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1、有创血流动力学监测技术,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测 肺动脉导管(SwanGanz漂浮导管)监测有创动脉压（IBP）监测PICCO监测,中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。,1 中心静脉置管术-适应症,大量、长时间静脉输液；病人外周静脉无法使用;体外循环下各种心脏大血管手术术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较 大的手术,严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 测量CVP需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器,1 中心静脉置管术-适应症,严重的出、凝
2、血障碍；穿刺部位皮肤感染；穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；病人不合作或躁动。,2 中心静脉置管术-禁忌症,中心静脉邻近位置解剖图,3 中心静脉置管术-常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 颈内静脉前路中路后路 股静脉,锁骨下穿刺途径,在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为35厘米。,肺尖与锁骨上缘距离（cm）,杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1,锁骨上穿刺途径,锁骨上路,利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，很
3、少发生导管误入颈内动脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,颈内静脉穿刺途径,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。,颈内静脉穿刺中路途径,方式一：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45角，在2.53厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。方式二：在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈4560角。,颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。置管深度：左侧10cm，右侧1315cm。,穿刺部位
4、的选择,股静脉穿刺途径,穿刺点位于腹股沟韧带下方23厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45角，对准对侧耳进针。,缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；置管深度：可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,4 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。
5、锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功,4.1 插管时并发症-肺与胸膜损伤,临床表现呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；呼吸音减弱；呼吸困难；心律失常；缺氧，严重时休克；X线表现处理给氧；胸腔引流；如果插管过程中出现，立即停止插管；按治疗气胸、血胸的方式处理。预防 对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。,4.1插管时并发症-动脉及静脉损伤,临床表现注射器内的回血呈现鲜红色；回血有搏动；皮下血肿形成。处理立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压510分钟；加压包扎密切监测生命体征预防熟悉穿刺部位的解
6、剖学结构；穿刺过程中可以进入压力测量,4.1插管时并发症-神经损伤，胸导管损伤,神经损伤表现 1 呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；2 瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。处理 1 立即退出导管 2 对症治疗，理疗。胸导管损伤 表现 1 左侧锁骨下静脉插管 2 有清亮淋巴液渗出处理 1 拔除导管，2 有乳糜则应放置胸腔引流管。,4.1插管时并发症,空气栓塞 导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查心脏并发症 表现 心律失常，心包填塞，处理 回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置,4.2 导管留置期并发症-静脉血栓形成,静
7、脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。,4.2 导管留置期并发-导管相关性感染,表现局部皮肤红斑、触痛，有渗出物渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性；无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等；严重时出现休克处理对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；直接更换导管；使用感染菌敏感的抗菌素治疗；根据个案情况具体处理。预防严格无菌操作技术；无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；及时拨除导管；使用抗感染导管；有效固定导管；注意输液器材和液体未受污染。,中心静脉压（CVP）的测定,中心静脉压（central venous pr
8、essure，CVP）是指血液流右心房及经上、下腔静脉胸腔段压力。CVP是衡量右心室对排出 回心血量能力的指标 正常值为6cmH2O12cmH2O。,中心静脉压的组成,右心室充盈压静脉内血容量静脉收缩压和张力压,CVP监测的方法,标尺测量法 持续测量法,1）测压装置,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,影响中心静脉压的因素,导管末端位置回心血量血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力呼吸机,中心静脉压过高,补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通
9、气和高呼气末正压,中心静脉压过低,血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症,注意事项,以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。,3）临床意义,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,
10、补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,注意,CVP不应单纯看其单次测定值的高低，更不应强求以输液来维持所谓正常值，这样往往回导致输液超负荷。在重症病人中，连续观察CVP的动态改变，比单次测定CVP更具有临床指导意义。CVP仅反映右心室的功能情况，因为三尖瓣对中心静脉血流具有阻碍作用，肺循环阻力的改变也使来自左心的压力发生衰减。因而，CVP不能表示左心室的功能情况。当左心室功能受损害时，肺毛细血管楔压已经升高，但CVP仍可正常或偏低,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静
11、脉压监测肺动脉导管(SwanGanz漂浮导管)监测有创动脉压（IBP）监测PICCO监测,肺动脉导管(SwanGanz漂浮导管)监测的参数及意义,1 SwanGanz漂浮导管置管-适应症,急性心肌梗死伴有严重的合并症急慢性心力衰竭多器官功能衰竭动脉压降低的鉴别诊断肺动脉高压的诊断和鉴别诊断高危心脏病人术前，术中，术后的血流动力学检测低排综合症特殊原因的心力衰竭,2 SwanGanz漂浮导管置管-禁忌症,三尖瓣或肺动脉瓣人工瓣膜置换术右心团块（栓子和/或癌栓）三尖瓣或肺动脉瓣性心内膜炎穿刺局部感染完全性左束支传导阻滞,SwanGanz漂浮导管,3 导管结构和功能,Swan-Gans漂浮导管是尖端
