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1、,宫颈癌前病变的诊断与处理,宫颈癌前病变的诊断与处理,世界新发宫颈癌 46.8 万 死亡 23.3 万,3/4 分布于发展中国家,我国新发病例 13.15万 占全球总数 1/4,占女性生殖系统恶性肿瘤 第一位占女性全部恶性肿瘤 15%,宫颈癌发病率,现 状,每 年,世界新发宫颈癌 46.8 万3/4 分布于我国新发病例,美国每年耗资 60亿 不同国家宫颈癌占恶性肿瘤的比例 发展中国家 20 %30 % 西方发达国家 4 % 6 %,使我国宫颈癌发病率下降 69% 北京、上海地区发病率 2.45/10万、3.8/10万 已达到世界最低发病水平,普查普治,美国每年耗资 60亿 使我国宫颈癌发病率下
2、降普查普,发病年轻化 年轻宫颈癌患病率 1.22% 9.88% 35岁的宫颈癌 4.8% 34.1% 发病年龄 53岁 45岁 生活观念与行为改变感染率升高病理类型变化 鳞腺癌比例 10:1 4:1,挑战与对策,发病年轻化 年轻宫颈癌患病率 1.22%,高感染率 发病年轻化宫颈病变急剧增加,2000年宫颈病变诊疗规范,2004年宫颈病变及阴道镜学组成立,2004年国家卫生部十年百项计划2006年宫颈癌防治工程,高感染率 2000年宫颈病变诊疗规范2004年宫,1967年 首次提出上皮内瘤样病变的概念，范围-，含原位癌1975年 提出不典型增生概念，的概念与划分已逐步认识并被接受,宫颈癌前病变,
3、1967年 首次提出上皮内瘤样病变的概念，范围-，,命名优点,1原位癌是较重度非典型增生更严重的病变2非典型增生与原位癌是,被视为肿瘤性病变导致临床处理分歧与过度治疗,命名存在问题,4,被视为肿瘤性病变导致临床处理分歧与过度治疗 命名存在问题1C,两级分类法,低级别,高级别,（ 鳞状上皮内瘤变 ）,两级分类法低级别高级别CIN外生性湿疣鳞状细胞乳头状瘤CI,检测阳性时需注明病毒亚型,非肿瘤性疾病中，创伤与反应性修复，不能诊断,如为低危型感染，诊断需下调一级,绝经后宫颈异型上皮,不能诊断,及分类法有利指导临床治疗,严格病理诊断标准,检测阳性时需注明病毒亚型非肿瘤性疾病中，创伤与反应性修复，不,宫
4、颈癌病因学及高危因素,高危HPV感染,基本因素,宫颈癌病因学及高危因素Concept辅助/诱发因素遗传学生育, 70%78% / 80%89%宫颈癌 95%,感染是宫颈癌的中心环节, 70%78% 感染是宫颈癌,1733 岁 明显年龄相关性 年龄35 岁的妇女，有60%暴露于此 90 % 感染在 2 年内消退 约 1 % 感染出现生殖道疣5%10% 感染发展为,感染的高峰年龄及转归,1733 岁 明显年龄相关性感染的高峰年龄及转归,感染通常无症状性活跃期感染率高达 50%10%15% 大于 35 岁妇女持续感染大部分妇女发生宫颈轻度损伤 其中 15% 将在 2 年内发展为重度损伤约 1/3 宫
5、颈重度损伤 810 年内进展为浸润癌,感染通常无症状,亚型 200种 可分为皮肤型 及生殖道型 54 种与生殖道感染有关,亚型特点,影响感染转归因素：病毒亚型、 感染时间、其他因素,16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68,6 11 40 42 43 44,高危亚型,低危亚型,亚型 200种 可分为皮肤型 及生殖道型,同一种致癌 亚型持续存在 是 进展为宫颈癌的关键 ！,高危亚型,16/18 与 密切相关,同一种致癌 亚型持续存在1618例数45 % 7 %43,宫颈特殊的解剖位置，癌前病变能够被较早发现和诊治防治策略均应建立在病因学（），病理学（细胞及组织
