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1、 城镇燃气管道安装工程监理现场用表 四川益丰工程项目管理有限公司二O一四年三月监 理 表 格 目 录序号编 号表 格 名 称备注1JL-01工程材料/构配件/设备进场质量检验表2JL-02防腐厂管道防腐绝缘质量抽查表3JL-03管沟开挖质量抽查表4JL-04PE管道焊口加工、组对质量抽查表5JL-05PE管道热熔焊接质量抽查表6JL-06PE管道焊口质量抽查表7JL-07钢制管道焊口外观质量抽查表8JL-08钢制管道加工、组对质量抽查表9JL-09焊口射线探伤质量抽查表10JL-10管道焊缝返修检查记录表11JL-11管道补口/补伤质量抽查表12JL-12管道埋深及回填质量抽查表13JL-13
2、管道穿越公（铁）路质量检查表14JL-14管道穿越中（小）型河流质量检查表15JL-15管道吹扫监理记录16JL-16阀门试压监理记录17JL-17管道强度试验记录18JL-18管道严密性试验记录19JL-19入户立管及室内燃气管道试压验收记录20JL-20入户立管及室内燃气管道质量验收记录21JL-21安全管理监理检查表22JL-22安全施工监理检查表23JL-23旁站监理记录表工程设备、材料（构配件）质量检验表 工程名称： 编号：JL-01-单位工程起止桩号施工单位建设单位序号设备、材料的名称供 货 单 位检 查 情 况 摘 要执行标准检 查 日 期检 查 结 果监理机构： 监理检查人：
3、检查要素：管材 防腐等级、壁厚、管口、螺旋缝打磨等。 焊接材料 型号规格、包装等。 防腐材料 型号规格、包装等。 设备 包装、型号规格、外形尺寸、铭牌、外防腐等。 防腐厂管道防腐绝缘质量抽查表 工程名称： 编号：JL-02- 防腐厂名管线规格执行标准绝缘材料绝缘等级（ 油/ 布）施工单位监 理 抽 查 情 况桩号或管号除锈外观厚度（mm）粘结力（N/cm2）电火花（KV）备注要求实际折皱气泡凸瘤压痕要求实际要求实际检测值漏点监理机构： 监理检查人： 日期：管沟开挖质量抽查表 工程名称： 编号： JL-03- 施工单位执行标准监 理 抽 查 情 况位置（桩号、楼号）土质管线规格管沟情况管沟深度
4、管道埋深管沟宽度监理情况沟底平整度中心偏移（m）实长（m）设计深度（m）实挖深度（m）实际深度（m）成型地面埋深（m）实挖宽度（m）检查验收日期检查验收结果上口宽度沟底宽度监理机构： 监理检查人： PE管道焊口加工、组对质量抽查表 工程名称： 编号：JL-04-施工单位执行标准监 理 抽 查 情 况序号抽查位置（桩号）焊口号焊接方式施工日期错边量（mm）间隙（mm）端口洁净 度氧化皮刮除套筒两端同轴度抽查日期抽查结果监理机构： 监理检查人： PE管道热熔焊接质量抽查表工程名称： 编号：JL-05-施工单位执行标准监 理 抽 查 情 况序号抽查位置（桩号）焊口号管道材质、规格加热板温度预热凸起高
5、度（mm）吸热时间（S）切换时间（S）冷却时间（S）抽查日期抽查结果规范要求（）实际温度（）监理机构： 监理检查人： PE管道焊口质量抽查表工程名称： 编号：JL-06-施工单位执行标准监 理 抽 查 情 况序号抽查位置（桩号）管线规格焊接方式观察孔物料顶出错边量（mm）焊环高度（mm）焊缝宽度（mm）翻边对称性翻边切除比例切边外观检查180背弯试验抽查日期抽查结果监理机构： 监理检查人： 注：1、观察孔物料顶出：指物料顶出是否正常。 钢制管道焊口外观质量抽查表工程名称： 编号：JL-07-施工单位管线规格执行标准监 理 抽 查 情 况序号抽查位置（桩号）焊口号焊接方式焊接层数错边量（mm）咬
6、边量（mm）焊缝余高（mm）焊缝宽度（mm）抽查部位深度长度监理机构： 监理检查人： 日期：注：1、咬边长度指：任意300 mm连续焊缝。钢制管道加工、组对质量抽查表 工程名称： 编号：JL-08-施工单位管线规格执行标准监 理 抽 查 情 况序号抽查位置焊口号焊接方式坡口角度钝边（mm）间隙（mm）抽查部位监理机构： 监理检查人： 日期：注：抽查部位按起点面向终点方向确定。焊口射线探伤质量抽查表 工程名称： 编号：JL-09-单位工程起止桩号执行标准施工单位检测单位管线规格焊 口 探 伤 监 理 抽 查 情 况序号抽查位置(桩号)抽查焊口号检测探伤评级监理评级备 注监理机构： 监理检查人：
7、检查日期：焊口超声波探伤质量抽查表 工程名称： 编号：JL-10-单位工程起止桩号执行标准施工单位检测单位管线规格焊 口 探 伤 监 理 抽 查 情 况序号抽查位置(桩号)抽查焊口号检测探伤评级监理评级备 注监理机构： 监理检查人： 检查日期： 管道焊缝返修检查记录 工程名称： 编号：JL-11-单位工程起止桩号执行标准返修焊口性质施工单位施工机组管线规格焊 口 编 号缺陷类别缺 陷位 置缺 陷尺 寸焊 工（）返 修结 果返 修日 期备 注缺陷部位：(顺气流方向)01缺陷部位：396单位：毫米(顺气流方向)01缺陷部位：396单位：厘米(顺气流方向)01缺陷部位：396单位：毫米监理机构： 监
