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1、第 七 章 护 理 程 序,主讲人：李勤,第一节概 述,护理程序的概念,护理程序:是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应.,护理程序的特征,目标性个体性系统性科学性动态性互动性普遍性,护理程序的发展历史,1955年，美国护理学家利迪娅.赫尔首先提出了护理程序一词。1965年威登贝克等3名护理学者提出护理程序的三步骤模式。至1967年，尤拉和沃尔什提出护理程序为四个步骤，即评估、计划、实施、评价。1973年美国护士学会成立了“全国护理诊断分类小组”，护理程序发展为目前的五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。,护理程序的步骤,护理评估护理诊断
2、护理计划护理实施护理评价,护理程序,评估 评 诊断 价 计划 实施,护理程序的相关理论基础,(一)系统论（核心框架）1.概念2.系统论的核心思想3.系统的分类4.系统论与护理程序,评估 诊断、计划、实施 输入 护理系统 输出 评价 达标 反馈 反馈 未达标,护理程序示意图,信息论,概念信息论的类型信息论与护理程序,控制论,概念控制论的含义控制论的方法其他,第二节护理评估,护理评估,护理评估是指有组织地，系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。,护理评估的过程,收集资料整理资料（记录资料）分析资料,评估的内容,收集的资料不仅涉及护理对象的身体情况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。一般
3、资料 生活状况及自理程度 健康检查 心理社会方面的资料,评估的方法,交谈观察体格检查阅读,资料的分类,主观资料：来源于护理对象，是其主诉，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。客观资料：是指他人通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。按需要层次分类,资料收集的途径,护理对象本人是资料的主要来源。病人的家庭成员或与护理对象关系密切的人其他健康保健人员 既往的病历、检查记录文献资料,收集资料的目的,为正确做出护理诊断提供依据建立病人健康状况的基础资料,整理和分析资料,资料的核实核实主观资料澄清含糊的资料资料的分类按马斯洛的需要层次分类按戈登的功能性健康型态分类按NA
4、NDA的人类反应型态分类资料的记录,按马斯洛的需要层次分类,生理需要安全需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要,按戈登的功能性健康型态分类,11个功能性健康型态健康感知-健康管理型态营养-代谢型态排泄型态活动-运动型态睡眠-休息型态,认知-感知型态；自我认识-自我概念型态角色-关系型态性-生殖型态应对-应激耐受型态价值-信念型态,按NANDA人类反应型态分类,交换沟通关系赋予价值选择移动感知认识感觉/情感,第三节护理诊断,护理诊断的定义,护理诊断：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应能
5、通过护理职能达到（NANDA） 。,护理诊断的命名意义,1.促进护理学科的发展2.有利于临床护理质量的提高3.引导护理教育和研究向 专业化方向发展 4.促进护理信息管理现代化,护理诊断的发展历史,护理诊断的概念于1950年由麦克迈纳斯首先提出1973年美国护士学会将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断（29个领域，100个诊断）北美护理诊断协会（NANDA）起到了非常重要的作用（至2000年155个护理诊断）,护理诊断的分类,1.现存的护理诊断2.潜在的护理诊断3.健康的护理诊断4.综合的护理诊断,护理诊断的组成,NANDA的每个护理诊断均由4部分组成 ：名称定义诊断依据相关
6、因素,定 义,是对护理诊断的一种清晰、精确的描述。是NANDA用以区分一个护理诊断与另一护理诊断的特殊性的阐述。,定义举例,便秘：个体的正常排便次数减少，伴人排便困难或排便不畅以及排出干、硬便。感知性便秘：是指个体处于自我诊断为便秘的状态，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。,诊断依据,是做出该诊断的临床判断标准。分为二种：主要依据次要依据,诊断依据举例,营养失调：高于机体需要量主要依据：体重超过正常20%，肱三头肌皮褶厚度男性超过15mm，女性超过25mm。次要依据：自述有不良的饮食习惯；摄入量超过代谢需要量；缺少活动的生活方式。,相关因素,现存的或健康的护理诊断有相关因素，而危
