围术期多模式镇痛PCIA管理理念的新跨越.pptx

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1、围术期多模式镇痛PCIA管理理念的新跨越,围术期多模式镇痛PCIA管理理念的新跨越,内容包括,目前围术期疼痛管理现状和困局,推荐PCIA术后镇痛,4,1,2,3,5,阿片类药物探讨,多模式镇痛的概念及药物选择,多模式PCIA的管理,内容包括目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA术后镇痛41,术后疼痛也是患者最关心的问题,流行病学调查,57%的患者认为术后疼痛是他们术前最为关注的问题189%认为手术后将出现中度-重度疼痛2仅仅36%相信止疼药会解除疼痛2,1.Wareld CA, Anesthesiology 1995;83:109042.Cogan J, IASP 10th World Co

2、ngress on Pain,术后疼痛也是患者最关心的问题流57%的患者认为术后疼痛是他们,超过230万美国人(77%)每年经历术后痛 约80%的患者报告疼痛为中-重度超过50%的患者报告术后镇痛不足,US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4.Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.,美国急性术后镇痛不足,超过

3、230万美国人(77%)每年经历术后痛 US Censu,加拿大一项对5703例患者的调查显示：中度至重度疼痛的患者(术后24h)26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示：重度疼痛的患者(术后24h)31%55%重度疼痛的患者(术后7d) 20%21%,McGrath B et al. Can J Anesth. 2004;51:886-91Wall-Watson J et al. J Nurs Management. 2004;12:153-61,加拿大术后镇痛不全,加拿大一项对5703例患者的调查显示：McGrath B e,中国术后疼痛情况,佘守章, 等. 中国广东术后镇痛现状多中心

4、调查报告. 2011.,中国术后疼痛情况佘守章, 等. 中国广东术后镇痛现状多中心调,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,疼痛,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,初始状态下未 充分控制,术后疼痛是最常见和最需处理的急性疼痛,急性疼痛疼痛慢性疼痛初始状态下未 充分控制手术后疼,术后急性疼痛转化为慢性疼痛普遍存在,各文献报道的急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛发生率,术后急性疼痛转化为慢性疼痛普遍存在手 术发生率(%)参,术后镇痛不全的原因,无法耐受阿片类药物的副作用单一镇痛药物单一镇痛方法手术中镇痛不全，导致外周及中枢敏化围术期焦虑

5、对术后镇痛的误解不接受 病人及家属甚至外科大夫未实施术后镇痛术后镇痛管理不善,术后镇痛不全的原因无法耐受阿片类药物的副作用,小结,术后疼痛是需手术患者最关心的问题之一，但目前国内外均存在术后镇痛不足的情况术后疼痛是最常见和最需处理的急性疼痛术后疼痛将对患者造成多重短期与长期伤害,小结术后疼痛是需手术患者最关心的问题之一，但目前国内外均存在,内容包括,目前围术期疼痛管理现状和困局,推荐PCIA术后镇痛,4,1,2,3,5,阿片类药物探讨,多模式镇痛的概念及药物选择,多模式PCIA的管理,内容包括目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA术后镇痛41,病人自控镇痛,术后镇痛最常用和最理想的方法,适用

6、于手术后中到重度疼痛,起效较快无镇痛盲区,血药浓度相对稳定,及时控制爆发痛,用药个体化满意度高,疗效与副作用比值大,优,点,病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度,PCA的现状及其进展,1.新、老技术没有临床差异2.新技术在疼痛管理上严重不足,PCA的现状及其进展1.新、老技术没有临床差异,PCA的现状及其进展,国内120家二甲以上医院的初步研究显示(2013年）有规范的PCA工作流程及制度并能基本落实到位的 8.30%医生医嘱、护士配置、分工明确、密切协作 2.50%规范查房、评价镇痛效果 8.30%做好交接班工作的 8.30%有查房，PCA评估记录单放到病历中的 8.

7、30%,我国更是参差不齐,PCA的现状及其进展 国内120家二甲以上医院的初步研究显示,12Hutchison RW. Challenges in acute post-operative pain managementJ. American Journal of HealthSystem Pharmacy, 2007, 64(6):S2S5.15 Bell L, Duffy A. Pain assessment and management in surgical nursing: a literature reviewJ. Br J Nurs, 2009,18(3):153156.16 戴

8、红霞.PCA术后镇痛存在问题及对策J.中国护理管理,2009,9(2):43-45.,麻醉医师无奈、效率低、不能掌控全局（回叫率高）病人不安全、满意度低外科医师抱怨,PCA的现状及其进展,12Hutchison RW. Challenges i,优化术后镇痛应贯穿整个围手术期,尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性, 治疗将更加困难。因此, 早期治疗疼痛十分必要。提倡超前镇痛, 即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,舒适安全麻醉 局部麻醉 全身麻醉 硬膜外麻醉 联合麻醉,提倡多模式镇痛和个体化镇痛术后疼痛强度高, 炎症反应重; 不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异, 与手术部位及手术类型相关,中华医学

9、会骨科学分会. 中华骨科杂志. 2008:28(1):78-81.,围手术期镇痛包括术前、术中、术后按时镇痛,优化术后镇痛应贯穿整个围手术期术前术中术后尽早治疗疼痛舒适安,PCIA是将静脉输液管道上的T型管与PCA 泵连接，或将PCA 泵的注射器直接行静脉穿刺，单独给药2,硬膜外自控镇痛泵(PCEA),静脉自控镇痛泵(PCIA),皮下自控镇痛泵(PCSA),外周神经阻滞自控镇痛泵(PCNA),患者自控镇痛泵(PCA)1,1. 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-3042. 宋先荣,等.医学综述.20

