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1、药流后引起的失血性休克病例及处理分析病例分析专题报告【一般资料】患者，女，28岁，【主诉】“药流后，突然阴道大出血”于8月26日急诊入院， LMP2006-6-25 日。【病史】患者因停经45天，在私人诊所行药物流产，8月16日 流血增多，在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，给予钳夹，当 时流血较多，肌注催产素，流血减少，此后，阴道仍断续 少量流血，无腹痛。8月26日，突然阴道大流血，无腹痛， 伴头晕、心悸。又到原诊所给予清宫治疗，吸出陈旧性坏死 样组织和积血块（取样送病理）。出血量约600ml,静滴催 产 素30u后，出血量减少，给予补液抗休克，急转我院。【生育史】患者，孕5产1, 6年前行剖宫产
2、术，现一男孩健在。【体格检查】T36. 4C, P92次/分,BP8050mmHg,心肺阴,肝脾肋下 未及，腹软，无压痛，反跳痛。子宫颈光滑紫蓝色着色， 宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。子宫体与宫颈无明显界 限，如 鹅卵石大，宫颈缩短，长约ICrn。【辅助检查】尿HCG ( + ) , Hb60gL,余基本正常，B超检查：子宫大小9. 8x4. 8x5. 5cm,子宫体下段和宫 颈可探及6. 0x5. 3x5. 9不均质低回声包块。诊刮物病理回报 为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。【病例分析】1 .有停经史。2 .孕5产1, 6年前行剖宫产术，现一男孩健在。3 .间歇性阴道大出血4 .子宫颈光滑紫
3、蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色 液流出，子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩 短，长约1 cmo5 .实验室检查：尿HCG ( + ) , Hb60gL,余基本正常，B 超检查：子宫大小9.8x48x55c,子宫体下段和宫颈可探 及6. 0x5. 3x5. 9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变 性坏死的蜕膜组织及绒毛。【初步诊断】1宫颈妊娠6 .失血性休克【鉴别诊断】1 .主要和难免流产鉴别，现在我们的医学条件提高了, 早期处理前应做B超，这样安全又很好的鉴别。2 .葡萄胎【处理方法】积极纠正贫血及抗休克的同时采取切除全子宫较为稳 妥【讨论】一、失血性休克保守治疗（一）保守治疗即
4、保留子宫的药物治疗或手术治疗。1.药物治疗：目前甲氨蝶吟（MTX）用于早期异位妊娠非 常成功，可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性：（1） 无手术创伤；（2）治疗途径简便易行；（3）保留卵巢与输 卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有 局限性：（I）MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用 过量时，严重者甚至死亡；（2）药物治疗失败，仍需手术 治疗，有发生大出血的可能；（3）治疗周期较长，用药后 需较长一段时间的随诊观察。（4）应用有一定的局限性， 仅对妊娠囊较小、无出血及BfCG值较低者适用。（二）失血性休克治疗途径主要包括以下几种方式：（1）全身用药：静脉或肌注MTX,
5、以O. 5L O mg/kg 计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错 隔日以O. 1 mg/kg的甲酰四氢叶酸钙（共4次）来减轻MTX的 副作用。也可以MTX 50 mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸 拮抗。(2)局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血BfCG较 高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分 辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周 围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX 可直接杀死胚胎组织。其优点：浓度高，作用强；剂量 小，疗程短，副反应轻；穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊， 代替了原来的通过宫颈管进针的方法，这样既可保持妊娠囊 的完整
6、又避免了对周围结缔组织的直接损伤。(S)影响药物成功治疗失血性休克的因素：孕龄： 超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血 而使治疗失败。较早期作出诊断，则可降低发生大出血的机 率。孕龄较晚，孕囊较大，周围血供丰富，发生不可控的大 出血的机率增加。所以，对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次 注射MTX,在严密观察中进行治疗。胚胎大小：治疗成功 病例的宫颈最大直径通常7 cm血BfCG水平：血B-hCG 水平越高，提示越接近早孕的后期。在输卵管妊娠中，血6 -hCG水平越高，发生并发症的机率越高。宫颈妊娠的治疗也 同样面临这样的问题。胎心的出现：一些学者提出，已见 胎心搏动的妊娠，由于有较
7、高的治疗失败率及大出血发生率, 应慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议使用羊膜囊内抽取 囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性 可以帮助缩短疗程。2,手术治疗失血性休克：(1)宫腔镜下胎块切除或吸取 术：在孕46周左右，阴道出血量不多、血BfCG水平不 是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点： 宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；直视下可较完整地 将胚胎切净；对出血部位可在直视下电凝止血；治疗较 完全、彻底，不必长期观察。可使用宫腔镜下切除宫颈妊娠。 如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊 娠有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生 命的大出血。此
8、时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗 方案。(2)扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采 取扩宫、刮宫术，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况 下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血， 并同时准备其他更有效的紧急措施，如骼内动脉栓塞或超选 择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖 腹行器内动脉结扎术或子宫切除术。(3)动脉栓塞止血：宫颈妊娠因常导致无法控制的危 及生命的大出血而成为治疗上的难点。二、若保守治疗失血性休克效果不满意，为挽救患者生 命，则应及时行全子宫切除术。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药 都是很好的治疗方法。必要时辅以器内动脉栓塞技术，可预 防或治疗大出血的发生。
