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1、附件3浙江省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心台账样表（2016版）浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-1 单位名称详细地址邮 编负责人职称年龄分管领导职称年龄健教负责人职称年龄职 工 数卫技人员数防保人员数辖区户籍人口辖区总户数辖区常住人口数上年门诊量上年住院人数上年健教投入资金社区卫生服务中心概况健康教育宣传阵地及器材一览表阵地名称数量更换频率（次/年）性质专/兼宣传器材名称型号数量价值黑板报(块)摄像机宣传窗(版面)投影仪阅报栏(处)照相机墙 报(处)电视机禁烟标志(处)VCD电子显示屏(M2)DVD电视传媒(处)专用电脑浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-2 健康教育
2、网络名单单位人数： 分管领导： 健教负责人：姓 名性别出 生年 月学历科室（单位）职 务电 话注：健康教育领导小组名单必须用红头文件形式打印成文并盖上公章置前。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-3健康教育经费开支记录表日 期项 目 金 额金额总计： 元；占医院业务经费的百分比： %。注：指印刷、购买健康教育资料，开展健康教育活动，宣传阵地建设，购置器材设备等。附发票复印件。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-4健康教育会议记录时 间地点会议主持会议主题会议记录参加人员主要内容摘要：注：上级会议通知附后；本级会议通知、签到、照片附后。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-
3、5 医务人员健康教育理论及健康教育技能培训记录时 间地 点组织部门培训内容授课老师参加对象参加人数形 式： 1、讲座 2、培训班 3、考试 4、其它：内容摘要及小结：（现 场 照 片 粘 贴 处）说明：1、参加上级培训只需填表。2、自行组织培训除填表外，应将通知、签到、培训教材（或讲义）附后。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育2-1健康教育工作常规制度序 号年 度内 容012016 年健教工作制度022016年控烟制度（控烟领导小组及监督员红头文件形式附后）032016年健康教育工作计划042016年健康教育工作总结（01）健教工作制度1、按时制定、起草全院健康教育工作计划、总结。工作计
4、划报院健康教育领导小组审定后组织实施。定期召开全院健康教育工作会议，研究、总结、布置工作。2、医院重大健康教育活动的开展，大型健康教育设备添置，大型健康教育设施的设立，先提出专项报告，经主管院长同意后组织实施。3、每年组织医务人员进行健康教育理论培训，培训率不低于90%；不定期组织科室健教人员业务培训。4、组织、动员全体医务人员积极参与健康教育活动，把健康教育工作纳入医疗护理工作的范畴，协调各科室、各部门相互配合。5、积极开展多种形式的健康教育活动，提高宣传橱窗质量，编印卫生宣传资料，开展电化教育，组织卫生知识讲座，举办各类学习班，开展各种咨询教育，参与社区健康教育，加强理论研究，进行效果评价
5、。6、健教人员应对工作认真负责，严格遵守医院各项规章制度，按时按质完成本职工作及领导交办的其他工作。7、健教人员应加强自身的业务学习，不断提高业务水平，经常深入科室了解、指导、督促、检查科室健教工作。8、及时检查督促科室出版橱窗、更换阅报栏，全院橱窗做到每两月更换一期。9、加强对外健康教育工作的学术信息交流。10、加强宣教设备管理，提高设备使用率和完好率。各种设备应登记造册，专人专用，专人保管，不准外借使用，并定期检查，保养、发现问题及时维修。11、做好健康教育考评，每季对各科健康教育工作进行考评，年底评出健康教育满意科室，并落实奖惩措施。（02）控烟(奖惩)制度为了创造良好得无烟环境，培养职
6、工健康的行为与习惯，保障广大职工身心健康，特制定本制度：1、认真学习和贯彻关于禁烟的规定,在单位内做好禁烟的宣传工作。等候厅、办公室、实验室、厕所、走廊、电梯、会议室等共场所禁止吸烟，并设有醒目的禁烟标志。2、职工严禁在室内吸烟。工作区以内，任何场所均为无烟区，不放置烟具，不相互敬烟。抽查中如发现职工违反上述规定扣*元/次。3、任何职工不得在单位内的公共活动场所吸烟。内禁止乱丢烟蒂。抽查中如发现职工违反上述规定扣*元/次。4、单位室外设立吸烟室，凡吸烟者均到室外吸烟，经教育不改者，给予相应的处罚。抽查中如发现员工违反上述规定扣*元/次。5、充分利用橱窗、黑板报、单位内网等各种宣传工具宣传吸烟的
7、危害。6、开展“世界无烟日”宣传活动，鼓励和帮助吸烟者放弃吸烟，选择健康的生活方式。 人人遵守禁烟制度，保持无烟工作环境。（03）健康教育工作计划（04）健康教育工作总结浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育2-2健康教育工作检查考核记录日 期检查/考核单位检查/考核内容注：上级业务部门检查记录和自行组织检查记录附后。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育2-3辖区单位健康教育业务指导记录指导时间被指导单位单位电话指导人员具体健康教育指导内容存在问题指导意见被指导单位负责人签字：浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育2-4进村入户健康教育活动统计表健康教育资料种类发放数量主要内容健康教育