12、带气囊的三枪导管，有3个腔和1个热敏电阻接头组成，球囊被固定在距导管尖端1-2mm处直接指标有右心房压（RAP)，肺动脉压（PAP)，肺毛细血管楔压（PCWP），心排血量（CO）和中心静脉压（CVP)通过公式计算所获得的间接指标为肺循环阻力（PVR）、体循环阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心脏指数（CI）。必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（PvO。）间接了解换气功能。,锁骨下静脉穿刺SwanGanz导管置入,正常的置入压力及波形,4 监测的参数及意义-肺动脉压,肺动脉压(PAP)：PAPs为1528(平均25)mmHg，PAP
13、d为815(平均10)mmHg，PAPm为1020(平均12)mmHg。,肺动脉压(PAP),PAP降低常见于低血容量 PAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞,4 监测的参数及意义-肺动脉嵌压(PCWP),指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的 PCWP正常值为5-16mmHg，均值为9mmHgPCWP可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了可靠的指标,PAP明显升高，PCWP正常肺动脉高压，肺栓塞 PAP明显升高，PCWP升高左心衰，心源性休克。,4 监测的参数及意义-心排血量和心脏指数(CO/CI),C
14、O是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。应用Swan-Ganz漂浮导管，以温度稀释法测定。CO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。CI=CO/体表面积，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数 CO为5-6L/min，CI的正常值为2.5-4L/min/m2,临床意义-肺淤血,轻度肺淤血 PCWP 1820mmHg，CI2.5L/min/m2 中度肺淤血 PCWP 2025mmHg，CI2.5L/min/m2 重度肺淤血 PCWP 2530mmHg，CI2.5L/min/m2 肺水肿 PCWP 30mmHg，CI2.5L/min/m2,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中
15、心静脉压监测肺动脉导管(SwanGanz漂浮导管)监测有创动脉压（IBP）监测PICCO监测,有创动脉压（IBP）监测,是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg。）穿刺部位：桡动脉，尺动脉，肱动脉，足背动脉,有创动脉压（IBP）监测-适应症,重大手术：体外循环手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术及术中拟行控制性降压者；危重病人：严重休克、心功能不全、严重高血压及心肌梗塞等血流动力学不稳定者。需反复动脉采血者。,有创动脉压（IBP）监测-禁忌症,Allens试验阳性者局部皮肤感染应选用其他部位,All
16、ens试验,步骤1压迫桡动脉阻断桡动脉血流，病人将手举过头顶连续握拳数次2继续压迫桡动脉手掌下垂，自然伸开手掌3 观察手掌部颜色由白转红的时间标准：6秒 Allens试验阴性 尺动脉血供良好 7-15秒 Allens试验可疑 尺动脉血供延迟 15秒 Allens试验阳性 尺动脉血供障碍,优点,直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本减少患者痛苦,有创动脉压（IBP）监测-并发症及防治,血栓形成：留管时间20h；材料：聚乙烯导管
17、，而非聚四氟乙烯导管；冲洗：间歇冲洗，而非持续冲洗；管径：细管径导管；多次反复穿刺；Allen试验异常 感染：置管3天出血或血肿形成：加压止血,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测肺动脉导管(SwanGanz漂浮导管)监测有创动脉压（IBP）监测PICCO监测,心输出量降低CO,急性循环衰竭,低血压AP,急性循环衰竭处理中我们需要什么信息?,血管活性药物血管扩张,在重症病人中如何改善血流动力学状况?,怎样使用 PiCCO 参数 更深刻理解急性循环衰竭时的病理生理机制 选择更合适或更符合逻辑的治疗方案,血管活性药物血管扩张,液体前负荷不足,正性肌力药物心功能衰竭,2.PiCCO技术的
18、原理是什么？,脉波指示剂连续心排血量监测（Pulse Indicator Continous Cardiac Output,PiCCO)PiCCO技术由下列两种技术组成，用于更有效地进行血流动力监测，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管：,中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,大部分血流动力学不稳定的病人都置入了 一根中心静脉导管(血管活性药物通路)一条动脉通路(监测血压、采血标本),动脉热稀释导管 股动脉导管 腋动脉导管 长桡动脉导管,中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,a.经肺热稀释,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（8C）或室温（24C）生理盐水,PiCCO导管如插在股
19、动脉内,中心静脉注射,肺,左心,右心,PiCCO容量参数,全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数。,全心舒张末期容积,全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量,胸腔内血容积,胸腔内血容积（ITBV）是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量。,血管外肺水,血管外肺水（EVLW）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。,b.动脉脉搏轮廓分析,动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量（SV）。,PiCCO参数测定,PiC
20、CO可连续监测下列参数：每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(ABP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)PiCCO可利用热稀释法测定以下参数：心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI),PiCCO主要测定参数正常值,心输出量下降CO,急性循环衰竭,心脏收缩力抑制?,低血压AP,前负荷不足,血管麻痹,缩血管药物SVR,液体G
21、EDV PPV/SVV,急性信号衰竭处理中我们需要什么信息?,正性肌力药物GEF,PiCCO技术的临床应用诊断治疗树,PiCCO技术的优势,使用方便，不需要应用漂浮导管，只需建立一中心静脉和动脉通路，就能提供多种特定数据如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同时精确反映肺水肿的情况和病人循环功能情况将单次心排血量测定发展为脉波的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观，方便临床对血流动力学的判断ITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心脏前负荷，并显示出更好的准确性；EVLE比PAWP在监测肺水肿的发生和程度方面更为准确合理成人和小儿均可采用，使用方便，持续时间较长，及时准确指导治疗，缩短了病人的住院时间与花费PiCCO操作简单，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤和危险,
