检测委托协议书填写样板及送检要求1.docx

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1、市政道路、房屋结构工程检测委托协议书填写样板及送检要求珠 海 市 建 设 工 程 质 量 监 督 检 测 目 录沥青路面用集料、填料检验委托协议书及送检要求3、4沥青检验委托协议书及送检要求5、6热拌沥青混合料委托协议书及送检要求7、8击实试验委托协议书及送检要求9、10核子仪法检测压实度检测协议书及送检要求 11、12雷达法测定路面厚度委托协议书及要检要求 13、14道（路）面砼芯样劈裂抗拉强度检测委托协议书及送检要求 15、16道（路）面平整度检测委托协议书及送检要求 17、18密目式安全立网物理性能检验委托协议书及送检要求19、20井架物料提升机安全技术检验委托协议书及送检要求21、22

2、混凝土后锚固件抗拔、抗剪性能检测委托协议书及送检要求23、24外墙饰面砖粘结强度检验委托协议书及送检要求25、26建筑物电气装置检测委托协议书及送检要求27、28钢结构用钢材机械性能检验委托协议书及送检要求29、30钢结构用焊接接头机械性能检验委托协议书及送检要求31、32螺栓类紧固件硬度检测委托协议书及送检要求33、34螺栓类紧固件机械性能检测委托协议书及送检要求35、36钢结构用高强度螺栓连接副预拉力及扭矩系数检验委托协议书及送检要求37、38钢结构用高强度螺栓摩擦面抗滑移系数检验委托协议书及送检要求39、40钢网架节点承载力检验委托协议书及送检要求41、42钢结构防腐/防火涂层厚度检测委

3、托协议书及送检要求43、44钢结构焊缝超声波探伤检测委托协议书及送检要求45、46贯入法检测砌筑砂浆抗压强度委托协议书及送检要求47、48回弹法检测砼抗压强度协议书及送检要求 49、50钻芯法检测砼抗压强度协议书及送检要求 51、52结构砼钢筋分布情况检测委托协议书及送检要求 53、54管道防腐绝缘层质量检测委托协议书及送检要求 55、56P H C管桩外观质量检验委托协议及送检要求 57、58带*号为必填项目珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1 沥青路面用集料、填料检验委托协议书 (带下划线栏目由本站填写)报告编号：CCE试验编号CCE样品状态口正常 口异常试验费用共计Y 元*样品来

4、源口委托单位送检 口复检 口见证送样 口监督抽检 抽样人：缴费帐号*委托单位广东省水利水电第三工程局 *送样人李* * 联系电话138*工程名称港湾大道（金鼎转盘至金唐路口段）改造工程*工程委托号S10002001 *见证人：刘* *证书编号：A-*施工单位广东省水利水电第三工程局 电脑代号 *样品处理意见 口退样 口不退样 *试验项目 口筛分 口密度 口 *检验依据 JTJ0582000 *样 品 名 称 *公称粒径*使用道路等级 *样品产地 口粗集料： 口碎石 口 口细集料： 口石屑 口砂 口 口填 料： 口矿粉 口水泥 口粉煤灰 口石灰 口10-20一级公路深圳平湖芙蓉石场 备注*见证单

5、位：珠海市工程监理有限公司*委托单位地址：拱北桂花北路57号 *结构层次：下面层收样人： 收样日期： 年 月 日说明 1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。 3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取性、送检的真实性负责。 4、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后5个工作日内完成检验。 5、除特别约定外，本试验不留样及退样。检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3

6、324109 3324106项目代码样品名称样品种类依据标准取样频率取样数量取样要求需提供资料及 前期准备工作检验项目CCE沥青路面用集料、填料粗集料JTJ058-2000同一料源、同一次购入并运至生产现场的相同规格材料为一批不少于20kg粗集料应该洁净、干燥、表面粗糙提供样品名称、检验项目、公称粒径、使用道路等级、样品产地。 碎石规格等级：5-10mm、5-15mm、10-15mm、10-20mm、10-25mm、10-30mm筛分细集料不少于5kg细集料应洁净、干燥、无风化、无杂质石屑规格等级：0-3mm、0-5mm；砂规格等级：粗砂、中砂、细砂填料不少于5kg填料应干燥、洁净、无杂质矿粉

