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1、教学查房,20140814 肾内科,病历要点,主诉,泡沫尿2年，乏力1周,现病史,查体,T:36.5C，P:79次/分，R：20次/分，BP126/67mmHg，神志清楚，贫血貌，颜面部无浮肿，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率79次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，未及腹块，肝脾肋下未及，双肾叩击痛（-），四肢肌张力正常，肌力V级，双下肢II度水肿。,既往7月9号第一次入我院治疗,7月9号主诉：泡沫尿2年，胸闷气促伴双下肢浮肿1周。,（7.9）心超：1.左心增大 2.二、三尖瓣中量反流 3.肺动脉压稍增高 4.左室收缩功能略下降（EF 50%）；心电图示：窦性心动过速（109次/分）,双下肢
2、II浮肿，右侧明显,浮肿分四度：一度：踝以下，二度：膝以下。三度：股以下。四度：全身浮肿。,实验室及特殊检查,项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质（K，Na,Cl,Ca,P,Mg等）、动脉血液气体分析、肾脏影像学检查等。检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法测GFR等。,内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果0.85。,（8.6）血常规：网织细胞计数
3、 1.42% 白细胞计数 4.17x109/L 中性粒细胞百分比 64.5%嗜酸性细胞百分比 4.1%嗜碱性细胞百分比 0.2% 单核细胞百分比 6.5% 淋巴细胞百分比 24.5%淋巴细胞数 1.02x109/L 中性粒细胞 2.69x109/L嗜酸性细胞 0.17x109/L,嗜碱性细胞 0.01x109/L单核细胞 0.27x109/L 血红蛋白(HGB) 74g/L 红细胞计数 2.65x1012/L 红细胞比积(Hct) 22.3% 平均红细胞体积 84.2fL 红细胞血红蛋白含量 27.9pg 红细胞血红蛋白浓度 332g/L 血小板计数 308x109/L血小板比积 0.30%
4、血小板体积分布宽度 11.1% 血沉 120mm/h,血生化：,前白蛋白 234mg/l 血游离脂肪酸 0.12mmol/L 尿素(UREA) 45.57mmol/L 肌酐(CREA) 749umol/l 尿酸(UA) 806umol/l胱抑素C 8.69mg/L同型半胱氨酸 38.3umol/l血清铁测定 4.3umol/l 总铁结合力 45.34umol/l 钾(K) 4.54mmol/l钠(NA) 137.4mmol/l氯(CL) 100.1mmol/l 钙(CA) 1.93mmol/L镁（MG） 1.00mmol/L 磷 2.10mmol/l,二氧化碳结合率 20mmol/L总胆固醇(
5、CHOL) 3.08mmol/L 甘油三酯 0.98mmol/l 脂旦白a 182mg/L载脂蛋白E 38.83mg/L 载脂蛋白A I(APOA) 1.18g/l 载脂蛋白B(APOB) 0.51g/l 载脂旦白A/B 2.3 高密度脂蛋白(HDL) 1.05mmol/L 低密度脂蛋白LDL 1.50mmol/L 总胆红素(TBIL) 4.6umol/L 结合胆红素(DBIL) 1.5umol/l,血气分析,FCOHB 1.60% FHHB 3.00% FMETHB 0.30% FO2HB 95.10% 红细胞比积(Hct) 18.0% pH 7.36 总血红蛋白thb 6.20g/dl P
6、CO2 40.70mmHg PO2 105.40mmHg HCO3std 22.4mmol/L HCO3act 22.7mmol/L BEecf -2.70mmol/L BE -2.50mmol/L ctCO2 23.9mmol/L O2sat 96.90% cTO2 8.5ml/dL 阴离子间隙Aniongap 15.9mmol/L,尿检,24h尿蛋白定量 4774.9mg/24h 尿蛋白浓度 3673.0mg/L 尿量 1300.0mlpH 7.0比重 1.010红细胞计数 88.0/uL 红细胞计数 15/HP 白细胞计数 4.8/uL 白细胞计数 1/HP 上皮细胞计数 1.8/uL
7、上皮细胞计数 0.31/HP 管型计数 0.27/uL红细胞形态信息 混合性,尿a1微球蛋白 103.00mg/L尿IgG 281.00mg/L 尿微量白蛋白 780.00mg/L 尿B2微球蛋白 4.09ug/ml 尿转铁蛋白 47.20mg/L,a1微球蛋白存在于血液中，由肾小球滤过，但由肾小管重吸收回血液， 尿中升高是肾小管重吸收功能损伤的指标，提示肾盂肾炎、抗生素、药物损伤的趋向。尿中IgG升高,与肾小球破坏程度正相关 。尿微量白蛋白是肾脏损伤早期敏感指标,反应肾小球滤过屏障功能。尿B2微球蛋白升高表示肾小管重吸收功能明显受损 尿转铁蛋白检测的临床意义:是早期肾小球损伤的指标之一,主要
8、反映肾小球滤过膜电荷选择屏障受损.,影像学检查,胸部正位CT：右下肺野可疑结节影（直径约1.8cm）；左心室增大,颈动脉、椎动脉超声：双侧颈动脉内膜毛糙伴右侧颈总动脉分叉处低回声斑块形成，双侧椎动脉内膜毛糙。下肢动、静脉超声：双侧下肢动脉内膜毛糙，双侧下肢深静脉血流尚通畅。 心脏超声：主动脉瓣轻度钙化伴少量反流，二尖瓣少量反流，肺动脉收缩压增高伴三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣少量反流。,肾和肾盂CT平扫：1.双肾皮质变薄。 2.附见：两侧少量胸水。肝胆胰脾肾彩色超声：肝回声增粗双肾符合慢性肾病声像 。,诊断,是否肾衰竭？,肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标,肾小球率过滤 7.6ml/min肌酐(C