6、病理）基础之上,三阶梯筛查诊断步骤:,宫颈癌前病变三阶梯诊断,CytologyColposcopyHistology细胞学,三阶梯诊断 之一,病因学检测 病理细胞学检查,三阶梯诊断 之一 病因学检测,唯一 病因明确的恶性肿瘤唯一 通过 检测早期发现和预防的癌症唯一 可望通过免疫接种预防和根除的恶性肿瘤,2004年 宣布宫颈癌防治 三大突破性进展,高危型 检测,唯一 病因明确的恶性肿瘤2004年 宣布宫颈癌防治,基本原理与实验步骤,2,计算机判读15,杂交60,抗体捕获60,化学发光检测30,分解45,2 第二代杂交捕获技术,基本原理与实验步骤 2 计算机判读杂交抗体捕获化学发光,1,高危型 检
7、测 可作为 筛查 手段,浓缩高危人群,2,与病理细胞学检查结合检出率更高,3,高危型检测可作为 危险因子预测 患可能性,2 的应用,初筛 ，浓缩高危人群,A,1高危型 检测 可作为 筛查 手段,2 可提高阴道镜对 的检出率阴道镜对 / 的病变诊断率并非100%，故对 （+），即使阴道镜正常也应追踪，降低漏诊检测可减少不必要的有创性检测对于发现（/）比细胞学具有更高的敏感性、特异性,分流与管理,B,2 的应用,2 可提高阴道镜对 的检出率分流与管理B2 的应用,每年妇检,（）,（）,重复巴氏涂片正常,每6个月重复巴氏涂片,、,每年妇检,阴道镜检查,阴道镜 （）/ 满意每6个月重复巴氏涂片2年,高
8、危检测,检测 ，监测 (不典型鳞状细胞意义不明),每年妇检（）（）重复巴氏涂片正常每6个月重复巴氏涂片、每,检测作为治疗后追踪手段,C,2 的应用,2 可以预测,宫颈病变是否完全切除癌变是否可能复发,检测作为治疗后追踪手段C2 的应用2 可以预测宫颈病变是否完,1945 年 提出 宫颈细胞学涂片 将宫颈浸润癌发病率降低了70%90% 巴氏涂片假阴性率较高，高达50%以上,宫颈细胞学筛查,1945 年 提出 宫颈细胞学涂片宫颈细胞学筛查,1988 年 美国马里兰州国立疾病研究中心 将 系统 引入子宫颈细胞学诊断,强调描述性诊断，并将标本质量评估作为细胞学报告的一部分。,1988 年 美国马里兰州
9、国立疾病研究中心 强调描述性诊断，,未见上皮内病变细胞和恶性细胞 非典型鳞状细胞 鳞状上皮内病变,低度病变,高度病变,分类法,未见上皮内病变细胞和恶性细胞低,2000年 计算机辅助阅片 检查系统 被新一代细胞自动扫描技术代替。,液基细胞学技术,1996年 液基细胞学技术应用临床,2000年 计算机辅助阅片 检查系统液基细胞学技术199,三阶梯诊断 之二,阴道镜检查,三阶梯诊断 之二 阴道镜检查,1990年 第七届国际宫颈癌病理和阴道镜会议（）提出异常阴道镜图像：,阴道镜检查,醋酸白上皮 点状血管 镶嵌 异型血管 碘阳性区 白斑,阴道镜的敏感性和特异性较低必须结合病理组织学诊断,1990年 第七
10、届国际宫颈癌病理和阴道镜会议（）提出异常阴,低度 / 高度病变的鳞状上皮 / 腺上皮， 不典型鳞状上皮，可疑癌已确诊并治疗的宫项癌前病变随访宫颈癌术后随诊本人/性伴诊断为尖锐湿疣者细胞学检查（），但高危型（）免疫力低下妇女,适应症,低度 / 高度病变的鳞状上皮 / 腺上皮，,阴道镜检查,阴道镜检查,宫颈组织病理,三阶梯诊断 之三,宫颈组织病理三阶梯诊断 之三,特异性、非特异性炎症 含尖锐湿疣、鳞状上皮感染鳞状上皮化生，移行上皮化生息肉，储备细胞增生、微腺性增生宫颈上皮内瘤样变（-）,组织病理学检查是诊断宫颈癌前病变的金标准,宫颈组织病理,标本通过：宫颈活检、宫颈管内膜刮取术和子宫颈锥切获得,特
