快速心律失常的药物治疗课件.ppt

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1、快速心律失常的药物治疗,张掖市人民医院心内科 何大渊,2022/12/10,主要内容,心律失常的基本知识复习快速性心律失常的处理原则中华医学会2008抗心律失常药物治疗指南几种常用的抗快速心律失常药物对步长稳心颗粒的认识,心脏传导系统,心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成，产生并维持心脏正常的节律，保证心房、心室收缩和舒张的协调；心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。,2022/12/10,什么是心律失常？ 是指心脏冲动的频率、节律、起源部 位、传导速度与激动次序的异常。,定 义,2022/12/10,心律失常分类,冲动形成异常 窦房结心律失常 异位心律冲动传导

2、异常 生理性 病理性 房室间传导途径异常,被动性异位心律：逸搏、逸搏心律主动性异位心律：期前收缩(房性、交界性、室性）阵发性心动过速（房性、交界性、室性）房扑、房颤室扑、室颤,2022/12/10,快速心律失常的特征,发病高 多变性复杂性 致死性 是临床常见急重症，是内科医师、心血管医师的难题,心肺复苏成功的关键：速度,呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降10% ，超过12分钟，生存率只有25%；4分钟内开始复苏者，约50%可被救活；46分钟开始复苏者，10%可以救活；超过6分钟者存活率仅4%；10分钟以上开始复苏者，存活的可能性极小。除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-10

3、分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害。主张开展公众参与的除颤。时间就是生命！,动脉粥样硬化是心脑血管疾病最重要的病理基础,共同病理特征,冠状动脉造影是诊断冠心病的金指标 这种方法可提供最可靠的临床资料。根据提供的资料，医生可明确诊断，确定治疗方法及对治疗后的效果进行评价，目前已成为应用最广泛和最精确的检查，且安全度非常高，故不经造影只根据ECG及心脏超声进行冠心病的诊断是不科学的。,介入治疗的主要特点是：, 创口小，痛苦少，术后恢复快，多数病人术后1天可下床活动； 安全系数大，死亡率约在1%以下； 治疗效果可靠，大系列研究结果显示介入方法能提高患者远期生存率，能有效地缓解症状，提高

4、生活质量。,冠状动脉搭桥是怎么一回事？ 众所周知前俄罗斯总统叶利钦和前美国总统克林顿都接受了冠状动脉搭桥手术，取得良好临床效果。那么,冠状动脉搭桥是 怎么一回事呢？,冠状动脉搭桥术就是通过外科手术方式，建立一条新的血管通道，绕过狭窄或堵塞部分，缝接到远端的正常血管上，从而使心肌血流完全恢复，改善心肌供血情况，缓解症提高心功能。,冠状动脉搭桥是怎么一回事？,冠心病的用药都有哪些？,1 抗血栓药物(抗血小板 抗凝）2 调脂药物3 受体阻滞剂4 ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂）5 ARBs（血管紧张素受体拮抗剂）6 CCB（钙离子拮抗剂）7 硝酸脂类药物8 中药,维多利亚宣言：（1992）,合理膳

5、食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡,2022/12/10,心律失常的诊断,病史体格检查 心电图检查 动态心电图运动试验 食管心电图 临床心电生理检查,2022/12/10,Holter在心律失常中的应用,2022/12/10,房速、房扑的本质性区别,房速时，尽管心房的除极和复极过程因房率快而变得短，但都能进行彻底，即心房除极后能回到静息电位状态（心电图上相邻P-P间存在等位线）。这时心房机械活动的收缩和舒张都能圆满完成全过程。房扑心房的除极和复极过程不完全，即，心房除极后不能回到静息电位状态了（心电图上相邻P-P之间不再有等位线）。此时心房机械活动表现为收缩和舒张都不能完成全过程。心电图上判断心

