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1、1,剖宫产术后妊娠-临床病例分析,暨南大学附属第一医院妇产科肖小敏,案例1,32岁，G3P2，二次剖宫产史，末次剖宫产于14个月前，现停经42天来门诊咨询，希望保留此胎儿请问你作为该患者的接诊医生该如何判断 ？既往妊娠及分娩情况 本次妊娠情况如果继续妊娠该如何监护？该患者分娩方式的选择？,2,案例2,24岁，G2P1，剖宫产后4个月，现停经42天、自测尿妊娠试验阳性，来门诊就诊，非常希望要第二个孩子请问你作为该患者的接诊医生该如何判断 ？既往妊娠情况 臀位本次妊娠：孕囊着床部位近峡部前壁孕12周时21三体筛查胎盘附着在子宫下段前壁，未见明显植入孕16周患者要求引产入院,3,瘢痕子宫孕中期引产,
2、促进宫颈软化、成熟：是降低瘢痕子宫妊娠引产过程子宫破裂风险的关键药物促宫颈成熟米非司酮等宫颈球囊扩张 *药物引产：米非司酮配伍前列腺素，妊娠12-14周利凡诺羊膜腔内注射引产 注意：瘢痕子宫2年 - 相对禁忌水囊引产术（争议）：2004年中华妇产科学将瘢痕子宫引产列为水囊引产方法禁忌,4,5,瘢痕妊娠孕中期处理,降低子宫及胎盘血液循环介入栓塞双侧髂内动脉或子宫动脉超声引导下胎儿心脏注射KCl致死胎儿 密切监测子宫胎盘血循环以及子宫收缩情况在血循环明显减少后处理胎儿剖宫取胎开腹后先将子宫下段用止血带结扎宫颈水囊引产子宫破裂风险极高子宫切除术: 适用于出血迅猛或病情严重者, 失血性休克需抢救患者生
3、命情况,产后出血的“三级”抢救流程,利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术-瘢痕子宫+完全性胎盘前置状态中孕引产讨,患者32例,孕周1822周,A、B两组各16例A组利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术B组单纯利凡诺羊膜腔注射引产引产成功率：A组93.75B组43.75,P0.05失血量、剖宫取胎率、胎盘粘连率:A组B组结论:利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术具有引产成功率高、剖宫取胎率低、失血量少,7,实用妇产科杂志，2013，29（5）,8,小结,孕前评估：术后妊娠时机及风险评估早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠瘢痕妊娠中晚期妊娠的管理：胎盘部位瘢痕愈合状况中孕引产分娩期处理分娩方式的
4、选择产后出血的处理原则（三级流程、阶梯止血）,多谢聆听,9,10,术后妊娠时机及风险评估,既往妊娠及分娩情况前次剖宫产时间 *既往剖宫产指征及术后恢复 *剖宫产次数与子宫破裂 *本次妊娠情况孕囊着床部位-排除瘢痕妊娠子宫下段瘢痕愈合情况评估 *,11,瘢痕愈合与时间,子宫切口的愈合分3个阶段纤维瘢痕修复（术后半年内）：瘢痕为纤维结缔组织, 平滑肌纤维瘢痕成熟（术后半年-1年）：子宫切口有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织, 平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织, 含大量成纤维细胞、淋巴细胞瘢痕肌化（术后2-3年）：子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态此后，瘢痕肌肉化程度逐渐变差,瘢痕肌肉组织失去弹性，剖宫产后
5、10年以上者子宫破裂风险增大,不同分娩间隔平滑肌体密度比较,吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013,前次剖宫产时限与平滑肌密度,前次剖宫产时限与细胞凋亡,吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013,14,术后妊娠时间与子宫破裂,2007年Stamilio等：剖宫产术后6、12、18、60个月妊娠为分界点术后妊娠时间18个月 18个月风险3倍SOGC:距前次剖宫产18-24个月内进行TOL的产妇子宫破裂的风险增高,15,前次剖宫产情况与子宫破裂,子宫切口类型:古典切口或T 形切口-子宫破裂率为4%-9%子宫下段纵切口-1%-7%子宫下段横切口-0.2%-0.9%子宫切口缝合方式：双层缝合可能优于单层
6、缝合前次剖宫产孕周：未足月-再次妊娠子宫破裂风险增加1.6倍可能与下段形成不良、感染（早产）有关全身营养状况、前次手术是否有感染,16,剖宫产次数子宫破裂,Macones(2005)：20175例(1次）vs 3970（2次）试产成功率：75.5% vs 74.6%并发症风险较高，OR 2.26Landon(2006)：16915例(1次）vs 975（2次）子宫破裂率：0.7% vs 0.9% NSACOG(2010):2次剖宫产史孕妇TOLB级(争议)加拿大妇产科医师协会( SOGC,2005年)：没明确2次剖宫产史的孕妇阴道试产但提出子宫破裂风险明显增加,子宫下段瘢痕愈合评估,目前临床上
7、常用的评估方法影像学超声子宫下段肌层愈合良好(Michaels,1988)：子宫下段前壁轮廓清晰、连续结构均匀或小部分回声增强子宫下段前壁厚度至少3-4mm超声下子宫下段肌层愈合不良：子宫下段前壁膨出、不连续结构上增强的不均匀回声占优势子宫下段前壁厚度3mm,17,剖宫产术后瘢痕愈合情况,227例有剖宫产术后切口愈合不良、月经淋漓不净者87侧切口愈合良好、月经淋漓不净者56例切口愈合良好、月经正常备53例超声显示子宫切口愈合不良：子宫下段前壁峡部肌层低回声区部分连续中断断，肌层变薄原切口处由黏膜层向浆膜层呈不同程度的无回声楔形凹陷缺损,18,中国临床医学，2013，20（2）,19,超声筛查孕