7、、水泥、粉煤灰、石灰规格等级：主干路、次干路带*号为必填项目 珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1沥青检验委托协议书第一联 交样品室验收样品后存档（带下划线栏目由本站填写）报告编号：CCA 试验编号CCA样品状态正常 异常试验费用共 计 ￥ 元*样品来源委托单位送检 复检 见证送样 监督抽检 抽样人：缴费帐号*委托单位国基建设集团有限公司*委托人刘某某联系电话189*工程名称诚丰星座商业住宅停车楼工程*工程委托号F10004701*见证人：李某某 *证书编号：A-*施工单位国基建设集团有限公司电脑代号/*样品处理意见 退样 不退样*检验项目 针入度 延度 软化点 密度 *检验依据 公路

8、工程沥青及沥青混合料试验规程 JTJ 052-2000 *样品名称 普通沥青 改性沥青 样品代号/*样品标记SBS(-D)*生产厂牌广东茂名东海牌*工程部位上面层*出厂日期2010.11.07*见证单位珠海市诚丰工程监理有限公司备 注*委托单位地址：吉大园林路21号 收样人： 收样日期： 年 月 日说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。 3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。 4、检测单位保证检验的公正性，对检验

9、数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后5个工作日内完成检验。5、试验对样品造成破坏时不留样及退样，试验对样品不造成破坏时委托方须在本站承诺的检验时限后30天内领取退样。检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324109 3324106项目代码样品名称样品种类依据标准取样频率取样数量取样要求需提供资料及 前期准备工作检验项目CCA沥青普通沥青 改性沥青JTJ052-2000同一来源、同一次购入且修储入同一沥青罐的同一规格的沥青为一批不少于1kg盛样器采用广口、密封带盖的；必须洗净干燥的提供样品名称、检验项目、样品标记、生产厂牌、工程部位、出厂日期

10、。针入度延度软化点带*号为必填项目 珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1热拌沥青混合料委托协议书第一联 交样品室验收样品后存档（带下划线栏目由本站填写）报告编号：CCB 试验编号CCB样品状态正常 异常试验费用共 计 ￥ 元*样品来源委托单位送检 复检 见证送样 监督抽检 抽样人：缴费帐号*委托单位中国二十冶集团有限公司(天津公司)*委托人刘某某*联系电话：189*工程名称珠海市横琴新区BT项目*工程委托号Q11002001*见证人：林某某 *证书编号：A-*施工单位中国二十冶集团有限公司（天津公司）电脑代号/*样品处理意见退样 不退样*见证单位珠海市工程监理有限公司*检验项目 稳定度

11、 流值 密度 空隙率 油石比 矿料级配 *检验依据 JTJ 052-2000 JTG F40-2004 JTG E42-2005 *道路等级临时道路*使用路段（桩号）0+200-0+400*级配类型AC-20*生 产配合比油石比（%）*使用层次下面层矿料配合比（%）*目标配合比报告编号备 注*委托单位地址：拱北桂花北路50号 收样人： 收样日期： 年 月 日说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。 3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取

12、样、送检的真实性负责。 4、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后5个工作日内完成检验。5、试验对样品造成破坏时不留样及退样，试验对样品不造成破坏时委托方须在本站承诺的检验时限后30天内领取退样。检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324109 3324106项目代码样品名称依据标准取样频率取样数量取样要求需提供资料及 前期工作检验项目CCB热拌沥青混合料JTJ052-2000 JTG F40-2004 JTG E42-2005GB2009-96沥青混合米取样应是随机的，并具有充分的代表性。发检查拌和质量（如油

13、石比、矿料级配）为目的，应从拌和机一次放料的下方或提升斗中取样，不得多次取样混合后使用。以评定混合料质量为目的时，必须分几次取样，拌和均匀后作为代表性试样不少于15kg沥青混合料应均匀一致、无花白料、无结团成块或严重的粗细料分离现象提供检验项目、道路等级、使用路段、级配类型、生产配合比（油石比、矿料配合比）、使用层次、目标配合比报告编号。 道路等级：高速公路、一级公路、城市快速、主干路使用层次：上面层、中面层、下面层密级配沥青混凝土混合料矿料级配范围：AC-25、AC-20、AC-16、AC-13、AC-10、AC-5沥青玛蹄碎石混合料矿料级配范围：SMA-20、SMA-13、SMA-10 开