6、房除极和复极不完全的标志，即P-P间是否有等位线，有者是房速。即便心房率超过250次/分，反之诊断为房扑。,2022/12/10,快速性心律失常的急诊处理原则,2022/12/10,目标,2022/12/10,评 估,2022/12/10,血液动力学不稳定,除颤电极放置部位：胸前位 左侧电极置于左乳头下方外侧左腋窝顶端下方约7cm，右侧电极置于右锁骨中线第2，3肋间前后位 两电极分别置于心前区和左后背肩胛骨下方，效果更好,电极板位置,2022/12/10,稳定的患者,2022/12/10,宽QRS的诊断方法,2022/12/10,长条ECG有助于发现房室分离,2022/12/10,宽QRS心动

7、过速的鉴别诊断误区：,1就图论图，忽略病史和体检：病史：明确有无器质性心脏病，心梗和心衰者多为室速。心动过速病史的长短、抗心律失常药的应用及电解质紊乱（如低钾）等。病史愈长（3年），室上速可能性愈大。体检提示室房分离主要体征：颈静脉A波、S1强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等、颈静脉搏动的频率远快于心率（对于鉴别2 ：1传导的房扑伴差传具关键意义）等。增加迷走神经张力的动作：使房室间传导减慢，房室或室房间传导关系得以显现（如房扑的F波），并可终止房室结参与的折返性心动过速，如房室折返性心动过速。适用于患者一般情况良好，须在心电监测下进行。血流动力学是否稳定：鉴别意义不大。,2022/12/10,

8、宽QRS心动过速的鉴别诊断误区：,2过多诊断室上速伴差传： 医师对宽QRS心动过速进行鉴别时室速的诊断率仅为32，而实际上80的宽QRS心动过速为室速。,快速心律失常处理程序,中华医学会心血管病学分会2008抗心律失常药物治疗指南由中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法二、心律失常的药物治疗三、抗心律失常药物的促心律失常作用四、抗心律失常药物的药物相互作用五、与室性心律失常有关的辅助检查的评价,2022/12/10,2022/12/10,几种常用的抗快速心律失常药物,2022/12/10,射频、起搏、手术,2022/12/10,抗心律失常药物分

9、类,Vanghan Williams分类（1971）Sicilian gambit分类（1994）,2022/12/10,抗心律失常药物的 Williams分类,其他：腺苷、阿托品、洋地黄,2022/12/10,I类 Ia, Ib, Ic,CAST(Cardiac Arrythmia Suppression Trial),心律失常抑制试验试验目的：评估心梗后应用I类抗心律失常药物抑制 无症状或轻微症状的心律失常能否降低 心律失常性的病死率试验对象：（n2309）心梗后6天至2年内，室早 6次/小时1727例患者（75）进入主 试验平均随访10个月。结 论：类抗心律失常药物治疗MI后伴无症状 性

10、室性心律失常患者增加患者猝死和病 死率,Reference：N Engl J med,1989,321:406-412 J Am coll cardiol,1991,18:14-19,20-28 Circulation,1995,91:79-83,CAST试验,普罗帕酮美西律-阻滞剂胺碘酮维拉帕米,抗心律失常药物治疗对病死率的影响,2022/12/10,利多卡因,Ib 类的抗心律失常药物；缩短动作电位时程；不延长Q-T间期；主要用于室性快速性心律失常；过量后可有烦躁不安或寒颤，严重者可出现肌张力高，甚至抽搐。,2022/12/10,利多卡因适应症,不建议心肌梗死患者常规预防使用利多卡因。 对血

11、流动力学稳定的单形或多形室速有效 。,主要为以下4 种情况: 心功能正常 心功能异常,但为单形室速 Q T 间期正常 Q T 间期延长。,2022/12/10,剂 量,负荷量1.0mg/kg，35min内静注，继以12mg/min静滴维持。如无效，510min后可重复负荷量，但1内最大用量不超过200300mg(4.5mg/kg)。连续应用2448后半衰期延长，应减少维持量。在低心排血量状态，70岁以上高龄和肝功能障碍者，可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/2。,2022/12/10,慢心律（美西律）,Ib 类抗心律失常药，作用与利多卡因类似；主要用于室早及利多卡因有效的维持口服药物;起始

