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1、静脉置管的应用和维护,重症医学科 蔡萍,主要内容,知识要点,掌握内容,熟悉内容,了解内容,1、静脉炎的分类2、导管维护ACL三步曲的主要内容3、封管液的浓度4、脉冲式冲管和正压封管的方法,1、中心静脉置管的并发症 2、冲管的注意事项3导管相关性血流感染,1、中心静脉导管的种类2、更换敷料和导管固定的方法,中心静脉导管介绍,CVC （central venous catheter),定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处常用静脉： 颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉建议使用时间：7
2、14天,导管类型,抗感染导管,总长度20cm，成人一般置入18-20cm,德国贝朗V330,总长度30cm，股静脉置入长度30cm,美国BD双腔导管,总长度20cm，成人一般置入18-20cm ，需要双通道化疗的病员,导管类型,PICC（peripherally inserted central catheter),定义：经外周静脉置入中心静脉导管，X片最佳位置： 前肋3-4肋、后肋6-8肋常用静脉： 贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉为患者提供中长期的静脉输液治疗：7天1年,导管类型,美国BDPICC,总长度65cm，根据病员实际情况裁剪,美国巴德PICC,总长度65cm ，末端裁剪，三向
3、瓣膜，抗返流效果较好,德国贝朗 深静脉管,总长45cm，长度达不到右心耳，因此不能称为PICC，时间：714天,PICC与CVC比较,中心静脉置管并发症,穿刺时并发症： 损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等留置导管期间并发症： 静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等,静脉炎,静脉炎定义,静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症,静脉解剖,外膜最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供自身营养,静脉解剖,外膜与IV 相关的因素,穿透这一层时有突破感 - 对静脉的损伤脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺
4、成功率滴速不易过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难,静脉解剖,中膜静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能,静脉解剖,中膜与IV 相关的因素穿刺时感觉疼痛外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛。热敷 可使静脉舒张，增加血流流速止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带时间应2分钟穿过这一层就能看到回血,静脉解剖,内膜-最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集 形成静脉瓣内膜可随年龄的增加而变得很脆内皮细
5、胞层的功能之一是识别静脉内外来物质内皮细胞层损坏或异物侵入将使该层产生炎性反应静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性,静脉解剖,内膜与IV 相关的因素内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎/血栓性静脉炎静脉瓣避开静脉瓣，否则会撕裂静脉瓣，形成血栓内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度,静脉炎的症状及体征,红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛 硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎） 严重者可出现发热等全身症状,化学性静脉炎,原因：药物及溶液的刺激，导致静脉硬
6、化、渗漏和血 栓形成相关因素:pH值渗透压血液稀释不充足：与输液速度有关、小静脉粗导管留置时间过长消毒剂未干刺激性药物输注后没有进行充分冲管,PH值,血液PH值为7.35-7.45pH6.0-8.0：内膜刺激小pH 8.0为碱性：使内膜粗糙，血栓形成可能性增加 pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,PH值（常用药物的pH值）,Ampicillin （氨苄青霉素） 10.0 Bactrim （磺胺合剂）10.0 Cipro （环丙沙星） 3.3-4.6 Dilantin （地伦丁） 10-12 Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5 Dopamine （多巴胺） 2.5-4.5
7、 Doxycycline（强力霉素） 1.8 MorPhine （吗啡） 2.0-6.0 Phenergan （非那根即异丙嗪） 4.0 Potassium（钾） 4.0 Tobramycin（托普霉素） 3.0 Vancomycin（万古霉素） 2.5-4.5,渗透压,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,渗透压,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,渗透压,渗透压：是引起静脉炎最相关的因素渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中
8、度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,渗透压（常用药物的渗透压）,阿霉素 280 5-FU 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 3%氯化钠 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 50%葡萄糖 2526,渗透压,临床观察发现，常规静脉滴注20%甘露醇静脉炎的发生率为81.67%20%甘露醇-渗透压1098mOsm/L 当甘露醇滴速为10ml/min。当输入高渗性液体时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素，静脉壁通透性增强，白细胞浸润，并产生炎症，同时释放组织胺，
9、使静脉收缩变硬,静脉炎,原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端未在中心静脉；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索处理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸镁湿热敷+TDP+喜疗妥，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管,导管堵塞,原因分析： 血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致 非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关观察护理： 严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管,导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染（Cat
10、heter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,实验室微生物学检查显示： 外周静脉血培养细菌或真菌阳性； 或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,在美国,CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10-20%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天其中金黄色葡萄球菌病死率8.2%,凝固酶阴性葡萄球菌0.7% 我国VAP是美国的5-10倍，而CRBSI却
