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1、COPD中医药诊疗策略,一、概述 慢性支气管炎（chronic bronchitis）是由于感染或非感染因素引起的气管、支气管粘膜炎性变化，粘液分泌增多，临床上以长期咳嗽、咯痰或伴有喘息为主要特征的疾病。 特点：病程长、治疗难、 痛苦多、反复发作,本病为我国常见多发病（约3千万）患病率35%， 50岁以上约20%。发病规律：五多五少 冬季多，夏季少； 北方多，南方少； 老年多，青年少； 农村多，城市少； 吸烟者多，不吸烟者少。 慢性支气管炎属于中医学的“咳嗽”、“痰饮”、“咳喘”范畴。,二、病因（一）西医病因1、理化刺激 吸烟，二氧化硫，化学毒物，粉尘与刺激性烟雾等。2、内在因素 免疫功能低下
2、及植物神经功能失调，呼吸道组织退变。3、感染因素 草绿色链球菌、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌;鼻病毒、流感病毒等。4、过敏因素 细菌感染的代谢产物，霉菌孢子、杀虫药、化学气体等。5、寒冷刺激,（二）中医病因 本病的发生与发展常与外邪反复侵袭，肺脾肾三脏功能失调密切相关。 肺气虚弱，卫外不固，外邪入侵； 或因久咳不已、反复发作; 或因年老体虚，水津不布，痰饮阻肺 或因吸烟、饮酒等因素伤及于肺。 日久不愈，肺脾损及于肾，见气喘不能平卧，动则尤甚等肾不纳气之候。,三、病理病机（一）西医病理,支气管粘膜纤毛上皮细胞损伤脱落，粘膜上皮和下层炎症细胞浸润。腺体分泌亢进，粘液腺明显增多。粘膜上皮增生，纤毛上皮细
3、胞损坏，纤毛变短，稀疏脱落。支气管壁充血、水肿和纤维增生。细支气管软骨萎缩变性支撑力减弱。粘液和炎症渗出物在支气管内潴留继发感染。,（二）中医病机,肺脾肾虚损，痰火瘀参与。本虚标实。* 肺失肃降、肺气上逆-咳嗽。* 脾不运化，聚湿为痰-咳喘，咯痰。*肾阳亏虚，气化失常，水气不化，为 痰为饮，阻塞气道；*肾阴亏损，虚火灼伤肺津，肺失宣降 肺气上逆而咳喘咯痰。*外邪内火，与痰湿结合形成痰火，火热壅肺，痰闭肺络。*久病多虚多瘀。,四、临床表现（一）症状,咳嗽、咯痰，晨起为著，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出。在感染或受寒后症状加剧，痰量增多，粘稠或呈黄色脓性。有时痰中带血，一般不致大量咯血。终年咳嗽
4、、咯痰，而以冬季为剧。部分患者在症状加剧或继发感染时常有哮喘样发作，气急不能平卧。,（二）体征,早期多无特殊体征。多数在肺底部可听到湿性、干性罗音。有时咳嗽或咳痰后消失。喘息性支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时有广泛哮鸣音。长期发作的病例可有肺气肿体征。,（三）并发症,1、阻塞性肺气肿。2、支气管肺炎：寒战、发热、咳嗽增剧，痰量增加呈脓性。白细胞总数及中性粒细胞增多。X线检查，两下肺野有斑点状或小片阴影。3、支气管扩张：支气管粘膜充血、水肿、形成溃汤，管壁纤维增生，管腔变形，扩张或狭窄。扩张部分多呈柱状变化。,五、实验室及其他特殊检查,X线检查：早期阴性。 病变进展可发现肺纹理增加，