12、剂量100150mg、1次/8，如需要，23后可增减50mg。宜与食物同服，以减少消化道反应。主要副作用有眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等。,2022/12/10,普罗帕酮,95%吸收，生物利用度100%，2-3h达最大血浆浓度，肝脏代谢；生物活性呈剂量依赖性非线性关系，剂量增加3倍，血浆浓度增加10倍；清除半衰期5-8h；非选择性的阻滞受体是普奈洛尔2.5-5%,但血浆中的浓度是其500倍，因此受体阻滞作用大致相当；阻滞慢性Ca+通道是维拉帕米的1%。,2022/12/10,普罗帕酮的代谢差异与疗效,肝脏产生,肠道吸收普罗帕酮,细胞色素酶P450,普罗帕酮,血管途径普罗帕酮,7%低

13、代谢者，清除半衰期长，约15-20h， 受体阻滞作用强,93%高代谢者，清除半衰期短，约5-6h,2022/12/10,普罗帕酮适应症,威胁生命的室性快速性心律失常（FDA），持续性和非持续性的室速，室上性快速性心律失常（室上速，阵发房颤，房室结及旁道折返，房扑和房颤 )。,2022/12/10,普罗帕酮用法,口 服：初始剂量 150mg 1次/8h 3-4天后 200-300mg 1次/8h 最大剂量 1200mg/24h静 注：1-2mg/kg，10mg/min，一次70mg，稀释后3-5min注完，无效20min后可重复，单次140mg。必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注( 20 40m

14、g/h) 联合用药：与慢心律合用有效房颤复律：顿服600mg，注意低血压,2022/12/10,普罗帕酮副作用,心脏外： 1、主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）； 2、15%，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反应和支气管轻度痉挛（ 受体阻断）；心脏内：10-15%，AV阻滞、SAN抑制，室内传导障碍和负性肌力等；增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度；儿童可用，孕妇安全性无资料。,2022/12/10,注意事项,心肌严重损害者慎用。严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征(心动过缓-心动过速综合征)，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者

15、禁用。由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。,2022/12/10,普罗帕酮的受体阻断作用使它不同于其他Ic类药物；用CAST资料解释普罗帕酮不合适；在具备更多资料之前限制对普罗帕酮的长期口服使用是明智的；急诊静脉按适应症使用。,普罗帕酮？,2022/12/10,受体阻滞剂,2022/12/10,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,同时治标又治本,治本,治标,2022/12/10,受体阻滞剂治疗心律失常的特点,广谱抗心律失常药物从窦速房速结束室速宽带抗心律失常作用自律性 折返性 触发性与其他抗心律失常药物广泛联合应用,2022/12/10,受体阻滞剂治疗适应征,几乎所有的快速性

16、心律失常均为治疗的适应征静脉给药的最强适应证围手术期心律失常房颤伴快速心室律电复律后反复复发伴交感兴奋心血管疾病的心律失常心肌梗死 高血压心力衰竭 其他降低猝死高危患者的死亡率,2022/12/10,口服倍他乐克的应用方法,倍他乐克：25-50mg Bid;倍他乐克缓释片：47.5-95mg Qd。,2022/12/10,III类药物，动作电位延长剂,2022/12/10,胺碘酮(Amiodarone),(钾通道阻滞剂三类)胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞(III类vw)钠通道阻滞(I类vw)-肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞(II类vw)钙通道阻滞(IV类vw),2022/12/10,适

17、应症,2008年中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南推荐快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率。对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上腺素无效后建议使用胺碘酮。血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物。可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。射血分数小于40% 或有充血性心力衰竭心衰)征象时作为首选抗心律失常药物。,2022/12/10,剂 量,胺碘酮口服：600-800mg/d,7天； 400mg/d,7天；200mg/d。胺碘酮静脉：VF首先电除颤，用血管加压