11、不足他们的1/2，你相信吗？,国内外现状（CRBSI）,国外文献报道（CRBSI)发生率1.13.9国内报道（CRBSI)发生率2.911.1,1、Laurie Barelay.Evidence-based Catheter-care Procedures May Reduce Bloodstream Infection Rate American Journal Of Critical Care .April 2010,2、中心静脉导管相关感染因素分析及护理研究进展。马俊。胡纨青。解放军护理杂志，2010年01期,病原体种类,CRBSI主要病原体是革兰氏阳性菌（如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄
12、球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌），其次是革兰氏阴性菌（如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）,各种细菌的感染率,导管相关性感染,原因分析：穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染局部出血未及时清理或清理不当留置期间维护导管时消毒不彻底由未经过专门培训的护理人员执行导管的维护天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下,中心静脉导管集束干预策略（Central Line Bundle,clb),集束干预策略（Bundle Of Care)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束干预策略，CLB主要包括5项措
13、施，即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障，使用洗必泰消毒皮肤，选择最理想的置管部位及每日检查患者是否需要保留导管,导管材料的选择,研究显示，用特氟纶（Teflon)或聚氨酯（polyurethane)材料制造的导管，较聚乙烯（polyethylene)或聚氯乙烯（polyvinylchloride)导管感染率较低，但没有证据表明抗生素涂层导管能有效减低CRBSI,导管相关性感染,常规监测穿刺点周围皮肤改变情况观察指标： 0度：输入口处皮肤没有任何变化； 度：输入口处皮肤红肿，直径1cm； 度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物护理：预防为主，加强换药，严密观察,推行CRBSI “零宽容”的策略
14、,导管脱出,原因分析： 固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管脱出观察护理： 妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内,十大安全质量管理目标,一、预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染1建立专业的静脉输液小组，严格遵守无菌操作规范2接触、置管、更换中心静脉导管前后，均要洗手或手消毒3插管或更换导管覆盖物时，均要洗手或手消毒后戴手套,4用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭5一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点，如果覆盖膜变湿松动，要及时更换，出汗较多的患者，穿刺点有明显出血或者渗
15、出等情况，可首选无菌纱布敷料局部加压后覆盖贴膜6中心静脉导管通常不需要常规更换，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管，正确留取导管标本并送检,接头消毒需稍用力擦拭，有一定的停留时间（默数10下）透明敷贴导管细菌定植率5.7%，纱布类导管细菌定植率4.6%，无统计学差异,血栓形成,原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血拔管视情况而定,穿刺点出血,原因分析： 穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功
16、能欠佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向，穿刺后局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等观察护理：局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动，必要时使用止血剂,影响导管置入后使用效果的主要因素？,导管维护ACL三步曲,AAssess 导管功能评估,CClean 冲管,LLock 封管,ACL,输液速度降低无法抽取回血冲管封管困难,Assess导管机能的评估,如何鉴定导管的功能？,Clean正确的冲管,保持导管通畅避免药物间反应避免药物沉淀在导管内,用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前,正确的
17、冲管频率,在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管 每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋 白等高粘滞性药物后 采血后 治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管 在连续输液情况下，应每12h冲洗一次 常用冲管液：0.9%N.S10ml,冲管方法,推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管,不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法,冲管注意事项,严禁使用10ml以下注射器小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管如果经由导管抽血 、输血、输注其他粘滞性液体,必
18、须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂（CT、MRI),Lock正确的封管,正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后封管溶液：浓度10-100U/ml(成人） 浓度1-10U /ml(小儿）最小剂量： PICC封管液=（导管容积+外接器具容积）2 如何将0.9%NS 100ml配置成浓度为 100u/ml的肝素稀释液？,？,封管方法,将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.51ml，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药液
19、或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压,冲管与封管步骤,冲 管 封 管 S 生理盐水 S 生理盐水 A 给药 A 给药 S 生理盐水 S 生理盐水 H 稀释肝素,更换敷料,目的：预防感染、观察频率： 穿刺后第一个24h更换一次 每4-7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换禁用胶带直接粘在导管上,肝素帽的使用方法,连接头皮针，可承受80次穿刺用碘伏、酒精进行消毒每周更换一次，若输血或TPN用无菌生理盐水预冲，24h更换一次因各种原因松动或受损时要及时更换通过肝素帽取血后要及时更换不管任何原因取下肝素帽要及时更换,圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能
20、低落或血容量不足。,动脉压波形 异常动脉压波形,不规则波波幅大小不等，早搏波的压力低平，见于心律失常患者。,动脉压波形 异常动脉压波形,高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽，见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。,动脉压波形 异常动脉压波形,穿刺处动脉的波动情况观察穿刺侧肢体的皮肤温度颜色定时冲洗管道及早拔出动脉插管每班交接进行再评估,动脉穿刺后的按压,直压法横压法,直压法 横压法,凝血功能障碍的患者,导管的固定,正确固定的重要性 保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生,Guidelines for the Prevention of