9、REA) 749umol/l血红蛋白(HGB) 74g/L 红细胞计数 2.65x1012/L 红细胞比积(Hct) 22.3%,急性、慢性或慢性急发？,急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）：指由多种病因引起的肾功能快速下降出现的临床综合征。慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）：为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，它是以代谢产物瀦留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。,基础疾病？有无可逆因素？,2年前无明显诱因的泡沫尿？,(1)感染：以呼吸道和泌尿道感染最为常见。(2)泌尿道梗阻：以尿路结石最为常见。(3)血压增
10、高：这是慢性肾衰竭最常见的症状，但持续过高的血压会影响肾功能。降压治疗可以不同程度的改善肾功能。(4)不恰当的使用肾毒性药物：如氨基糖式类抗生素、非类固醇性抗炎药等。(5)细胞外液丢失：如恶心呕吐、腹泻、过度利尿及水分摄入不足等。(6)饮食不当：如进食过量蛋白质。(7)过度劳累。(8)电解质紊乱：如低钙、低钾或高钾。(9)原发病：如狼疮性肾炎经过适当治疗，肾功能可以改善或逆转。(10)药物过敏,慢性肾衰竭进展危险因素,糖尿病高血压蛋白尿低蛋白血症吸烟,贫血高脂血症高同型半胱氨酸血症高龄营养不良尿毒症毒素蓄积（甲基胍、甲状旁腺素、酚类等）,危险因素,病程进展中起一定作用,慢性肾功能衰竭定义,慢性
11、肾衰竭(chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。,慢性肾脏病（CKD）分期及建议,慢性肾衰竭(CRF)分期,初步诊断,1、慢性肾功能衰竭(肾功能衰竭期)2、慢性肾脏病5期(Ccr 7.6ml/min)3、高血压（？）,肾性高血压还是原发性高血压？,肾性高血压可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。如何区别肾性高血压和原发性高血压？其中肾质性高血压，在病史不典型时，与原发性高
12、血压的鉴别有一定的困难，这时需做肾穿以明确诊断。,肾实质性高血压：这类患者多有肾脏病病史，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。 原发性高血压：一般年龄较大，或有原发性高血压家族史，先有高血压，以后才有肾损害。如 蛋白尿、肾功能不全等。 肾血管性高血压：多见于30岁以下，或55岁以上，突然发生恶性高血压，或以往有高血压史，突然转为恶性高血压者。并应注意病史中有否腰部外伤，腰背部或胁腹部剧痛，腹痛等病史。体检时腹部或胁腹部，颈部可有血管杂音。如何区别肾性高血压和原发性高血压？上述征象均无特异性，确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定，该病施行手术后可。,CRF病因,肿瘤,肾小球肾炎,过敏
13、性疾病（过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病（痛风）,自身免疫性疾病(SLE,血管炎等),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病（乙肝）,慢性肾盂肾炎,临床表现,1、水、电解质紊乱（1）水、钠代谢紊乱,慢性肾衰竭 GRF浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多（摄入过量的钠和水）,水肿高血压心力衰竭低钠血症 (稀释性),体液丧失(呕吐、腹泻),血容量不足直立性低血压肾功能恶化,（2）钾代谢紊乱,A、高钾血症(hyperkalemia) （1）GFR降至2025ml/min或更低时，肾排钾能力下降；（2）应用抑制肾排钾的药物(ACEI/ARB、保钾利尿剂等)；（
14、3）摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血；（4）代谢性酸中毒。B、低钾血症(hypokalemia),（3）代谢性酸中毒,A 代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留B 肾小管分泌氢离子的功能缺陷或肾小管的HCO3-重吸收能力下降C 肾小管制造NH4+的能力差,血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降,H20+CO2 HCO3-+H+,（4）钙磷代谢紊乱,A 高磷血症(Hyperphosphatemia)B 低钙血症(Hypocalcemia)C 继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism),PTH,甲状旁腺,肾,1.25(OH)2D3,促进Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羟
15、化酶,动员骨Ca入血,促进Ca吸收,继发性甲状旁腺功能亢进,慢性肾衰竭,低钙血 症,PTH 继发性甲旁亢,磷潴留,高磷血症,1.25（OH）2D3 ,肠道钙吸收肾脏钙重吸收,抑制近曲小管产生骨化三醇,(与血钙结合为磷酸钙沉积）,2、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱,A 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）B 糖耐量减低，低血糖C 高脂血症D 维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等,3、心血管系统,1高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy),水钠潴留血容量增加,外周血管阻力增加,高血压,RAS系统活化,降压因子(NO、激肽、