5、 呈条状或网状。 肺气肿时肺野透亮度增加，肋间隙增宽。肺功能检查：早期无改变， 急性发作期闭合气量增加 最大通气量 1秒钟呼气量减低。,痰培养：可分离出流感杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等致病菌。血液检查：白细胞及中性粒细胞计数可增高。喘息型血嗜酸性粒细胞增多。,六、诊断与鉴别诊断（一）诊断,慢性咳嗽、咯痰连续两年， 每年两个月以上者；或连续咳嗽，咳痰三个月以上；排除心、肺其他疾患。分为两型：单纯性慢性支气管炎哮喘性慢性支气管炎,急性发作期：脓性或粘性痰，痰量明显增加，伴发热，或咳、痰、喘显著加剧。慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延1个月以上。临床缓解期：症状基本消失或偶轻微咳嗽和少量
6、痰液，保持2个月以上。,（二）鉴别诊断,肺结核 伴低热、乏力、精神萎靡、咯血等症状。X线和痰结核菌检查可帮助诊断。支气管哮喘 起病年龄轻，常有过敏性疾病的个人或家族史。哮喘呈发作性，缓解期可毫无症状。,支气管扩张 起病年龄轻，痰呈脓性量多，反复咯血，两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查和造影可帮助诊断。心脏病 干咳，痰量不多。有心悸、气急，口唇紫绀，下肢浮肿征。X线和心电图均有助于鉴别。,七、中西医综合治疗（一）西药治疗,急性发作期及慢性迁延期的治疗 以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息加用解痉平喘药。可结合痰培养选用抗生素与磺胺类药物。目前主张联合使用抗生素。,缓解期治疗 本期的治疗主要是通过增
7、强体质、提高抵抗力来预防复发、控制病情发展。,（二）中药治疗 1、辨证分型治疗 （1）实证,外寒内饮证候：咳嗽气急甚则喘逆，咯吐白色清稀泡沫粘痰，无汗恶寒，身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，舌苔白滑，脉弦紧。治法：解表散寒、宣肺化饮。方药：小青龙汤加减。方中麻黄、桂枝宣肺平喘；干姜、细辛、半夏温中化饮，散寒降逆；配五味子防肺气耗散，白芍协同桂枝调和营卫；甘草调和诸药。,痰湿内聚,证候：咳嗽声浊，痰白而粘，胸脘满闷，纳差腹胀，大便溏薄，舌胖淡，边有齿痕，苔白腻或白滑，脉濡滑。治法：温阳健脾，化痰平喘。方药：芩桂术甘汤合二陈汤加味。方中茯苓健脾渗湿、祛痰化饮。以桂枝温阳化饮，与茯苓相伍，实有温化渗利之
8、妙用。白术健脾燥湿，炙甘草以益气和中，半夏、陈皮以理气燥湿化痰。加杏仁宣肺止咳。,燥热伤肺,证候：咳声短促，甚则气逆而喘，痰少不易咳出，口咽干燥，甚则胸痛，或形寒身热等表证。舌尖红，苔薄黄，脉细数。治法：辛凉清肺，润燥化痰。方药：清燥救肺汤加减。方中桑叶、杏仁，宣肺止咳；南沙参、麦冬、知母，既能清热润燥，又能滋液养阴，与前药相合，有润肺止咳之功；桔梗、甘草，利咽生津；枇杷叶配杏仁，润肺降逆。,（2）虚证脾肺两虚：,证候：咳嗽气短，声低乏力，神疲倦怠，自汗纳差，胸脘痞闷，大便溏薄，每遇风寒则咳嗽气喘发作或加重，苔白薄，脉濡缓。治法：补肺健脾，益气固表。方药：六君子汤、玉屏风散加减。党参、黄芪、白