14、级配排水式磨耗层混合料矿料级配范围：OGFG-16、OGFG-13、CGFG-10 密级配沥青稳定碎石混合料矿料级配范围：ATB-40、ATB-30、ATB-25 半开级沥青碎石混合料矿料级配范围：AM-20、AM-16、AM-13、AM-10 开级配稳定碎石混合料矿料级配范围：ATPB-40、ATPB-30、ATPB-25 沥青混合料的矿料级配应符合工程设计规定的级配范围注：提供原材料、配合比报告稳定度 流值密度 空隙率 油石比 矿料级配带*号为必填项目 珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1 击实试验委托协议书 （带下划线栏目由本站填写）报告编号CEA样品状态口正常 口异常试验费用共

15、计￥ 元*试样来源口委托单位送样口见证取样送检 （*见证人：陈某某 ）缴费账号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口*委托单位国基建设集团有限公司电脑代号/*试验性质口初检 口复验*工程名称诚丰星座商业住宅停车楼工程*工程委托号F11006901*委托（送样）人刘某某*施工单位国基建设集团有限公司*工程/取样地点吉大*委托（送样）日期2011-8-12*工程部位基础*联系电话189XXXXXXXXX*建设单位国基发展有限公司*监理单位珠海市诚丰工程监理公司*试样鉴别分类口粗粒土 口细粒土 口石粉 口级配碎石 口 水泥石粉 口 *设计单位珠海市设计院*试验方法口轻型击实*试验依据 口土工试验方法

16、 （GB/T 50123-99） 口重型击实 口公路土工试验规程 （JTG E40-2007）口 口公路工程无机结合料稳定材料试验规程 （JTJ 057-94）*取样依据*取样方式*试样数量（组）收费标准（元/组） 口工程质量监督部门要求 口双方协商 口简单随机 口1500元 口设计文件要求 口标准要求 口 口根据结构重要性指定备注*委托单位地址：吉大园林路21号收样人： 收样日期： 年 月 日说明： 1、委托方确认试样鉴别分类、试验方法、试验依据，保证为试验方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付试验费用，凭取报告凭证领取报告。 2、试验方保证试验的公正性，对试验数据负

17、责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展试验，试验完成后7个工作日内出具试验报告。 3、见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。 4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。 5、除特别约定外，样品不予保留及退还。 6、若试样为水泥石粉等无机结合料稳定材料，委托方需在备注栏填写：结合料的种类、厂家及标号和（或）设计抗压强度值（MPa)。检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324219 3324109项目代码样品名称样品种类依据标准取样频率取样数量需提供资料及 前期准备工作检验项目CEA土壤击实粗粒土石粉砂细粒土GB/T50

18、123-1999 JTGE51-2009JTGE40-2007取样地点应有代表性1个样品/同样土（20kg）提供试样种类、试验方法、试验依据（若击实试验为水泥石粉须提供水泥种类、厂家、标号、设计抗压强度值）注：一般在第一次检测压实度前；也可同委托检测压实度时，同时委托最大 干密度 最佳 含水率砂干密度最大 干密度 最小 干密度带*号为必填项目珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1核子仪法检测压实度检测协议书（带下划线栏目由本站填写）报告编号CEB约定检测日期检测费用共计 ￥ 元*检测类别委托检测 监督抽检（监督员： ）缴费帐号*委托单位湛江市建筑工程公司电脑代号*检测性质初检 复验*工程

19、名称规划二路（上华路）市政道路工程*工程委托号S10005801*委托（联系）人王某某*施工单位湛江市建筑工程公司*工程/取样地点新香洲*委托日期2011.09.12*工程部位K1+000-K1+100*联系电话138*建设单位珠海市基础工程直属管理处*设计单位兰州城市建设设计院*监理单位珠海市城市建设监理公司*检测项目 核子仪法测密度和含水率，并计算压实度*检测依据 公路路基路面现场测试规程（JTG E60-2008）检测方案*抽样依据*抽样方式*检测数量检测收费标准（元） 工程质量监督部门要求 设计文件要求 双方协商 标准要求 简单随机 根据结构重要性指定1n50时： 5050n100时：