16、ANP、PGE2、PGI2、ADM）,GFR下降,PTH激素分泌增加,血管平滑肌胞内钙增加,内源性哇巴因增加,血管壁增厚,传入肾反射,交感神经系统活化,内皮素生成增加,胰岛素抵抗,2心力衰竭 （Heart failure） A 钠、水潴留(Natrium and water retention)B 高血压(hypertension)C 尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)D 贫血(anemia),3心包炎 (pericarditis) A 心包积液多为血性B 心包压塞 4动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis)A 冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉B
17、 主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。,4、呼吸系统,呼吸系统症状（respiratory symptom） A 呼吸深长 酸中毒 (Deep respiration) B 肺水肿(Pulmonary edema)C “尿毒症肺炎”(uremic pneumonia),5、血液系统,血液系统表现：1贫血,肾产生红细胞生成素(EPO)减少,造血原料减少：铁的摄入减少、叶酸缺乏、蛋白质缺乏,失血或频繁的抽血化验,红细胞生存时间缩短,尿毒症毒素对骨髓的抑制,肾性贫血,2 出血倾向(hemorragic tendency)血小板功能降低凝血因子VIII缺乏3 白细胞异常(abnor
18、mal white blood cells)数量趋化性感染,6、神经、精神、肌肉系统症状 1、精神改变(Psychiatry)疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等2、神经系统病变(Nurology)周围神经病变，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，以及肌萎缩、肌无力等。3、透析相关神经、精神异常初次透析患者可发生透析失衡综合征，出现恶心、头痛，重者可出现惊厥。,7、消化系统,胃肠道症状：A 主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。B 消
19、化道出血也较常见，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。,8、皮肤,A 搔痒症B 尿毒症面容,9、骨骼系统,(七)肾性骨营养不良症(Renal osteodystrophy)A 肾性骨病(Kidney bone disease)B 尿毒症时骨骼改变的总称,骨性营养不良,高转化性骨病,低转化性骨病,10、内分泌系统,内分泌失调（Endocrine dyscrasia） 1、垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常2、血浆肾素可正常或升高3、骨化三醇降低(Calcitriol)4、红细胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo)5、胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少6、性腺功能减退,11
20、、感染,易于并发感染 1、机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）2、白细胞功能异常3、易并发严重感染，以肺部感染为最常见4、透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染,12、代谢失调,代谢失调及其它(Metabolic disturbance)1、体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约l。2、碳水化合物代谢异常 糖耐量减低3、高尿酸血症(Hyperuremia) GRF20ml/min 4、脂代谢异常 高甘油三酯血症，胆固醇水平正常,神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周围神经病变,呼吸系统库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿,心血管系统 高血压 心力衰竭
21、 心包炎,代谢葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸,内分泌系统甲旁亢，垂体-性腺功能失调,消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐腹泻，溃疡性炎症,皮肤瘙痒、干燥、尿素霜,血液和免疫贫血出血倾向易感染,肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓,尿毒症表现,鉴别诊断,1.肾前性急性肾衰竭 由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，病人血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰病人的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性
