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1、血流动力学监测,动脉压监测中心静脉压心排血量监测,创伤性血流动力学监测,是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的方法。参数全面，适用于危重症患者的诊治。包括中心静脉压(CVP)监测、创伤动脉压监测(IBP)等。缺点：对机体有一定伤害，操作不当产生并发症 。,动脉压监测,无创伤性测量法： 有创伤性测量法： 桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动脉、腋动脉穿刺。,袖带大小对测压的影响，小的袖带可测得高的血压，因为袖带内的压力不能完全传递到下面动脉上 。,NIBP的优点,无创伤性，重复性好操作简便，容易掌握适应范围广自动化血压监测，省时、省力自动检出袖套的大小，确定充气量超设定
2、上下限自动报警,有创伤性测量法,是经动脉穿刺置管后直接测压的方法，能反映每一个心动周期的血压变化，优点：对血管痉挛、休克、体外循环的患者测压结果更为可靠缺点：操作不当会引起血肿、血栓等并发症。,适应症,重危病人和复杂大手术体外循环心内直视术低温和控制性降压严重高血压和心肌梗塞各种重症休克心肺复苏以后,桡动穿刺测压法,Allens试验：加压解除后观察手部由白变红的时间，判定如下：正常15秒系血供不足；7秒为Allen,s试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管。,桡动脉穿刺法,注意事项,直接测压较间接测压高5-20mmHg测压导管系统每15-20min肝素盐水冲洗不同部位动脉压差，仰卧时远端收缩压逐渐升
3、高，舒张压降低。调零点，换能器与心脏在同一水平界面,并发症,血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等动脉插管后血栓形成与下列因素有关： （1）置管时间 （2）导管粗细和材料 （3）病情和用药 （4）测压部位 （5）其他,预防并发症,常规做Allens试验注意无菌操作减少动脉损伤经常肝素盐水冲洗末梢循环欠佳时，拔除动脉导管,病人体位对直接动脉压（ART）和间接无创血压（NIBP）之间关系的影响,A,在仰卧位病人，用任一测压技术所测右侧或左侧上肢的血压是相同的。B,在右侧卧位，右侧和左侧桡动脉直接所测ART维持不变，只要各自的压力传感器仍放置在心脏水平。但右上肢所测NIBP较高，而左上肢所测NIBP较
4、低。NIBP的差别决定于上肢的位置，等于心脏与其的高度差所造成的静水压差。高度相差20cm可产生15mmHg的压差。,中心静脉压,central venous pressure（cvp）组成：1.右心室充盈压2.静脉内壁压即静脉内血容量3.作用于静脉外壁的压力4.静脉毛细血管压,CVP值的临床意义,CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。CVP的正常值为510cmH2O1520 cmH2O，提示右心功能不良,适应证,严重创伤、各类休克及循环功能衰竭等危重病人。各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手术。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人需接受大量、快速输血
5、补液的病人。,测压途径,右颈内静脉（常用）锁骨下静脉颈外静脉股静脉,注意事项,确定导管在深静脉调节零点，将换能器和玻璃管零点置于第四肋间腋中线水平确保测压系统通畅，无凝血和空气遵守无菌操作,穿刺并发症及防治,感染无菌操作、加强护理出血和血肿熟悉解剖结构，如发生应作局部压迫其他,心排血量监测,Cardiac ouput（CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等；CO是反映心脏排血功能的重要指标，对评价病人心功能具有重要意义。,CO测量方法,温度稀释法连续心排出血量测定（CCO）心阻抗血流图多普勒心排血量监测,CO监测指标的正常值,CO 48L/minCI 2.84.2
6、L/（minm2）SV 50110ml/beatSI 3065ml/（beatm2）,CO:心率和每搏排出量的乘积,可经SwanGanz导管应用热稀释法测出。成人CO的正常值为46Lmin；心脏指数(C1):单位体表面积上的心排出量称作心脏指数(C1)，正常值为2535 L(minm2)。,无创心排血量,生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance, TEB)超声多普勒法 二氧化碳无创性CO测定法,食道超声多普勒法,HemoSonic TM100为食道超声通过测定红细胞移动的速度推算降主动脉的血流其M型探头可直接测量降主动脉直径大小，从而提高了测量结果的准确性计算
7、公式为：CO降主动脉血流降主动脉横截面积70,食道超声多普勒法,主要用于心脏病人的围术期血流动力学监测，以指导临床治疗。除了测定CO以外，血流波形还能提供心肌收缩、前负荷、后负荷等左心功能信息。不足之处是经食道导管定位较难，易受手术操作及电刀干扰，不适用于食管疾病，主动脉球囊反搏及主动脉严重缩窄病人。,漂浮导管技术,Swan-Ganz导管监测的目的,早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察,肺动脉压监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉, 通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉 在肺动脉主
8、干测得的压力称为肺动脉（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要。,肺动脉压,波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。数值：PAP正常值：收缩压为1525mmHg(200一333kPa)，舒张压为512mmHg(0667-160kPa)。,肺毛细血管楔压,正常值为512mmHg(0667160kPa) PAWP15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态,适应证,ARDS患
9、者的诊治低血容量休克患者的扩容监测指导与评价血管活性药物治疗时的效果急性心肌梗死区别心源性和非心源性肺水肿,并发症与防治,心律失常气囊破例肺动脉出血和破例其他并发症 感染、肺栓塞、导管打结,PiCCO方法进行血流动力学监测,PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法基本原理： 心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比 主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校正常数： 置入中心静脉导管 置入带温度感知器的特制动脉导管 将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连 进行3次热稀释法测定心排血量 对脉搏轮廓心输出量进行测定,监测参数： 连续心输出量；每搏量；每搏量变量；体循
10、环阻力 心输出量；胸内血容量（ITBV）；血管外肺水（EVLW）可得到定量指标： 心输出量（CO）；胸内血容量（ITBV） 心功能指数（CFI）；血管外肺水（EVLW）,PiCCO方法进行血流动力学监测,PiCCO方法进行血流动力学监测,血管外肺水（extravascular lung water-EVLW) 总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量 EVLW-分布于血管外的液体 任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会 导致EVLW增加，2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能 正常EVLW500ml 反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数。 评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标
11、帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能 指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效 评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响,PiCCO方法进行血流动力学监测,与传统测量CO相关性好 创伤小代替肺动脉导管可用于儿童与婴儿ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息,PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素,影响温度稀释因素： 指示剂注入量不当 注入部位不当（贵要静脉、股静脉） 心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等影响脉搏轮廓因素： 动脉压力监测管路中有气泡 严重主动脉瓣关闭不全 心律紊乱 主动脉气囊反搏 全身血管阻力变化超过20%时、SVV超过10%应重新校正,谢谢!,