20、50-(n-50)/5n100时： 40 (n为检测数量)备注经办人： 经办日期： 年 月 日 说明 ：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工作日内出具检测报告。3、见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。5、除特别约定外，样品不予保留及退还。 检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3

21、324219 3324109项目代码样品名称样品种类依据标准取样频率取样数量需提供资料及 前期准备工作检验项目CEB核子仪检测压实度粗粒土石粉砂细粒土JTG60-2008分层碾压，分层检测，每层500mm3点/组路基：3点/1000m2 管顶、侧、底：3点/两井之间房建工程适用范围为小区管底、管侧、管顶、沟槽、道路路基（人行道）、路床及砂垫层； 市政工程适用范围为管底、管侧、管顶、沟槽、道路路基（人行道）、路床及砂垫层。1、委托人员在大厅办理委托时必需与现场施工负责人核实现场是否具备检测条件。2、施工现场必需按设计要求压实，检测面要平整。3、检测时必需提供压实设计值及检测部位的桩号。压实度CE

22、C环刀法检测压实度细粒土GB/T50123-1999 JTG60-2008分层碾压，分层检测，每层500mm3点/组路基：3点/1000m2 管顶、侧、底：3点/两井之间房建工程适用范围为细粒土基础回填； 市政工程适用范围为细粒土回填。1、委托人员在大厅办理委托时必需与现场施工负责人核实现场是否具备检测条件；2、施工现场必需按设计要求压实，检测面要平整；3、检测时必需提供压实设计值及检测部位的桩号。压实度CED灌砂法检测压实度石粉水泥石粉砂级配碎石粗粒土碎石砂垫层GB/T50123-1999JTG60-2008分层碾压，分层检测，每层500mm路基：3点/1000m2 管顶、侧、底：3点/两井

23、之间房建工程适用范围为小区道路路基石粉层、水泥石粉层、级配碎石层、房建基础碎石砂垫层及基础回填、地下室回填等； 市政工程适用范围为路基（人行道）石粉层、水泥石粉层、级配碎石层。1、委托人员在大厅办理委托时必需与现场施工负责人核实现场是否具备检测条件；2、施工现场必需按设计要求压实，检测面要平整；3、检测时必需提供压实设计值及检测部位的桩号。压实度带*号为必填项目 珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1雷达法测定路面厚度委托协议书(带下划线栏目由本站填写）报告编号CFI约定检测日期检测费用共计 ￥ 元检测类别委托检测 监督抽检（监督员： ）缴费帐号*委托单位湛江市建筑工程公司电脑代号/*检

24、测性质初检 复验*委托单位地址珠海香洲碧涛花园12栋*工程委托号S10005801*委托（联系）人李某某/189*工程名称规划二路（上华路）市政道路工程*工程/取样地点新香洲委托日期/*施工单位湛江市建筑工程公司*工程部位K0+120K0+280*联系电话189*建设单位珠海市基础工程直属管理处*设计单位兰州城市建设设计院*监理单位珠海市城市建设监理公司检测项目 路面厚度检测依据 公路路基路面现场测试规程 JTG E602008 (T0951-2008) 公路工程质量检验评定标准 JTG F80/12004 城镇道路工程施工与质量验收规范 CJJ 12008检测方案抽样依据抽样方式检测数量检测

25、收费标准（元） 工程质量监督部门要求 设计文件要求 双方协商 简单随机 根据结构重要性指定备注 经办人： 经办日期： 年 月 日 说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工作日内出具检测报告。3、见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：33242

26、10 3324919 项目代码样品名称依据标准取样频率取样数量需提供资料及 前期准备工作CEI雷达法测定路面厚度GBJ97-1987 JTJ053-19941000m2为一单元（50米）总段数每段米数1、 路面基本清洁，桩号标识正确2、 提供监督员签检测确认表确认数量和位置3、 提供设计厚度 带*号为必填项目 珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1道（路）面砼芯样劈裂抗拉强度检测委托协议书(带下划线栏目由本站填写）报告编号CFE约定检测日期检测费用共计 ￥ 元*检测类别委托检测 监督抽检（监督员： ）见证取样送检（见证员： ）缴费帐号*委托单位湛江市建筑工程公司电脑代号/*检测性质初检