18、药物，无效时首剂300mg静脉快速推(指南推荐稀释于5%GS 20-30ml)，无效在10-15分钟内可另给150mg静脉推，继之1mg/min 静点6小时，然后0.5mg/min维持24小时，静注总量2.2g/24h。血流动力学稳定的VT先150mg静脉10分钟推(指南推荐稀释于5%GS 20-30ml)，无效在10-15分钟内可另给150mg静脉推。,2022/12/10,胺碘酮应用绝对禁忌症,(1) 甲亢 (2) 肝硬化或其他严重肝脏疾病(3) 弥漫性肺纤维化(4) 以前应用过有严重不良反应,2022/12/10,不良反应,心脏毒性：比其他AAD小。心脏外毒性肺间质纤维化；转氨酶(AST

19、)升高；甲状腺毒性；外周N 疾病:共济失调、感觉异常、震颤；日光过敏性皮炎，应免日晒；皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围。,2022/12/10,不良反应甲状腺毒性,(1) 最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍，第一年甲减6、甲亢0.9；200mg/片内含碘74.4mg(2) 甲亢停药，甲减可不停药，用甲状腺素替代(3) 停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复。,2022/12/10,心脏不良反应,(1) TdP：有报告在极度QT间期延长时，TdP发生率0.5% 但有二个大型临床报告，无TdP的发生 AM服用过程中发生TdP，要检查诱因(2) 心衰者都能接受AM治疗，仅有个别报告静注抑制左 室收

20、缩功能(3) 引起严重心动过缓，需起搏治疗不多，但心动过缓要 求停药占2.4(4) AM可引起除颤阈值升高,2022/12/10,钙拮抗剂,钙拮抗剂中只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用；是治疗房室结折返性心动过速的首选药物，其他室上性快速性心律失常；它们缩短或不影响旁路前传不应期,而可明显延长房室结不应期,可使预激房颤心室率加快,甚至使之恶化为室颤。,2022/12/10,在宽 QRS心动过速鉴别诊断中最常见的失误方向是将室性心动过速误认为室上性心动过速伴室内差异传导,可能误用维拉帕米,导致严重不良后果。对于不能判明的宽QRS心动过速应按室性心动过速处理,不宜使用维拉帕米。,2022/12

21、/10,维拉帕米,维拉帕米可使大多数,尤其有器质性心脏病的室速恶化加重,导致两个不稳定性的加重。血流动力学不稳定(低血压或诱发加重心力衰竭)心电不稳定 (室性心动过速加快,甚至恶化为心室颤动)。,2022/12/10,维拉帕米,使用方法：静脉：5mg稀释后5分钟内静脉注射，必要时可每隔1015分钟重复5mg，一般可总共用3次，仍无效可换药或用非药物治疗。 口服：40mg Tid；,2022/12/10,腺苷及其衍生物,1、腺苷：36mg iv 2秒，2分钟内不终止， 612mg iv 2秒2、三磷酸腺苷（ATP）：10-20mg iv 2秒，2分钟内无反应， 15mg iv 2秒禁用于病窦综合

22、征、II度以上房室阻滞，慎用支气管哮喘患者。常见的副作用包括面部潮红、呼吸困难和胸部压迫感。以及恶心、头晕、头痛、心悸、低血压、出汗和短阵室性早搏或室性心动过速。副作用持续短暂,多小于60秒。,2022/12/10,急性发作的处理：毛花甙C（西地兰） 0.4mg0.8mg iv 若无反应，2小时后可追加 0.2mg0.4mg 对于心功能不全者作为首选,24内不应1.2mg 控制心室率：地高辛 0.125mg0.25mg p.o Qd,洋地黄：阵发性室上速、房扑、房颤的治疗，禁用于预激房颤。,2022/12/10,对步长稳心颗粒的认识,2022/12/10,组 方: 党参、黄精、三七、琥珀、甘松