7、险的护理诊断主要指其危险因素。相关因素可以来自疾病、治疗、心理、情境、成长与发展等各方面。,相关因素举例,诊断名称：体温过高病理生理因素：感染等疾病。治疗因素：特定用药引起出汗能力降低。情境因素：接触热、阳光、与气候不适宜的穿着，剧烈活动时摄入水量不足等。成长发展因素：年龄引起的体温调节无效。,举例1护理诊断名称：恶心定义：在咽后部或整个腹部的一种起伏的、不舒服的波浪样感觉，可能会也可能不会导致呕吐。诊断依据：通常会发生呕吐，也可能呕吐之后有此感觉，或只感到恶心而不发生呕吐。伴有面色苍白、皮肤发凉湿冷。唾液分泌增多，心动过速，常伴有吞咽动作。自述“恶心”或“胃难受”。相关因素：病理生理因素（胃
8、肠因素、周期性偏头痛、妊娠、食物中毒等）、治疗因素（化疗、药物、麻醉等）及情境因素（晕车、晕船等）,护理诊断的形成过程,护理诊断陈述的三个要素,问题（Problem，P）原因（Etiology，E）症状或体征（Signs or Symptoms，S）,护理诊断的陈述方式,三部分陈述 具有P、E、S三个部分，即PES公式，多用于现存的护理诊断。如气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO25.3KPa：与阻塞性肺气肿有关。二部分陈述 只有护理诊断名称和相关因素，而无临床表现，即PE公式，多用于危险的护理诊断。如有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。一部分陈述 只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。
9、如执行治疗方案有效。,护理诊断与合作性问题,合作性问题(collaborative problem)是护士需要与其他健康保健人员，尤其是与医生共同合作解决的问题。对于合作性问题，护理的措施较为单一，重点在于监测潜在并发症的发生。 记录：潜在并发症：或PC（potential complication）： ,医护合作性问题,一、潜在并发症：心/血管系统局部缺血性溃疡心输出量减少心律失常肺水肿心源性休克深静脉血栓形成血容量减少性休克外周血液灌注量不足高血压先天性心脏病心绞痛心内膜炎肺栓塞脊髓休克二、潜在并发症：呼吸系统,三、潜在并发症：肾/泌尿系统四、潜在并发症：肾肠肝胆系统五、潜在并发症：代谢/
10、免疫/造血系统六、潜在并发症：神经/感觉系统七、潜在并发症：肌肉/骨骼系统八、潜在并发症：生殖系统九、潜在并发症：多系统十、潜在并发症：药物治疗副作用潜在并发症：肾上腺素能阻断治疗的副作用潜在并发症：钙离子通道阻断治疗的副作用潜在并发症：血管紧张肽转换酶治疗的副作用,医疗诊断与护理诊断的区别,使用人员不同研究重点不同诊断数目不同解决问题的方法不同适用对象不同,书写护理诊断的注意事项,护理诊断的名称应规范诊断与措施相对应诊断与问题相对应必须列出原因应贯彻整体的观点避免使用可能引起法律纠纷的语句。避免价值判断,我国护理工作中最常使用的护理诊断,知识缺乏（具体的）疼痛焦虑活动无耐力有感染的危险恐惧生
11、活自理缺陷营养失调：低于机体需要量体温过高,清理呼吸道无效睡眠型态紊乱气体交换受损有皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍皮肤完整性受损有受伤的危险,护理学基础常涉及的护理诊断,焦虑恐惧体温过高体温过低清理呼吸道无效急性/慢性疼痛有受伤的危险排便失禁腹泻便秘尿潴留,有感染的危险营养失调：低于机体需要量营养失调：高于机体需要量组织完整性受损自理缺陷活动无耐力睡眠型态紊乱躯体移动障碍知识缺乏（特定的）急性/慢性意识障碍语言沟通障碍,第 四 节护 理 计 划,护理计划的内涵,是护士在护理评估及诊断的基础上，针对护理对象的健康问题，为达到一定的护理目标选择最合适的护理措施的过程。,护理计划的目的与意义,
