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1、咯血的治疗与护理,呼吸内科,授课内容,一、概念二、病因与机制三、临床表现（症状、体征）四、辅助检查五、主要治疗六护理措施,咯血的概念,喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出,咯血须与口腔、咽、鼻出血鉴别，口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。,咯血与呕血的区别,病因与机制,对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。,1、支气管疾病常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌)等。较少见的有良性支气管瘤、
2、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。2、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。3、心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。4、其他血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。,临床表现,咯血与年龄的关系 青年咯血，多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病等。40岁以上咯血并且有吸烟史，要警惕肺癌。,按咯血量的多少
3、分:,小量咯血 每日咯血量100ml以内 中量咯血 每日咯血100500ml 大量咯血 每日咯血量500ml以上 （或一次咯血为 300500ml）,体征:应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形;杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。,辅助检查,1.血
4、常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。 2.X线检查:对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。3.支气管镜检查。,鉴别诊断,须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病：1、伴发热，可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。2、伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。 3、伴呛咳，可见于支气管癌、支原体肺炎等。 4、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等5、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,临床
5、颜色鉴别,鲜红色 肺结核、支气管扩张、肺脓肿铁锈色痰 大叶性肺炎暗红色 二尖瓣狭窄粉红色泡沫痰 左心衰肺水肿粘稠暗红色血痰 肺梗塞,并 发 症,窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。窒息的表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。,治 疗,咯血急诊治疗的目的是：预防气道阻塞制止出血维持患者的生命功能,（一）一般疗法。 1镇静、休息和对症治疗。 2中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸
6、。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救窒息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。,（二）大咯血的紧急处理。1保证气道开放 。 2安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。3配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 4适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，
7、每36h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。 5应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。,(三）使用止血药的应用。 1垂体后叶素是大咯血的常用药。2立止血。3安络血。4维生素K 。,（四）紧急外科手术治疗。（五）支气管镜止血。,大咯血介入治疗,肺动脉栓塞术的护理 术前护理 患侧股动脉备皮； 术后护理 A 观察病人的生命体征 B 穿刺部位的护理 平卧位抬高患肢，卧床休息，术后平卧6h，穿刺点用弹力绷带包扎2448h，患侧下肢制动12h，观察局部出血情况，末梢温度、色泽，穿刺侧足背动脉搏动情况等，发现异常及时通知医生，压迫力度过小
8、容易出现血肿，。需再增加弹力绷带的力度，压迫力度过大可能出现手术一侧肢体缺血，表现为该侧肢体疼痛、皮肤苍白、皮温低、足背动脉触不清，应立即通知医生调节压迫力度。,护 理,保持呼吸道通畅 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出，必要使用吸痰机及时吸出呼吸道内血液.密切观察有无窒息症象 出现胸闷、气憋、面色苍白、唇甲发绀、烦躁不安等窒息症象时，协助病人取头底脚高位（ 45） ，轻拍背部，迅速排出气道和咽部血块，行负压吸痰，解除呼吸道梗阻，必要时配合医生行气管插管或气管切开等抢救.体位 取患侧卧位吸氧4-6L/min，禁食。,护 理,建立静脉通道（先配血后快速输液），遵医嘱给予垂体后叶素缓慢维持静脉滴注；
9、执行止血、输血等抗休克治疗；必要时配合医生经纤维支气管镜止血，给予小剂量镇静剂、止咳剂。检测生命体征及出血情况，记录出血量，避免不良刺激加重出血。及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激而引起再度咯血。及时安慰病人和家属，给予心理支持，做好必要的解释工作。指导病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。,预 防,咯血，是内科常见急症，病因复杂，病情多变，严重者威胁病人生命，应尽快找出病因，明确出血部位。急则治其标，先止血。但千万不能忽略针对病因的治疗。虽然咯血国内常见的仍是支气管扩张、肺结核、肺肿瘤，但对每个病人均需全面考虑具体分析，有的放矢地进
10、行检查、治疗。,1.预防感冒，外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒。2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。3.“管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般1825)和湿度(一般40%70%)。4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。,5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可选糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。6.戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限酒,以减少发生咯血的诱因。7.情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系,如“喜伤心”、“忧伤肺”。像红楼梦中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度,对花落泪,悲天悯人,最后因咯血而死。所以,预防咯血还要注意修身养性。,谢 谢！,