8、讲座次数覆盖人数健康教育活动次数覆盖人数媒体报道篇数健康教育巡回展览次数覆盖人数健康教育培训次数培训人数主要内容健康指导次数服务人数(该表请于每年的1月2日、4月2日、7月2日、10月2日前报送至县疾控中心健康教育所。)单位负责人： 填报单位：（盖章）填报人： 填报日期： 浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育2-5季节性防病健康教育活动记录报表开展的讲座场次开展的活动（咨询）次数听课人数参与活动人数分发宣传资料种类数分发宣传资料种类数分发宣传资料总数分发宣传资料总数其中：折页其中：折页 读本手册 读本手册 宣传单 宣传单展板展板播放电视片（小时）播放电视片（小时）发送相关短信（条）发送相关
9、短信（条）发送相关微博（条）发送相关微博（条）网站相关信息（条）网站相关信息（条） 其它 其它开展的需求评估次数开展的需求评估次数开展的效果评估次数开展的效果评估次数制作的宣传资料种类数印发的宣传资料总数其中：折页 读本手册 宣传单展板电视片（小时） 其它发布的短信条数 接收人群总数微博个数总粉丝量发布的微博总数（条）网站（或健康教育网页）数（个）日平均点击量（次）网站发布的信息数（条）单位负责人： 填报单位：（盖章）填报人： 填报日期： 浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育2-6 年健康教育工作报表填表单位（签章）： 填报人： 填报日期： 宣传阵地形 式数 量期数/年备注卫生黑板报（块）
10、宣传橱窗（版面）阅报栏（处）墙 报（处）电子显示屏(M2)电视传媒（台）合 计开展活动活动形式举办次数活动对象活动参加人数健康教育会议上街宣传知识讲座声像宣传知识竞赛应急健康教育合 计健康教育材料分 类自制材料转发材料传 单种份种份小册子 种 份种份折 页 种 份种份宣传画种份 种 份音像制品种份种份其他（请注明）种份种份种份种 份种份种 份合 计种份种份媒体宣传媒体种类栏目名称期数大众报纸大众期刊电视台广播电台大众网站其它注：该报表于本年度12月17日前以书面形式加盖公章报县疾控中心健康教育科。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育3-1 健康教育宣传橱窗刊登目录 日 期地 点期 数主 题
11、浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育3-2 健康教育宣传橱窗照片小样粘贴表照片粘贴处更换时间 地点 内容 更换人 照片粘贴处更换时间 地点 内容 更换人 工作要求：1、乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区）设置健康教育宣传栏，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每年更换不少于6次。2、登记以照片小样为主。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育4-1_年_乡镇农户健康教育资料发放统计表行政村（社区）名称总户数发放户数发放率第一季度第二季度第三季度第四季度合计 总计浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育4-2 _年_乡镇健康教育资料发放登记表资料名称及期次资料 来源资
12、料 去向发放 日期发放数量发放者接收者备注（地点）诊疗分级问题解答卫生局村民1.1-30300责任医生村民各村上呼吸道传染病防治疾控村民2.22100余春霞村民富文村肺结核防治手册疾控村民3.2580责任医生村民各村健康教育科普专科（1期）疾控村民3.28-4.28500责任医生村民各村科学防癌、关爱生命疾控村民4.1580余春霞村民预防接种知识疾控村民4.2540余春霞村民工地职业病防治知识卫生监督村民5.250余春霞民工工地合计共下发 种， 份。本年度共下发健康教育资料 种， 份；当地人口数 人，资料覆盖比例： %。注：发放的健康教育资料样张或小样请附后。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健
13、康教育4-3 健康处方发放登记表日 期科 室处 方 种 类领用签名合计注：健康处方样张附后。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育4-4 健康教育声像宣传记录表日 期形 式内 容地 点场 次受教育人次说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-1健康教育活动目录 日 期宣 传 主 题受益人数资料发放品种及数量折页小册子其它合 计 场 人浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-2健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活
14、动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间：年 月 日浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-3健康教育讲座目录序号时间内 容授课对象听课人数主讲人发放资料名称及数量折页小册子其他合计场人份份注：授课对象种类为：城市居民、农村居民、学生、机关事业单位、企业职工、流动人口等，并写明具体村、组、学校、企事业单位名称（如前进村村民、一小503班等）。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-4健康教育讲座记录日 期地 点主办单位讲座内容授课老师授课对象听课人数小 结:（现 场 照 片 粘 贴 处）说明：通知、签到