8、理检查人： 检查日期：管道补口补伤质量抽查表 工程名称： 编号：JL-12- 施工单位管线规格执行标准防腐类型绝缘等级补口、补伤材料生产厂家抽查位置（桩号）焊口号/管号除锈外观绝缘层厚度（mm）粘结力电火花抽查部位要求光洁度压边折皱要求实测检测值（KV）漏点（个）监理机构： 监理检查人： 日期：注：抽查部位指抽查补伤质量位置。 管道穿越公（铁）路质量检查表 工程名称： 编号：JL-13- 施工单位穿越名称穿越实长执行标准起止桩号监 理 抽 查 情 况序号项 目设计要求实 际焊接质量检查备注项目结 果1穿越方式焊口数2管子材质外观检查合格 个返修 个3管子规格无损检测4两端封堵方式超声波5埋深（
9、m）射 线6试压（MPa）备注监理机构： 监理工程师： 日期： 管道穿越中（小）型河流质量检查表 工程名称： 编号：JL-14-施工单位穿越名称穿越实长穿越位置监 理 抽 查 情 况序号项 目设计要求实 际焊接质量检查备注项目结 果1穿越结构焊口数2管子材质外观检查合格 个返修 个3管子规格无损检测4管沟成型超声波5埋深（m）射 线6稳管方式备 注7回 填8试压（MPa）监理机构： 监理工程师： 日期： 管道吹扫监理记录 编号：JL-15-工程名称分部工程名称工程编号起止桩号、楼号材质工作介质吹 洗介质压力（Mpa）流速(m/s)吹洗次数监理鉴定结果监理机构监理人员日期 阀门试压监理记录 编号
10、：JL-16-工程名称分部工程名称工程编号型号规格数量（个）强度试验严密性试验结果日期监理人员介质压力（Mpa）时间（min）介质压力（Mpa）时间（min）监理机构监理人员日期旁 站 记 录管 道 试 压 记 录工程名称： 编号：施工单位试压单位 区间（桩号）管道规格图纸档案号管线长度(m)试压介质设计压力(Mpa)试压起止时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分强度试压压力（Mpa）稳压时间（h）压降（Mpa）严密性试压压力（Mpa）稳压时间（h）压降（Mpa）试压情况概述结论监理机构：监理人员：日 期：试压单位：试压负责人：日 期： 入户立管及室内燃气管道试压验收记录表 编号：JL
11、-19-工程名称总户数施工单位设计单位试验方法U型压力计（千帕表），5KPa, 观察15min，无压力降为合格。试验范围燃气引入管阀门至燃气具阀门之间的管道燃气计量表的安装方式A、普通表分户安装 B、表箱集中挂表 C、卡表分户安装楼栋单元住户号户数试压结果楼栋单元住户号户数试压结果楼栋单元住户号户数试压结果监理机构监理人员日期入户立管及室内燃气管道质量验收记录工程名称： 编号：JL-序号主 控 项 目验 收 容1管道材质、规格2阀门规格尺寸、材质3调压设备4燃气计量表序号量 测 项 目抽查比列允许偏差（mm）检验结果1引入管位置10%102立阀门标高10%103水平管道纵横方向弯曲每1m管径1
12、005%0.5管径1005%1全长25m管径1005%13管径1005%254立管垂直度每1m5%2全长5m5%105进户管阀门标高距室内地面156燃气计量表标高5%15中心线垂直度5%1序号目 测 项 目抽查比列抽查结果1管道支、托、吊架8%，不少于5处2穿墙、楼板套管不少于10处3引入管防腐10%，不少于1处4管道、金属支架涂漆5%，不少于5处监理机构： 监理检验人员： 日期：安全管理监理检查表 编号：JL-项目名称检查时间施工单位检查资料检查项目检查情况处理意见组织机构及职责组织机构的建立第一责任人的落实安全监理员的落实现场检查员的落实各方面人员职责其他安全预案和措施报批情况风险识别安全
13、生产责任制 应急措施安全检查制度事故报告处理制度其他安全记录安全教育和培训例行检查记录专项检查记录安全生产会议记录安全技术交底记录其他管理人员特殊工种人员持证专职安全人员在岗情况其他结论：监理机构： 监理检查人： 日期：安全施工监理检查表 编号：项目名称检查时间施工单位检查资料检查项目检查情况处理意见现场文明施工安全宣传标识进场道路平整设备、材料摆放施工人员标识防护用品穿戴其他用电安全安全用电警示用电线路架设开关、插座等配件设备安全接地其他施工场地安全管沟土石堆放脚手架等用具的搭设沟底施工安全交叉作业安全其他防火防爆易燃、易爆品使用安全施工与生产的安全距离消防器材状况逃生路线其他结论：监理机构： 监理检查人： 日期：旁站监理记录表工程名称： 编号：JL-日期及气候:工程地点:旁站监理的部位或工序:旁站监理开始时间:旁站监理结束时间:施工情况:监理情况:发现问题:处理意见:备注:施工企业: 项目经理: 质检员(签字): 年 月 日 监理企业: 项目监理机构: 旁站监理人员: 年 月 日