23、方源方解: 本品是借鉴古方“心动悸” “脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。 现代医学研究发现，稳心颗粒可改善心肌缺血，增加心输出量，减少外周阻力，降低血小板聚集。,2022/12/10,多中心、大样本（2000例）临床研究证实 稳心颗粒无药物致心律失常作用肝肾功能、电解质、血脂血糖等检查未见异常,稳心颗粒安全性研究,参与研究单位:北京医院、北京阜外医院、北京友谊医院、北大一院、四川大学华西医院、中山大学一附院、武汉大学人民医院、广东省中医院、长春中心医院、河北医科大学第二医院、厦门市中山医院,2022/12/10

24、,稳心颗粒对ADR心衰大鼠心功能的影响（xS）,组别 n LVSP LVEDP +dp/dt maxx -dp/dtmax mmHg mmHg mmHg/s mmHg/s (左室内压峰值) (左室舒张末期压) (收缩内压上升最大速率) (舒张内压下降最大速率),正常组 11 89.17.4 20.31.7 3137.6213.2 2385.6277.6模型组 7 106.611.5* 17.31.6* 4634.5471.1* 3597.6497.9*稳低组 8 125.19.4* 15.21.5* 5854.0492.2* 4886.9447.9*稳中组 9 134.85.8* 13.31.

25、2* 7704.7594.9* 5614.3293.7*稳高组 10 135.66.4* 13.11.1* 7998.2420.3* 5548.1397.9*地高辛组 10 156.68.6* 9.81.2* 9032.9262.2* 6747.7596.5*,注:与正常组比*P0.05，与模型组比P0.05,结论:表明稳心颗粒对心衰有较好的治疗作用，可增强心肌收缩力，改善心衰 大鼠的心功能,有效改善心功能, 长春中医学院附属医院,刘爱东 王秀华,稳心颗粒对慢性心衰大鼠血流动力学及血管紧张素II的影响,实验研究二,2022/12/10,稳心颗粒 甘松缬草酮,K+,(-),(-),Na+内流,K

26、+外流,Ca+内流,治疗心律失常的机制,类似IV类药,类似I类药,类似III类药,稳心颗粒对离子通道的作用 广泛作用（以一当三）,2022/12/10,稳心颗粒治疗心律失常的优势,中医理论的益气凝血，活血复脉对心脏神经官能症，更年期综合症的心律失常，对老年及儿童心肌炎患者的心律失常局标本兼治作用。治疗心力衰竭者的快速心律失常。,北京大学人民医院，郭继鸿,长期服用安全可靠,急性毒性试验：一次性灌胃给药剂量80g/kg时，未测出LD50，一日3次灌胃给药累计最大耐受量为208g/kg，小鼠无一死亡，相当于人用量的231.1倍，表明稳心颗粒是安全的长期毒性实验：按36、22.5、9g生药/kg,相当

27、于成人临床用量的40、25、10倍,连续给药90天后和停药14天后,观察动物一般状态、体重、外周血像、肝肾功能及内脏病理学检查，均未见任何毒性反应，证明该药在正常剂量范围内长期服用安全可靠。,中国中医研究院广安门医院 王彦云 任德麟 郑 君,2022/12/10,治疗用药建议,快速性的心律失常 1、转复后巩固治疗 2、非发作期应用预防发作用药提示： 1、联合用药时，稳心可服用常规剂量，相应减少西药用量 2、西药撤药时，服用稳心巩固治疗 3、心功能不全患者，尤其适用稳心 4、服用稳心常规剂量一疗程疗效不显者，可加量至2袋/次，3次/日,2022/12/10,产品特点,显著改善心悸、胸闷、气短、乏力等 患者自觉症状调节多种离子通道，广谱治疗心律失常有效改善心功能长期服用安全可靠,2022/12/10,小 结,遵循指南应用抗心律失常药物，同时注意个体化；宽QRS心动过速诊断不清时按室速处理；急症用药与长期口服的区别；病因治疗的重要性。,2022/12/10,谢 谢,