27、复验*工程名称规划二路（上华路）市政道路工程*工程委托号S100058011*委托人/联系电话李某某/138*施工单位湛江市建筑工程公司*工程/抽样地点新香洲*委托单位地址珠海香洲碧涛花园12栋*建设单位珠海市基础工程直属管理处*设计单位兰州城市建设设计院*监理单位珠海市城市建设监理公司*检测项目 道（路）面砼劈裂抗拉强度*检测依据 公路工程水泥混凝土试验规程（JTJ053-94） 水泥混凝土路面施工及验收规范（GBJ97-87）检测方案*抽样依据*抽样方式检测数量检测收费标准（元） 工程质量监督部门抽检规定 设计文件要求 双方协商 简单随机 根据结构重要性指定24/cm备注经办人： 委托日期

28、： 年 月 日 说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工作日内出具检测报告。3、检测类别为见证取样送检时，请在备注栏填写见证单位。见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。5、除特别约定外，样品不予保留及退还。 检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324219 3324109项目

29、代码样品名称依据标准取样频率取样数量需提供资料及 前期准备工作检验项目CEE路面砼芯样劈裂抗拉强度及厚度检测GBJ97-1987 JTG E30-2005以监督部门确认表为准芯样数量路面厚度1、 提供监督员签检测确认表确认数量和位置；2、 混凝土龄期达28天以上；3、 检测前必需提供混凝土抗折设计强度；4、 检测前必需提供混凝土设计厚度；5、 现场清理干净 。 劈裂抗拉强度（混凝土抗折要求）CEJ路面芯样抗压JTG E30-2005GBJ97-1987以监督部门确认表为准芯样数量路面厚度1、监督员开确认表确认数量及位置。2、混凝土龄期达28天以上；3、检测前必需提供混凝土抗压设计强度；4、现场

30、清理干净。抗拉强度（混凝土抗压要求） 带*号为必填项目珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1道（路）面平整度检测委托协议书(带下划线栏目由本站填写）报告编号CFF约定检测日期检测费用共计 ￥ 元*检测类别委托检测 监督抽检（监督员： ）见证取样送检（见证员： ）缴费帐号*委托单位南通四建集团有限公司电脑代号检测性质初检 复验*工程名称南溪村金凤排洪渠沿河路市政道路工程*工程委托号S10002001*委托（联系）人陈某某*施工单位南通四建集团有限公司*工程/抽样地点港湾大道（高新区）*联系电话 135*建设单位珠海市同裕房地产开发有限公司*设计单位珠海市规划设计研究院*监理单位珠海市工程监

31、理有限公司*检测项目 连续式平整度仪测定道（路）面平整度*检测依据 公路路基路面现场测试规程（JTJ059-95）检测方案*抽样依据*抽样方式检测数量检测收费标准（元） 工程质量监督部门抽检规定 设计文件要求 双方协商 简单随机 根据结构重要性指定1/m备注委托单位地址：珠海市粤华西路44号大厦8F经办人： 委托日期： 年 月 日说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工

32、作日内出具检测报告。3、检测类别为见证取样送检时，请在备注栏填写见证单位。见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。5、除特别约定外，样品不予保留及退还。检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324210 3324909项目代码样品名称依据标准取样频率取样数量需提供资料及 前期准备工作检验项目CEF路面平整度检测JTG E60-2008CJJ1-2008以监督部门确认表为准点数米数1、 提供监督员签检测确认表确认数量和位置；2、 现场清理干净。/带*号为必填项目 珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1密目式安全立网物理性能检验委托协议书第一联 交样品室验收样品后存档（带下划线栏目由本站填写）报告编号：CDA 试验编号CDA样品状态正常 异常试验费用共 计 ￥ 元*样品来源委托单位送检 复检 见证送样 监督抽检 抽样人：缴费帐号*委托单位国基建设集团有限公司*委托人刘某某*联系电话189*工程名称诚丰星座商业住宅停车楼工程*工程委托号F10004701*见证人：李某某 *证书编