9、术、山药，甘草健脾补肺；防风配黄芪祛邪不伤正，黄芪得防风固表不留邪；陈皮、半夏、茯苓、苏子化痰降气平喘。诸药共奏补肺健脾，益气固表，化痰平喘之效。,肺肾两虚,证候：咳喘久作，呼多吸少，动则尤甚，痰稀色白，畏寒肢冷，腰膝酸痛，苔白而滑，脉细无力。偏阴虚则午后颧红，五心烦热，咽干口燥，舌红苔少脉细数。治法：补益下元，纳气平喘。方药：生脉散加味。党参、麦冬、五味子补肺养阴。偏阴虚合用六味地黄丸。萸肉、诃子、山药滋阴敛液；功劳叶、银柴胡、鳖甲、乌梅滋阴退热。偏阳虚同用肾气丸，附子、肉桂、核桃肉、紫石英、补骨脂补益下元，温肾纳气；熟地、茯苓、山萸肉补养肾阴。,2、成药及简便方法治疗,固本咳喘丸，化痰平喘
10、片，复方蛤蚧散，百合固金丸，消咳喘，息喘平，川贝枇杷膏，蛇胆川贝液，十味龙胆花颗粒。瓜蒌仁20g、川贝、杏仁、苏子、半夏、 桑叶、麻黄各10g，水煎服。佛手、姜半夏各6g，砂糖等分，水煎服。扁柏10g、冬瓜皮10g、豆腐1块。用开水煎出味后服下，每日1剂。夏枯草20g、法半夏10g、代赭石30g、车前草30g，水煎服。,（三）非药物疗法,针灸 取孔最、丰隆、肺俞、定喘、膻中等穴。耳针取神门、平喘、肾上腺。艾灸 艾条温和灸足三里10分钟，石门5分钟，以皮肤发红为度，早晚各1次。穴位敷贴 白芥子、玄胡、甘遂、细辛各12g 共研末。加姜汁调成膏状，贴肺俞、心俞、膈俞穴位上，胶布固定46小时。初伏、中
11、伏、晚伏各1次。雾化吸入 鱼腥草、夏枯草、野菊花各500g，加水蒸馏收集蒸馏液1000ml ，加氯化钠8.5g 。用雾化仪雾化吸入。,（四）中西医结合治疗原则,急性发作期感染是主要矛盾，如病毒感染以中医辨证论治为主；如细菌感染，在中医辨证论治基础上加敏感抗生素。缓解期以中医扶正固本为主，西医免疫增强剂也可应用。,慢性迁延期以非特异性炎症为主，病人咳、痰、喘症状突出，以中医治疗为主，按辨证分别给予先祛邪后扶正，或祛邪与扶正并举法治疗。必要时可给予止咳、化痰、平喘西药。久病多瘀，久病不愈者可加活血药。,八、预后及预防,慢性支气管炎缓解期预后尚好；急性发作期如治疗不当，常可累及他脏，则预后较差，甚至
12、迁延不愈。加强体育锻炼，提高抗病能力。 如耐寒锻炼，散步或练气功，坚持冷水浴等。改善环境卫生，防止大气污染，戒烟。预防和治疗感冒。同时根治鼻炎、咽喉炎、慢性扁桃腺炎等上呼吸道感染，对预防本病发作有重要意义。注意增减衣服，慎防外邪侵入，注意室内空气流通，注意摄生调养。,九、新方新药研究,1、中国中医研究院西苑医院扶正固本片号（黄芪、党参、补骨脂、白术、防风、云苓、陈皮、半夏、甘草、紫河车）制成浸膏片，每片0.3g，每日3次，每次4片，每年11月服至次年3月份停，连服35年。适用于脾肺气虚，痰湿未尽者。气阴两虚用号（党参、白术、麦冬、补骨脂、茯苓、五味子、炙甘草，按比例制成水丸或浸膏片）每片0.3
13、g 。实验表明服药后患者痰菌酶含量增加（P0.001），提示具有增强人体非特异性抗体作用，对肺功能亦有明显改善。,2、补肾防喘片（温阳片与滋阴片）温阳片：附子、生地、熟地、山药、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、陈皮；滋阴片：生地、熟地、天冬、山药、黄精、 女贞子、陈皮。各型均服温阳片，每日3次，每次4片，治程中如出现口干、大便干等症状，加滋阴片，每日3次，每次4片，从每年9月开始服，至次年4月初，其余半年停药。,*,3、傅善儒用喘平胶襄治疗老年慢性支气管炎320例，疗效显著。方药：椒目油、半边莲各2份，鬼箭羽1份。制法：取鲜椒目粉碎，蒸馏取油，熬炼过滤；半边莲、鬼箭羽粉碎过筛，拌匀装入胶襄，每粒约0.