15、名单、讲座材料附后。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-5发表医学科普文章登记表报刊杂志名称文章题目作者姓名发表日期注：文章复印件附后。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-6媒体宣传报道登记表媒体节目名称文章题目作者姓名发表日期浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育6-1 辖区农民（居民）健康“三率”调查表表1： 年辖区农民（居民）健康知识知晓率调查问卷统计表乡镇名称被调查人 数应答题总 数合计答对题数健康知识知晓率（%）表2： 年辖区农民（居民）健康知识行为形成率调查统计表乡镇名称被调查人 数应答题总 数答对题总 数健康行为形成率”（%）表3： 年城乡农民（居民）健康素养基
16、本技能调查统计表乡镇名称被调查人 数应答题总 数答对题总 数基本技能掌握率（%）填表人： 年 月 日备注：“三率”调查每年度开展一次，具体方案县疾控中心负责。浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育7-1公民健康素养促进行动巡讲工作季报表淳安县 乡（镇） 年 季度巡讲时间巡讲主题巡讲地点巡讲人听课对象听课人数媒体报道数本季度巡讲次数本季度听课人数本季度媒体报道数注：本表于每季度次月5日前报县疾控中心健康教育所。单位负责人： 填报人： 填报单位（盖章）： 浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育7-2健康素养巡讲座记录日 期地 点主办单位讲座内容授课老师授课对象听课人数小 结:（现 场 照 片
17、粘 贴 处）说明：通知、签到名单、讲座材料附后。 浙江省基本公共卫生服务项目（二）健康管理1-1_年_季度_乡镇健康档案建档情况统计表序号行政村名上年末常住人口（人）城乡居民健康档案电子健康档案备注累计建档人数其中当季新建数建档率(%)电子健康档案累计建档人数其中当季新建数电子健康档案建档率(%)合计注：1.健康档案建档率(%)=累计建档人数/上年末常住人口*100。2. 规范化电子健康档案建档率(%)=累计规范化建档人数/上年末常住人口*100。填报单位： 填报人： 填报时间：浙江省基本公共卫生服务项目（二）健康管理 2-1 _年_季度_乡镇健康档案质量抽查统计表序号行政村名责任 医生抽查
18、方式健康档案的合格性健康档案的动态使用性备注合格数抽查数合格率(%)动态记录数抽查数合格率(%)合计填报单位： 填报人： 填报时间：说明：1.抽查方式：电话抽查、上门随访、其他等。2. 健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。4.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健1-1 0-6周岁儿童流动情况登记表 乡（镇、街道） 村（社区） 年份：序号儿童姓名家长姓名性别出生日期家庭住址联系电话儿童保健情况计免情况本地儿童属外地儿童有无电
19、子档案是否 上报备注父母建卡单位儿保卡号迁居日期迁往何地返回本地日期进入日期原籍地址接种证有否离开日期前往何地注：1、此表登记本地与外地儿童流动情况。备注栏填写死亡日期、死亡原因。2、外地儿童：根据国家卫生部和国家统计局的批准文号为国统 200731号调查表说明，流动人口指外省市县来本县居住不满一年的人口。3、本表按年度进行统计，全年本地儿童流出 人，外地儿童流入 人。浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健2-1_乡妇女儿童保健工作会议一、会议通知:二、会议日程:三、会议签到:（参加对象：乡镇政府主管公共卫生工作的相关领导；社区服务中心主管领导及妇、儿保医生；服务站负责人及相关责任医生；社区
20、或村两委主管领导、公共卫生联络员等。）_乡（镇）妇女儿童保健工作会议签到会议日期：会议地点：姓名性别职务（职称）单位签名联系电话浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健2-1四、会议资料：主要是上阶段工作总结，下阶段工作计划。具体包括工作总结、工作计划、任务布置、领导及相关人员讲话、经验交流等书面资料。五、会议记录_乡（镇）妇女儿童保健工作会议记录会议时间： 会议地点： 主持人：出席：列席：缺席：会议内容：记录签名： 审核签名：六、会议现场图片资料：可以用现场照片或照片打印件。浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健：31 集居儿童花名册及入托入园体检查验表 乡（镇、街道）幼儿园（托儿所） 年
21、序号班级入园日期儿童姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名“婴幼儿保健册”查验情况入托入园体检情况本地建册本地未建册或外地儿童体检日期体检结果未查备注建册单位编号本地未建册外地儿童原籍地注：1“婴幼儿保健册”即“06岁婴幼儿保健册”；2、如建册单位为本地各级妇幼保健机构或卫生院，必须具体填写建单位及儿保编号；3、本地儿童未建册或外地儿童则填写原户籍地址。4、此表由各托幼机构填写，责任医生核实后，每学期末上报中心儿保科。浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健：32 序号儿童姓名性别出生日期父母姓名家庭住址建立儿保册情况六一健康体检情况其他特殊情况及处理意见本地建册本地未建册或外地儿童身高（）评价体重（）评价牙齿龋齿血色素视力乙肝表面抗原肝功能建册单位编号本地未建册外地儿童原籍地左右
