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1、-,1,一、定义,国际骨循环研究会（Association Research Circulation Osseous,ARCO）定义 :骨坏死骨的血供中断后 骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复。股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH),-,2,二、病因病机,按病因分类： A：创伤性股骨头坏死 B: 非创伤性股骨头坏死,-,3,李某 女 19岁左股骨颈骨折,8月后,14月后,2年后,修复反应,塌陷,创伤性股骨头坏死病因,坏死,-,4,非创伤性股骨头坏死病因：,-,5,非创伤性股骨头坏死的流行病学,发病年龄：20 50岁 （平均36岁左右）发病侧别
2、：双侧 80 (一侧先发病，病变相对严重） （无症状沉默髋）美国每年新发病患者约有2万，我国约13-15万。,-,6,二、病因病理非创伤性ONFH病因：,1、糖皮质激素 A、原发病：SLE RA 肾炎 脑炎 心肌炎 皮肌炎 特发性血小板减少性紫癜 白血病 哮喘 器官移植 重症肌无力 B、激素的给药途径、使用的时间、剂量有关。 量效、时效关系：个体差异大。 总剂量不变：大剂量冲击比小剂量长期使用易患。2、酒精中毒危险因素与每日酒精摄 入量及持续时间有关。,-,7,病因病理非创伤性ONFH,发病机制：未完全明了，有以下学说：1、脂肪栓塞(激素、酒精） 脂质代谢紊乱 骨细胞发生脂肪变性坏死2、血管内
3、凝血（激素） 血液的高凝状态和低纤溶状态3、骨质疏松（激素） 轻微外力发生骨小梁细微骨折，累积出 现塌陷，骨髓细胞和毛细血管被压缩。,-,8,股骨头缺血性坏死病理变化,坏死期 骨组织和骨髓内细胞坏死、组织溶解修复期 邻近死骨的活骨内细胞增生、分化为成骨细胞 坏死骨小梁上形成新生原始骨 坏死骨吸收，新骨替代,-,9,股骨头坏死病理改变过程,正常,缺血坏死,塌陷,骨关节炎,-,10,股骨头坏死晚期病理改变,关节软骨坏死区,软骨下坏死区,肉芽带,新骨形成区,正常骨小梁区,肉芽带为力学上的薄弱带,-,11,股骨头缺血性坏死病理变化新月征,修复组织达到软骨下骨板时，以骨吸收破坏为先导，以后才出现缓慢的“
4、爬行替代”过程。股骨头遭受机械性应力时，负重区外缘的软骨下骨板先行折裂，负重区下方尚未修复的坏死松质骨遭受压力破坏而压缩，随软骨下骨板的骨折塌陷，软骨下出现空隙。X线见半月形的透亮区.,-,12,股骨头缺血性坏死病理变化OA,进入修复期后，滑膜细胞增生，形成血管翳样结构，将活的关节软骨表面吸收。负重区塌陷，其表面软骨变软，失去正常光泽，纤维变性，甚至碎裂。塌陷区边缘软骨断裂，随步行，关节液向股骨头的裂隙中灌注，促使肉芽组织老化，使溶解的死骨碎屑和蛋白分解产物回流入关节腔，关节腔的炎症进一步发展。,-,13,修 复,恢复正常，极少数,活骨与死骨交界处出现修复反应，形成肉芽带,塌 陷 在力的作用下
5、发生,股骨头坏死为何发生塌陷,生物学因素 在爬行替代修复过程中 新生血管已长 入，但尚未骨化之际 形成个软化带 生物力学 在遭受外力时在坏死骨与活骨 之间产 生应力集中，即发生塌陷,-,14,诊断 1、病史,创伤史服用激素史酗酒史其他相关病史,-,15,诊断 2、症状,1、疼痛 提示股骨头坏死有一段时间。 股骨颈骨折：伤后13年，突然加重塌陷。 激素ONFH: 半年1年，静息痛。 双侧（80%):一侧先痛，另一侧数月1年 酒精ONFH：10Y饮酒史 长期饮酒，对初次疼痛的印象模糊 疼痛程度：创伤性（轻）酒精性激素性（重）,-,16,骨内高压？值得商榷 大量临床现象：股骨头塌陷前极少疼痛 （即使
6、伴随骨髓水肿），但塌陷后一定疼痛 不塌不痛(稳定不痛)，一塌必痛,塌陷与疼痛（1）,疼痛如何产生,疼痛患者就诊的最初症状 但却不是疾病的早期,-,17,头内严重不稳定，可出现静息痛 头内稳定性改善，疼痛可缓解 硬化带形成足够厚，坏死区与正常髓腔 基本阻隔，很少因负重发生剧痛,塌陷与疼痛（2）,临床现象：剧痛多发生在塌陷早期,发生原理:类似关节内发生错位骨折,-,18,塌陷与疼痛的关系：不塌不痛,中央型坏死，无塌陷,无疼痛。,3年后,-,19,诊断2. 症状,2、跛行早期：痛性跛行后期：摇摆跛行 原因：疼痛 下肢不等长 活动受限跛行明显： 头内严重不稳定伴有半脱位,-,20,诊断 3、 体征,压痛点：腹股沟中点附近肌肉萎缩：髋关节周围肌肉及股四头肌Trendelenburg征：（）Allis征:（）Thomas征：（+）髋关节活动受限： 早期外展、旋转 晚期各方向受限 （股骨头塌陷、变形、头臼不匹配）,-,21,屈曲： 130140 跑步、社交、上楼梯、蹲厕所 后伸： 1015 步态 内旋 ：4050 跨障碍 外旋： 3040 穿袜子 内收： 2030 如非固定外展畸形，影响较小 外展 ：3045 个人卫生，女性更重要,正常髋关节活动功能及其受限后的影响,