22、肾小管坏死。,2.肾后性急性肾衰竭（1）输尿管阻塞 腔内阻塞 结晶体（尿酸等）、结石、血块等。腔外阻塞 腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。（2）膀胱颈阻塞 前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经源性膀胱、前列腺癌等。（3）尿道阻塞狭窄等。,3.肾性急性肾衰竭（1）肾小管疾病 急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒。肾缺血 肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。肾中毒 常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。（2）肾小球疾病 如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。（3）急性间质性肾炎 急性（过敏性）药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。（4）肾微血管疾病
23、 原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。（5）急性肾大血管疾病 肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞；夹层动脉瘤出血，肾动脉破裂。（6）某些慢性肾脏疾病 在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾衰竭的临床表现。,肾性,肾前性,肾后性,4、隐匿性肾小球疾病： 无急、慢性肾炎及其他肾脏病病史，肾功能基本正常，无明显临床症状及体征临床表现为单纯性蛋白尿或/及肾小球性血尿，除外非肾小球性血尿与功能性血尿需考虑。,患者肾功能衰竭已达肾功能衰竭期，可排除。,5、过敏性紫癜肾炎： 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-
24、4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。,本患者无上述表现，暂不考虑。,治疗,1、优质蛋白饮食；2、降压（氨氯地平、美托洛尔）； 3、纠正贫血（促红细胞生成素、蔗糖铁针）；4、维持酸碱平衡（碳酸氢钠）；5、调脂、稳定斑块（阿托伐他汀片）；6、改善微循环、降蛋白尿（前列地尔）；7、利尿消肿（呋塞米）；8、改善肾功能（尿毒清、肾衰宁）。 9、抗感染（青霉素）,对于本患者,常规治疗,早期防治对策和措施： 早期诊断、有效治疗原发疾病和去除导致肾功能恶化的因素，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。 同时，对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血
25、压病等）进行及时有效的治疗，并需每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次或以上，以早期发现慢性肾脏病。,（一）饮食治疗1.给予优质低蛋白饮食0.6克/（公斤体重天）、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质。病人必须摄入足量热卡，一般为3035千卡/（公斤体重天）。必要时主食可采用去植物蛋白的麦淀粉。2.低蛋白饮食加必需氨基酸或酮酸治疗，应用酮酸治疗时注意复查血钙浓度，高钙血症时慎用。在无严重高血压及明显水肿、尿量1000ml/天者，食盐24克/天。,（二）药物治疗 CRF药物治疗的目的包括：缓解CRF症状，减轻或消除病人痛苦, 提高生活质量；延缓CRF病程的进展，防止其进行性加重；防治并发
26、症，提高生存率。,1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1）纠正代谢性中毒 代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3）。中、重度病人必要时可静脉输入，在72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3输入总量过多，输入速度宜慢，以免使心脏负荷加重甚至心功能衰竭加重。,（2）水钠紊乱的防治 适当限制钠摄入量，一般NaCl的摄入量应不超过68g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为23g/d（NaCl摄入量57g/d），个别严重病例可限制为12g/d（NaCl 2.55g）。也可根据需要应用襻利尿剂（呋塞米、布美他尼等），噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对CRF病
27、（Scr 220mol/L）疗效甚差，不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给单纯超滤、持续性血液滤过（如连续性静脉-静脉血液滤过）。 对慢性肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。,（3）高钾血症的防治 肾衰竭病人易发生高钾血症，尤其是血清钾水平5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂（呋塞米、布美他尼等），增加尿钾排出，以有效防止高钾血症发生。,对已有高钾血症的病人，除限制钾摄入外，还应采取以下各项措施：积
28、极纠正酸中毒，必要时（血钾6mmol/L）可静滴碳酸氢钠。给予襻利尿剂：最好静脉或肌肉注射呋塞米或布美他尼。应用葡萄糖-胰岛素溶液输入。口服降钾树脂：以聚苯乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。对严重高钾血症（血钾6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。,2.高血压的治疗 对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道拮抗剂、襻利尿剂、-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB
