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1、第24章 利尿药与脱水药,Chapter 24Diuretics & Osmotic Diuretics,【目的要求】,1掌握各类利尿药的利尿作用部位和利尿机制。药理作用、临床应用及主要不良反应；2熟悉脱水药的药理作用和临床应用；3了解尿液的生成。,第1节 利尿药(diuretics),利尿药是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的重吸收,增加水和电解质排泄而使尿量增加的药物。临床主用于治疗各种水肿。,一.利尿药作用的生理学基础,药物可通过影响尿生成过程而尿量，即通过: 1)肾小球滤过率 2)肾小管和集合管重吸收 3) 影响肾小管和集合管分泌 但只肾小球滤过，终尿量并不明显，利尿药的利尿
2、作用并非通过肾小球滤过，而是因直接作用于肾小管、集合管，抑制水和电解质重吸收而发挥的。,一、利尿药作用的生理学基础,血液,肾小球滤过,原尿(180L/d),99%肾小管集合管重吸收,1%终尿(12L/d),10%,10%,1%,1倍,利尿药主要通过影响肾小管集合管重吸收而发挥利尿作用。,二、常用利尿药,按效能、作用部位、机理及结构分5类：1.高效利尿药：呋噻米（速尿） 布美他尼2.中效利尿药：噻嗪类 氯噻酮（氯酞酮）3.低效利尿药：螺内酯 氨苯蝶啶4.抑制碳酸酐酶: 乙酰唑胺5. 渗透性利尿药:甘露醇,(一)高效能利尿药(袢利尿药) 呋塞米(furosemide,速尿),【ACTION】1.利
3、尿作用 important2.扩张肾血管,肾血流量(肾皮质)3.直接扩张血管床充血性心衰的左室充盈压,肺淤血4.降压作用,呋塞米利尿作用特点与机制,特点: 迅速、强大、短暂 机制:抑制 髓袢升支粗段 皮质部和髓质部 Na+-K+-2Cl-共转运子 NaCl、K+ 重吸收 肾脏稀释、浓缩功能 排出大量近等渗尿。远曲小管集合管Na+ Na+-K+交换、Na+-H+交换 K+、H+排出。抑制近曲小管碳酸酐酶活性 HCO3-排出K+重吸收 K+再循环所致的管腔内正电位 Mg2+、Ca2+重吸收驱动力 Mg2+、Ca2+排出,ATP,K+,Na+,2Cl-,K+,Na+,Cl-,升枝粗段离子转运,管腔,
4、升支粗段,间液,K+,（+）,p,Mg2+,Ca2+,K+,【USES】,1.各种严重水肿（心、肝、肾、肺、脑） 1)急性肺水肿：首选 迅速扩张容量血管回心血量 利尿血容量 2)脑水肿: + 脱水药 利尿血液浓缩血浆渗透压脑水肿,【USES】,2.急、慢性肾功能衰竭 1)急性肾衰早期(少尿期): 无尿期禁用 扩张肾血管肾血流量 强大利尿冲刷肾小管，防止萎缩、坏死 2)慢性肾衰: 消肿; 尿流加速尿素重吸收3.高血钙症: + 静滴生理盐水4.促进某些毒物排泄: + 输液,【Adverse Reaction】,1.水电解质紊乱: 最常见 五低: 低血容量, 低血Na+, 低血K+, 低Cl-性碱血
5、症; 久用低血Mg2+ 2.耳毒性: 应缓慢i.v.,避免合用氨基苷类。3.高尿酸血症，诱发痛风发生率低4.胃肠反应、过敏（与磺胺类交叉过敏）。,布美他尼(bumetanide),高效(呋塞米的40-60倍)，速效, 短效，低毒。 依他尼酸(etacrynic acid)无磺胺结构，最易引起耳毒性，可致永久性耳聋 托拉塞米(torasemide) 利尿强度为呋塞米3倍，起效快。,(二)中效利尿药：,1.噻嗪类:利尿药作用弱强依次为： 氯噻嗪(chlorothiazide) 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 氢氟噻嗪(hydroflumethiazide) 苄氟噻嗪 环戊噻嗪2