11、异性、非特异性炎症组织病理学检查是诊断宫颈癌前病变的金标准,为宫颈癌前浸润性病变阶段经筛查、早期诊断、积极治疗是可以治愈的,治疗策略,的治疗与管理,为宫颈癌前浸润性病变阶段治疗策略的治疗与管理破坏性疗法切除性,治疗前阴道镜检查满意，病变局限、表浅； 治疗前病组织学结果与细胞学相符合； 随诊条件具备。,破坏性疗法,电凝、冷冻、微波、激光,不能对病变区域做出补充诊断,方 式,缺 陷,指 征,治疗前阴道镜检查满意，病变局限、表浅；破坏性疗法电凝、冷,冷刀锥切术 （）环形电切除术（）激光锥切术 （ ）全子宫切除术 (),切除性疗法,冷刀锥切术 （）切除性疗法,特点 进展比率低，多数可自行消退,I 处理
12、,病变进展 15%,持续稳定状态 37%,消 退 47%,特点 进展比率低，多数可自行消退 I 处理 病变进展,每年妇检,连续2次细胞学（） （）,I,、 （）,阴道镜 / 宫颈组织活检,每612个月重复检测细胞学、高危,阴道镜 （）/ 满意细胞学与组织活检结果一致,阴道镜 （）/ 不满意细胞学与组织活检结果不符,宫颈锥切,每年妇检连续2次 I、 阴道镜 / 宫颈组织活检每612个, / 处理,发展为子宫颈癌的危险 分别是正常的 14.5 和 46.5 倍,宫颈高度病变首选切除性治疗 冷刀锥切和手术,原位癌建议冷刀锥切 可补充病理诊断,可选用手术, / 处理 发展为子宫颈癌的危险 宫颈高度病变
13、首选, 治愈率高达 8198% 术后复发/持续存在 9.3%治疗后追踪10年，约2%进展为浸润癌, 治愈率高达 8198%,讨 论,术后复发的问题, 术后 无 复发 术后 复发 约 3.7% 术后 复发 约 8.2%,讨 论 术后复发的问题 术后 无 复发,病变特点呈多中心型生长全子宫切除术仍存在阴道病变宫颈锥切术切除缘阴性全子宫标本残留病变原位癌术后随诊 1025年 / 1121 例宫颈锥切复发率 3.3%全子宫切除术后复发率 3.4%,病变特点呈多中心型生长,的临床处理指南(),和治疗后随诊,细胞学以上,（+）,阴道镜检查异常,宫颈锥切术,全子宫切除术,的临床处理指南() 和治疗后随诊细胞
14、学以上 （+）阴,不作为 主要治疗，但对于合并子宫肌瘤等妇科疾病，没有生育要求的妇女可放宽手术指征,全子宫切除的问题,不作为 主要治疗，但对于合并子宫肌瘤等妇科疾病，没有生育要,对 涂片异常者，直接用 手术进行评价，32.8% 病理为阴性，对 I 患者一律采用手术，有甚至行全子宫切除术，为过度治疗,过度治疗的问题,对 涂片异常者，直接用 手术进行评价，32.8% 病理为,宫颈锥切和全子宫切除一样有效治疗原位癌消除宫颈 尚无绝对优越的技术提倡冷刀切除宫颈 病变冷冻治疗对 是有效的，但不适合 阴道镜的应用切除组织正确标记,治疗方式的问题,宫颈锥切和全子宫切除一样有效治疗原位癌治疗方式的问题,疫苗研究进展,2006 年 6 月18日 美国首批宫颈癌 4 联预防性疫苗“加德西”上市,第一个 人类通过接种疫苗预防和根除的恶性肿瘤,宫颈癌,疫苗研究进展2006 年 6 月18日 美国第一,谢谢！,http:/,谢谢！http:/,