21、 Intravascular Catheter-Related Infections, 2011,介绍,由美国危重病医学会(SCCM)美国感染病学会（IDSA）美国疾病控制预防中心（CDC）医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）联合制定的2011年血管内导管相关性感染预防指南,Education, Training and Staffing,1. Educate healthcare personnel regarding the indications for intravascular catheter use, proper procedures for the insertion
22、and maintenance of intravascular catheters, and appropriate infection control measures to prevent intravascular catheter-related infections 2. Periodically assess knowledge of and adherence to guidelines for all personnel involved in the insertion and maintenance of intravascular catheters,Education
23、, Training and Staffing,3. Designate only trained personnel who demonstrate competence for the insertion and maintenance of peripheral and central intravascular catheters. 4. Ensure appropriate nursing staff levels in ICUs. Observational studies suggest that a higher proportion of “pool nurses” or a
24、n elevated patientto-nurse ratio is associated with CRBSI in ICUs where nurses are managing patients with CVCs.,Selection of Catheters and Sites,Peripheral Catheters and Midline Catheters Central Venous Catheters,Hand Hygiene and Aseptic Technique,Perform hand hygiene proceduresMaintain aseptic tech
25、nique for the insertion and care of intravascular cathetersWear gloves,Maximal Sterile Barrier Precautions,Use maximal sterile barrier precautions, including the use of a cap, mask, sterile gown, sterile gloves, and a sterile full body drape, for the insertion of CVCs, PICCs, or guidewire exchange U
26、se a sterile sleeve to protect pulmonary artery catheters during insertion,Skin Preparation,Prepare clean skin with an antisepticPrepare clean skin with a 0.5% chlorhexidine preparation with alcohol before central venous catheter and peripheral arterial catheter insertion and during dressing changes
27、. Antiseptics should be allowed to dry according to the manufacturers recommendation prior to placing the catheter.,Catheter Site Dressing Regimens,Use either sterile gauze or sterile, transparent, semipermeable dressing to cover the catheter site If the patient is diaphoretic or if the site is blee
28、ding or oozing, use a gauze dressing until this is resolved Replace catheter site dressing if the dressing becomes damp, loosened, or visibly soiled,Catheter Site Dressing Regimens,Do not use topical antibiotic ointment or creams on insertion sites Do not submerge the catheter or catheter site in wa
29、ter Replace dressings used on short-term CVC sites every 2 days for gauze dressingsReplace dressings used on short-term CVC sites at least every 7 days for transparent dressings,Patient Cleansing,Use a 2% chlorhexidine wash for daily skin cleansing to reduce CRBSI,Catheter Securement Devices,Use a s
30、utureless securement device to reduce the risk of infection for intravascular catheters,Antimicrobial/Antiseptic Impregnated Catheters and Cuffs Systemic Antibiotic ProphylaxisAntibiotic/Antiseptic Ointments Antibiotic Lock Prophylaxis, Antimicrobial Catheter Flush and Catheter Lock Prophylaxis Anti
31、coagulants,Replacement of Peripheral and Midline Catheters Replacement of CVCs, Including PICCs and Hemodialysis Catheters Peripheral Arterial Catheters and Pressure Monitoring Devices for Adult and Pediatric Patients Replacement of Administration Sets,指南主要强调了以下内容,对置入和维护导管的医护人员进行教育和培训；中心静脉导管置入期间，采用最
32、高级别的无菌屏障预防措施；使用0.5%以上的氯己定溶液备皮加酒精消毒；避免常规置换中心静脉导管作为一项感染预防策略；如果医护人员遵从了其他策略（即教育、培训，最高级别的无菌屏障预防措施，以及用0.5%以上的氯己定溶液备皮和酒精消毒），但感染率并未降低时，可用防腐剂或抗生素短期浸渍的中心静脉导管和氯己定浸渍的海绵敷料,思考题？,谢谢！,Thank You !,PICC置管后健康教育-1,保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时告知护士可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用置管手臂提过重的物体，不用置管手臂作引体向上，托举哑铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡到无菌区的活动,PICC置管后健康教育-2,淋浴时应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应告知护士更换敷料治疗间歇期至少每4-7天对导管进行冲管、更换贴膜、更换肝素帽等维护 观察穿刺点和周围皮肤有无红、肿、热、痛等全身发热，如有异常应及时告知医护人员,导管固定方法-1,导管固定方法-2,导管固定方法-3,