12、指导护理活动实现个体化护理有利于护士之间的沟通提供护理评价的标准促进护患关系提高护士的业务水平和能力,护理计划的种类,入院时护理计划住院时护理计划出院时护理计划,制定护理计划的过程,排列护理诊断的优先次序制定病人的护理目标制定护理措施书写护理计划,排列护理诊断的优先次序,首优问题 ：是指会威胁病人生命、需要及时行动解决的问题。中优问题 ：是指虽不直接威胁病人生命，但也能造成身体上的不健康或情绪上变化的问题。次优问题 ：是指与病人此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。这些问题并非不重要，只是在安排护理工作时可以稍后考虑。,排序时应遵循的原则,按马斯洛需要层次论排序考虑病人的需求分析护理诊
13、断之间的相互关系护理诊断顺序的可变性危险的护理诊断的排序并不一定是次优问题注意：护理诊断的排序，并不意味着只有前一个护理诊断完全解决才进行下一个护理诊断。而是护理人员可以同时解决几个护理问题，只是把重点放在需要优先解决的问题上。,护理目标的概念,是指病人在接受护理后，期望其能达到的健康状态，即最理想的护理效果。,护理目标的种类,长期目标 ：是指需要相对较长的时间才能实现的目标。短期目标 ：是指在相对较短的时间内（几小时或几天）要达到的目标。,护理目标的陈述方式,主语 ：指护理对象，也可以是护理对象的生理功能或护理对象机体的一部分。谓语 ：行为动词，指护理对象将完成的内容。行为标准 ：即护理对象
14、行动要达到的程度。条件状语 ：指主语完成某行动时所处的条件。时间状语 ：是指护理对象在何时达到目标中陈述的结果。,举例一：4日后 病人 能借助双拐 行走 100米。 时间状语 主语 条件状语 谓语 行为标准,举例二：出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡。 时间状语 主语 谓语 行为标准,制定护理目标的注意事项,目标以服务对象为中心目标有明确的针对性目标应切实可行目标应具体目标应有时间限制目标必须有据可依关于潜在并发症的目标,护理措施的分类,独立的护理措施 ：指不依赖于医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的护理措施。合作性护理措施 ：是护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动。依赖性护理措施 ：即来自
15、医嘱的护理措施。,制定护理措施的注意事项,措施必须必须具有一定的理论依据护理措施应有针对性护理措施切实可行护理措施应保证服务对象的安全护理措施要具体细致鼓励服务对象参与制订护理措施,护理计划单姓名： 病室： 床号 ： 住院号 ：,第五节护理实施,护理实施的内涵,综合运用专业理论知识、操作技术、病情观察能力、语言表达能力、沟通技巧、协调管理能力及应变能力等执行护理计划的过程。 解决病人的护理问题，也同时培养和提高了护士的综合素质和能力。 是评估和评价的过程。,实施的过程,实施前思考实施前准备实施实施后记录,实施前思考,1做什么（what） 2谁去做（who）3怎么做（how） 4何时做（when
16、）5何地做（where）,实施前准备,重新评估验证和修改护理计划护士自身的准备组织资源（人、物、环境等）,实施后记录的意义,意义作为护理工作的阶段性的总结；利于其他医护人员了解实施护理计划的全过程；为今后的护理工作提供经验性资料；可以作为护理质量评价的内容；护士辛勤工作的证明。,护理记录的方法,以问题为中心的记录S：主观资料 O：客观资料A：评估 P：计划I ：干预 E：评价要点记录表格D：资料A ：措施R：反应问题、干预、评价系统记录表格A：评估 P：问题I ：干预 E：评价,实施的常用方法,操作管理咨询教育指导沟通记录报告,第六节护 理 评 价,护理评价的目的及意义1.了解服务对象对健康的
17、反应2.验证护理效果3.调控护理质量4.积累护理经验,护理评价内容,1护理全过程的评价 包括收集资料、护理诊断、护理目标、护理措施等的评价。2护理效果评价 评价病人目前的健康状况是否达到预期的目标。3组织管理的评价与护理质量评价,目标的实现程度,目标完全实现目标部分实现目标未实现,护理评价的步骤,收集资料评价目标是否实现 分析原因 重审护理计划,重审护理计划内容,停止对既已达到预期目标的护理诊断。修订对部分实现或未实现护理目标的护理诊断。删除对根本不存在、危险的护理诊断未发生或判断错误的护理诊断。增加对未发现或新近出现的护理问题。继续问题仍然存在，目标与措施正确，计划将继续进行。,护理程序五步之间的关系,评 估收集资料整理资料分析资料,诊 断提出护理诊断,计 划排列优先顺序制定护理目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实 施实施护理措施继续收集资料,
