McCullough, et al. B-Type natriuretic pept
10、ide and renal function in the diagnosis of heart failure: An analysis from the Breathing Not Properly multinational study.American Journal Kidney Disease 2003; Vol 41, No. 3.,NT-proBNP 的清除只能通过肾脏进行 即使是轻微的肾功能损伤都会导致外周血当中非心源性的 NT-proBNP水平的增高， 从而导致NT-proBNP在HF诊断中的错误,BNP 的清除是通过钠尿肽受体 (NPRs) 的和肾脏当中的中性肽链内切酶(
11、neutral endopeptidase， NEP) 进行BNP在诊断呼吸困难疾病方面受肾功能的影响较小，适当地调整诊断阈值，可以对合并肾功能疾病的心衰患者做出准确的诊断,NT-proBNP BNP,BNP vs NT-proBNP 之 清除机制研究,急性呼吸困难的鉴别诊断（心源性或肺源性呼吸困难）,伴呼吸困难CHF和COPD病人BNP水平,N=56N=94,BNP 急诊使用法则,Silver, et al. Congestive Heart Failure. Oct 2004; Vol. 10;Issue 5;Suppl. 3.,BNP用于急诊室呼吸困难诊断,BNP水平随年龄而增高，受性别
12、、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析 BNP500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达90%当BNP水平在100500pg/mL之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等,肥胖时心衰的最佳排除界值（pg/ml）,身体质量指数,肺部疾病的BNP值,肺部疾病 BNP水平慢阻肺 5471pg/ml哮喘 2740pg/ml急性支气管炎 44112pg/ml肺炎 5576pg/ml肺结核 9354pg/ml肺癌 120120pg/ml肺栓塞 207272pg/ml,D-二聚体,D-二
13、聚体(D-Dimer)系凝血系统激活后由纤维蛋白原经过一系列反应后产生主要用于排除诊断深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PE),多种标记物床旁联合检测应用,没有理想的标记物,从胸痛发生到病人就诊的时间各异,专家赞成 (ACC, AHA, NACB)使用快速、多标记物联合检测来解决这一问题,症状无特异性或重叠,ECGs 诊断价值有限,常规实验室的标记物检测不能及时得到结果,为什么使用多参数床旁联合检测测试板,可实时获取测试结果有利于快速提供治疗快速安置分流病人，减轻急诊室的拥堵联合应用可以使每一种标记物的诊断价值发挥最大化,A : Myoglobin C : CK-MB D : cTroponin
14、after Unstable Angina,多标记物联合应用：五项联合检测,CKMBMyoglobinTroponin IBNPD-dimer 5 个适应征:协助心肌梗死（损伤）诊断 协助心力衰竭 诊断评估心力衰竭的 严重程度ACS患者危险分层 对可疑肺栓塞进行评估此方案有助于呼吸困难/气促的诊断和鉴别诊断,呼吸困难/胸痛患者入院检查及判读流程,多项联合应用病例实践讨论,主诉 胸闷，心前区不适，伴呼吸困难一个月现病史 74岁老年男性患者，呼吸困难一个月，平时只能爬十级台阶。咳粘液痰带有褐色颗粒。患者诉说就诊前两天，暴露在野外烧烤烟雾中，步行时即出现呼吸困难的症状。在过去十年里患者对烟雾和香水敏
15、感。患者使用了四剂异丙托溴铵吸入剂得到局部缓解，但仍然睡眠困难。呼吸困难的症状消失于就诊前一天。 过去史 1）慢性阻塞性肺疾病(COPD) 2）心肌梗塞1998年5月 3）吸烟史： 1.5 包每天 x 45 年 1年半前戒除 4）无嗜酒或静脉药物滥用史,体 格 检 查,一般检查：反应定向 准确，舒适颈部：无颈静脉怒张胸部：肺部清晰心血管：规则心率与节律四肢：无压痕性水肿,体温：摄氏36度脉搏：80次/分钟呼吸频率：24次/分钟血压：132/91mmHg血氧饱和度：96%,实验室常规,心电图：左束支传导阻滞，下壁T波倒置,胸部X线：无进行性变化,高密度脂蛋白 43, 低密度脂蛋白 149 , 胆
16、固醇 230 , 甘油三脂 190 , 其他生化指标正常,实验室初步检查,根据以往病史初步诊断与治疗计划,沙丁胺醇喷雾器,慢阻肺,哮喘,原查体基础上增加SOB检测,MYO:92ng/ml,CK-MB:3.2ng/ml,BNP:711pg/ml,cTnI:0.05ng/ml,SOBtest,D-dimer:100ng/ml,原查体基础上增加SOB检测,MYO:92ng/ml,CK-MB:3.2ng/ml,BNP:711pg/ml,cTnI:0.05ng/ml,SOBtest,D-dimer:100ng/ml,诊断,BNP检测为711pg/ml，高度提示心衰，反应了心室压与功能不全。CKMB，MY
17、O，CTNI三值均在阴性区间内，提示了低心肌损伤可能性。 D-Dimer检测为100ng/ml，低于临界值，提示了低肺栓塞可能性。患者的病史阴性体征和症状容易漏诊心衰。最终患者以心力衰竭代谢失调入院，12%射血分数 。,BNP 急诊使用法则,Silver, et al. Congestive Heart Failure. Oct 2004; Vol. 10;Issue 5;Suppl. 3.,小结,小结,BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析 BNP500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达90%当BNP水平在100500pg/mL之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等,呼吸困难/胸痛患者入院检查及判读流程,12/10/2022,38,谢 谢 ！,