14、5g，每次68粒，每日3次，10日为一疗程，连服5疗程。4、列康平用洋金花酊剂治疗慢性支气管炎118例，总有效率90.7%。药物与方法：取洋金花15g或其籽2025g 研为细末，倒入500ml纯60度粮食白酒中摇匀，密封存放7日后再用。每次12ml，每日3次。500ml为一疗程。,*,5、贾锐等用十味贝砂散治疗慢性支气管炎359例。总有效率81.6%。药物及方法： 川贝50g、硼砂80g、胆星80g、橘红50g、半夏、甘草、朱砂、各40g、麻黄30g、冰片10g、共研细末灭菌后分装。 用量：12岁0.10.5g,36岁11.5g、715岁22.5g，16岁以上35g， 早晚食后温开水服。,*,
15、6、范济平等用穴位针刺贴药治疗慢性支气管炎1280例，总有效率84.1%。1号方用白芥子、地龙、细辛各30g，元胡、甘遂20，冰片，樟脑各10g ，麝香1g 、附子60g。2号方用上方去附子加天竺黄60g。研为细末，以姜汁调成糊状。针刺取双肺俞、心俞、膈俞、膻中，年老体弱加肾俞。得气后出针，然后将药糊约2g 用橡皮膏贴于上穴，24小时后取下，痛或痒甚可提前取下。寒型用1号方，热型用2号方，入伏开始治疗每伏贴1次。,*,7、王学东用阳和汤为主治疗老年顽固性咳喘50例，炙麻黄20g、白芥子、地龙各15g、鹿角片、细辛、五味子、炙冬花、干姜各10g、党参24g、淫羊藿12g、熟地30g、肉桂5g，咳
16、甚加炙兜铃、天竺黄；喘甚加葶苈子、苏子、莱菔子、紫石英；痰多去党参，加胆南星、鲜竹沥；喘而汗出加麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎；痛冷形寒加制附片；心悸、胸闷加薤白、川朴；浮肿加葶苈子；便溏加山药、补骨脂；,*,8、渠敬文用蠲哮汤治疗慢性支气管炎。方药：葶苈子3060g，椒目1520g，款冬花、射干、地龙、蝉蜕、桃仁各15g，白芥子、全蝎、枳实、厚朴各15g，炙甘草5g，桑白皮30g，送服参蛭蛤蚧散（吉林参60g,水蛭40g，蛤蚧3对。研粉，每次6g，每日3次）。治疗喘息持续状态21例，总有效率为95.25%。鲜紫河车漂洗净污血，切快炖食，或烤干研末装胶襄，日服1.2g。,*,9、陈有泉等用治喘十三味汤
17、麻黄、杏仁、陈皮、板蓝根、北沙参各10g 、茯苓20g，半夏、炙甘草、苏子、白芥子、莱菔子各6g，瓜蒌皮15g、生姜片煎服（10天1个疗程）治疗慢性迁延期3000例，其止咳、祛痰、平喘，清除哮鸣音的疗效分别是98.6%、98.32%、94.42%、85.3%,总有效为98%。动物实验证明，对离体气管给药约3分后，平喘、祛痰作用显著。,*,10、刘慧芳用补肾健脾清肺平喘方川贝母、山萸肉、冬虫夏草、枳壳、葶苈子、五味子、茯苓、麻黄、白果、蛤蚧、生地、沙参、天冬治疗慢性支气管炎并肺气肿105例，总有效率为89.52%。,十、本人经验,急性发作期-疏风开肺汤（荆芥、白芷、桔梗、甘草、厚朴、杏仁、浙贝母
18、等）慢性迁延期-三子三虫汤（苏子、白芥子、莱菔子、地龙、全蝎、蜈蚣、川贝母、胆南星、细辛等）临床缓解期-益肾敛肺汤（补骨脂、胡桃肉、山萸肉、冬虫夏草、黄芪、淮山药、五味子、茯苓、菟丝子、白果、车前子）,十一、名老中医经验,（一） 岳美中（中国中医研究院） 治疗慢性支气管炎急性发作。荆芥6 g、前胡9 g、白前6 g、杏仁9 g、浙贝母9g、花橘红6 g、连翘9 g、百部9 g、紫苑9g、桔梗6 g、甘草3 g、芦根24 g每日一剂，水煎服。,（二） 黄文东（上海中医药大学）,治疗慢性支气管炎咳喘。桑叶9 g、前胡9 g、白前6 g、杏仁9 g、炙麻黄3g、百部12g、紫苑15g、桔梗45 g、甘草45g、桑白皮9 g。每日一剂，水煎服。,（三）乔玉川（第三军医大学）,治疗慢性支气管炎咳嗽。川贝粉10g（另包兑服）、瓜蒌仁50g、百合20 g、杏仁20 g、冬虫夏草5 g、麦冬15 g、远志20 g、苏子20 g、芥子20 g、桑白皮20 g、莱菔子15 g、葶苈子20 g、大红枣4枚。每日一剂，水煎取1200毫升，分4次服。送服川贝粉。,十二、复习思考题,1、何谓慢性支气管炎？属中医何种病证？2、慢性支气管炎的中医病因病机如何？3、外寒内饮证的证候有哪些？如何治疗？4、慢性支气管炎的临床缓解期常见哪些证型？各用何法治疗？,再见,