6、.氯酞酮(chlortalidon):无噻嗪环，有SN 结构,作用同噻嗪类;吲达帕胺,美托拉宗）,【ACTION & USES】,1.利尿心、肝、肾性水肿；高尿钙肾结石 特点: 温和、持久 机制: 1) 抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子 NaCl重吸收 肾稀释功能； Na+重吸收肾小管上皮C内Na+远曲小管Na+-Ca2+交换Ca2+重吸收(PTH调节),1.利尿 机制:,2) 抑制近曲小管碳酸酐酶H+-Na+ 交换 排Na+。 3) 远曲小管集合管Na+ Na+-K+交换、Na+-H+交换排K+、H+。,【ACTION & USES】,2.降压高血压（基础降压药）3.抗利尿尿崩症(肾性
7、及加压素无效者) 机制:可能抑制PDE 远曲小管集合管C内cAMP水重吸收尿量排 NaCl 负盐平衡血浆渗透压口渴,饮水尿量,【Adverse Reaction】,1.三低: 低血钾,低血镁,低氯性碱血症2.四高：高尿酸, 高血糖, 高血脂, 高血钙3.过敏反应:偶见,氯噻酮与SN类交叉过敏,(三)低效能利尿药,螺内脂(spironolactone,安体舒通)氨苯蝶啶(Triamterene) 阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪),螺内酯(spironolactone),1.竞争性阻断远曲小管集合管醛固酮 R,并干扰醛固酮活性代谢物形成Na+-K+交换排Na+、水,排K+；2.作用慢、弱、
8、久；3.主用于醛固酮的顽固性水肿；充血性心衰4.主要不良反应为高血钾；久用有性激素样作用(多毛症,男性乳房发育)。,氨苯蝶啶(Triamterene),直接作用于远曲小管集合管,阻滞钠通道Na+重吸收管腔负电位K+分泌。作用快、短、强(与螺内酯相比)。主要与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿；对切除肾上腺者仍有效,尤适合于痛风患者。主要不良反应为高血K+；肝硬化者可致巨幼红细胞贫血(因抑制二氢叶酸还原酶)。,阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪),强保钾利尿药，作用似氨苯蝶啶。乙酰唑胺(acetazolamide)抑制碳酸酐酶，房水生成，用于青光眼。,药物 主要作用部位 机制,抑制Na+-K+-2
9、Cl- 共同转运系统,髓袢升支粗段髓质部皮质部,呋噻米,噻嗪类氯酞酮,远曲小管近端,螺内酯氨苯喋啶,远曲小管及集合管,竞争阻断醛固酮受体阻滞Na+通道,抑制Na+-Cl-共转运子,抑制碳酸酐酶,乙酰唑胺(acetazolamide)抑制碳酸酐酶，房水生成，用于青光眼。,五 渗透性利尿药,脱水药（osmotic diuretics）是能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，促进组织水分向血浆转移而使组织脱水的药物，又称渗透性利尿药(osmotic diuretics)。主用于治疗脑水肿。,【共同特性】,约5%溶液与血浆等渗,临床用高渗溶液；静注后不易通过Cap进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸
10、收；在体内不被代谢。,20%甘露醇（mannitol）【ACTION & USES】,1.脱水 脑水肿(首选)、青光眼2.利尿 预防急性肾功衰竭3.渗透性腹泻(po)清除消化道毒物,【Adverse Reaction & Attention】,1.静注过快头痛,晕,视力模糊,心悸2.静注外漏局部肿痛、坏死3.禁忌：CHF、活动性颅内出血、 尿闭、孕妇,25%山梨醇(sorbitol)：作用弱,50葡萄糖(glucose)：可弥散到组织,易被代谢,故作用弱、短暂；有反跳现象，多与甘露醇交替使用治疗脑水肿。,1.试述各类利尿药的药理作用、临床应用、主要不良反应。2.排钾性利尿药和保钾性利尿药各有哪些？3.比较各类利尿药的作用部位及主要不良反应4.简述脱水药的共同特点；甘露醇的作用与应用、主要不良反应及禁忌症。,思考题,