8、晚期子宫瘢痕缺陷,下段前壁三层结构, 蜕膜层、肌层、脏层腹膜反折观察内容子宫下段厚度是否均匀与对称分娩发动前,三层结构是否完整, 有无肌层缺损宫底部加压子宫下段是否因推挤而产生羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出诊断标准一级瘢痕（愈合良好）:子宫下段厚度3mm二级瘢痕:厚度3mm,局部肌层缺失,加压时羊膜囊无隆起三级瘢痕:见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起,中华围产医学杂志,2003 ,6(5),20,子宫下段厚度测量的价值,有关测量的价值尚存在争议Rozenberg等，测量孕36-38周子宫下段肌层厚度子宫下段厚度3.5mm-子宫破裂的风险极小Chaoman等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为
9、3mmSen(2004)等报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度的临界值 2.5mm我国有学者也认为超声检测子宫下段瘢痕厚度3mm时, 发生子宫破裂可能性大,A meta-analysis,21 studies with a total of 2,239 analysed patientsThe antenatal lower uterine segment (LUS) measurements - prediction of the risk of uterine rupture during a trial of labour (TOL)Support -Use of the antena
10、tal LUS measurements,21,Ultrasound Obstet Gynecol. 2013,分娩间隔及子宫下段厚度与试产（2002-2011年，10年间）,22,吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013,吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013,分娩间隔及子宫下段厚度与试产,吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013,分娩间隔与先兆子宫破裂,吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013,三例先兆子宫破裂母儿情况,32,26,剖宫产后妊娠分娩方式演变,1916年Cragin提出：“一次剖宫产永远剖宫产”产科医生常规使用经典的子宫纵切口1978年：Nerrill和Gibbs报道San Ant
11、onio大学对有剖宫产史的VBAC，成功率达83%1996年：美国剖宫产后妊娠阴道试产人数增加14倍某些医疗保险公司和保健组织强制所有曾行剖宫产者都行阴道试产试产期间发生子宫破裂和其他并发症的报告数量增加美国2002年的VBAC明显下降,27,选择性剖宫产的利弊,益处：减少待产过程紧急剖宫产和子宫破裂的风险降低严重的产科并发症降低围产儿死亡率降低产妇病死率 ?弊端：再次剖宫产的手术并发症增加盆腹腔粘连: 术中易发生器官损伤出血风险增加: 子宫下段瘢痕愈合不良新生儿呼吸系统病率增加的可能,28,TOL与ERCD的近期利弊,Vaginal Birth After Cesarean: New ins
12、ights, Evidence Report/Technology Assessment,191,2010,29,瘢痕子宫阴道试产指征,孕妇愿意接受阴道试产，并了解阴道试产和再次剖宫产的利弊前次剖宫产术式为子宫下段横切口, 术中切口无撕裂、无感染, 愈合良好前次剖宫产指征不存在, 无新的剖宫产指征, 本次具有阴道分娩条件无严重妊娠并发症及内外科并发症本次分娩距前次剖宫产时间2年以上产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷，瘢痕厚度达2-4mm以上医院具有较好的医疗监护设备，随时手术、输血和抢救母儿的急救条件,30,瘢痕子宫妊娠阴道分娩禁忌,前次古典式剖宫产或T形子宫切口既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿
13、破宫腔者既往有子宫破裂及感染史；本次妊娠有确切的剖宫产指征患者和家属拒绝TOL并要求ERCS超声诊断子宫瘢痕处有胎盘附着；有2次或以上剖宫产史(争议）没有抢救条件,31,影响TOL成功率的因素,分娩孕周：40周自然分娩(1.8%)高于40周引产(3.2%)引产方式： Oxytocin-1.1%，可谨慎使用 PGE2-2%, misoprostol-6%（不主张应用）孕妇体重指数,肥胖孕妇高危保护性因素：既往阴道分娩史,成功率增加约3倍,32,影响TOL成功率的因素,前次剖宫产指征：胎儿窘迫、臀位 TOL成功率高于难产前次因难产剖宫产者：前次剖宫产前宫口5cm，成功率为67%宫口开到69cm者，成功率为73%第二产程难产：成功率下降到13%本次分娩产程进展情况：宫口扩张超过第一次行剖宫产的宫口大小者,成功率高,宫颈扩张球囊,33,