29、、钙拮抗剂的应用较为广泛。透析前CRF病人的血压应130/80mmHg,维持透析病人血压一般不超过140/90mmHg即可。,ACEI和ARB的独特作用：具有良好降压作用，还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积等作用，此外，还能减少心肌重塑，减低心血管事件的发生率。,3.贫血的治疗和红细胞生成刺激剂（ESA）的应用 当血红蛋白（Hb）110g/L或红细胞压积（Hct）33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至Hb上
30、升至110120g/L。,4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗 当GFR7mg/dl）或血清Ca、P乘积65（mg2/dl2）者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂或司维拉姆，待Ca、P乘积65（mg2/dl2）时，再服用钙剂。 对明显低钙血症病人,可口服1,25（OH）2D3（钙三醇）；连服24周后，如血钙水平和症状无改善，可增加用量。治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35110pg/ml；使透析病人血钙磷乘积 55mg2/dl2（4.52mmol2/L2），血PTH保持在150300pg/ml。,5.防治感染 平
31、时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要根据GFR水平调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。,6.高脂血症的治疗 透析前CRF病人与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析病人，高脂血症的标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150200mg/dl为好。,7.口服吸附疗法和导泻疗法 口服吸附疗法（口服氧化淀粉或活性炭制剂）、导泻疗法（口服大黄制剂）、结肠透析等，均可利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。上述疗法主要应用于透析前CRF病人，对减轻病人氮质血症起到一定辅助作用。,8.其他（1）
32、糖尿病肾衰竭病人 随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少；（2）高尿酸血症 通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇；（3）皮肤瘙痒 外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析或高通量透析，对部分病人有效。,（三）尿毒症期的替代治疗 当CRF病人GFR 610ml/min（血肌酐707mol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应让病人作好思想准备，进行透析治疗。糖尿病肾病可适当提前（GFR 1015ml/min）安排透析。,1.透析治疗 （1）血液透析 应预先给病人作动静脉内瘘（位置一般在前臂），内瘘成熟至少需要4周，最好等候812周后再开始穿刺。血透
33、治疗一般每周3次，每次46小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活1520年以上。,动静脉内瘘,适应症1、血液透析2、全胃肠外营养绝对禁忌症1、四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流2、患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合禁忌症1、预期患者存活时间短于3 个月2、心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者3、手术部位存在感染4、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管,（2）腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）应用腹膜的滤过与透析作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，
34、设备简单，操作方便，安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内，应用此管将透析液输入腹腔，每次1.52L，6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、有心血管合并症的病人、糖尿病病人、小儿病人或作动静脉内瘘有困难者。,2.肾移植 病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后,则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），使病人几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），亲属肾移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防治排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（MMF）等。近年肾移植的疗效显著改善，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。,谢谢！,