10、09;15(5):778-781,静脉自控镇痛泵(PCIA)为经典的患者自控模式镇痛(PCA)给药途径,PCIA是将静脉输液管道上的T型管与PCA 泵连接，或将PC,国内患者术后镇痛泵的使用率不足1/2,纳入我国51家综合性三级甲等医院、5092例成年住院患者,静脉PCA,总PCA,硬膜外PCA,张波,等.中国药学杂志.2010;45(24):1959-1962,术后使用镇痛泵的患者比例(%),区域神经PCA,PCA，术后患者自控镇痛,国内患者术后镇痛泵的使用率不足1/2纳入我国51家综合性三级,小结,指南推荐：镇痛泵是目前术后镇痛最常用和最理想的方法静脉自控镇痛泵(PCIA)为经典的患者自控

11、模式镇痛(PCA)给药途径国内患者术后镇痛泵的使用率不足1/2,小结指南推荐：镇痛泵是目前术后镇痛最常用和最理想的方法,内容包括,目前围术期疼痛管理现状和困局,推荐PCIA术后镇痛,4,1,2,3,5,阿片类药物探讨,多模式镇痛的概念及药物选择,多模式PCIA的管理,内容包括目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA术后镇痛41,阿片类药物有哪些？,中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3):190-196.,以吗啡为代表,可待因哌替啶美沙酮芬太尼氢吗啡酮羟考酮,以喷他佐辛为代表,地佐辛布托洛啡丁布洛啡纳布啡,以纳洛酮为代表,纳曲酮,激动药,激动-拮抗药,拮抗药,根据阿片类药

12、物对不同亚型阿片受体(、)亲和力及内在活性的不同，将药物分为：,激动强度k,激动-拮抗,拮抗强度k,阿片类药物有哪些？中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志.,不同阿片受体激活的效应,内源性阿片系统在30年前就确立了它在疼痛和疼痛治疗 中的重要性。其中、 、受体在中枢神经系统的分布是众所周知的。阿片类镇痛药通过激活一个活多个阿片类受体起效。,Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:130.,不同阿片受体激活的效应受体类型效应 (MOR)延髓上、脊髓,围手术期常用

13、阿片类药物的等效镇痛剂量,Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:142.,围手术期常用阿片类药物的等效镇痛剂量药物口服静脉内/肌内患者,围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差不利于术后早期运动和恢复,选择性COX-2抑制剂+阿片类药物安慰剂+阿片类药物*P0.05,术后时间(小时),屈膝90时疼痛强度评分平均值,*,*,*,0,10,20,30,40,50,60,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,Ekman EF,et al. Art

14、hroscopy. 2006 Jun;22(6):635-42,一项随机、双盲、安慰剂平行对照研究，共纳入200位预行关节镜膝半月板切除术的患者，随机分为两组，塞来昔布组术前1h给予塞来昔布400mg，术后按需给予塞来昔布200mg；对照组给予安慰剂；术后每4-6h，按需补救镇痛药。研究结果：塞来昔布与阿片类药物合用组术后8-12h关节屈曲90的疼痛程度显著低于阿片类药物单用组。,围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差不利于术后早期运,阿片类药物作用机制,Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guid

15、e to practice.2009:127.,临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用。,由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用,阿片类药物作用机制Shorten,et al. Postop,阿片类药物诱导痛觉超敏(OIH),长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加，OIH 使患者对疼痛的耐受性降低。,Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2008;24:479496,阿片诱导的痛觉超敏(Opioid-induced hyperalgesia,OIH)阿片类药物的使用是患者对伤害性刺激的

16、敏感性增加，即痛阈降低,阿片类药物诱导痛觉超敏(OIH)长期暴露于阿片类药物时患者的,权威指南提出不可同时使用两类阿片类药物,美国麻醉医师协会(ASA)围手术期急性疼痛的实践指南1,欧洲局部麻醉和疼痛治疗协会(ESRA)术后疼痛管理2,不推荐同时使用两类阿片类药物,中华医学会麻醉学分会成人术后疼痛处理专家共识3,1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012;116(2):248-73. 2. http:/polanest.webd.pl/pli

17、ki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf3. 中华医学会麻醉学分会.成人术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-6.,权威指南提出不可同时使用两类阿片类药物美国麻醉医师协会(A,阿片类镇痛药的优势及不足之处,疗效,优点： 镇痛作用最强无剂量封顶效应缺点： 对运动痛疗效较差, 不利于术后早期活动和促进恢复1 可诱导痛觉敏化2,不良反应,便秘3最常见，持续存在于治疗全过程恶心呕吐3尿潴留3瘙痒3嗜睡及过度镇静3眩晕3呼吸抑制3最危险，致死性药物耐受、滥用及成瘾问题1,3,中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化

18、管理培训教材. 2004:32,75, 86,87,89Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2008;24:479496徐建国主编. 疼痛药物治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 2007:96-100,阿片类镇痛药的优势及不足之处疗效 优点： 镇痛,阿片类药物是把“双刃剑”,镇痛,超敏,抗伤害性感受,促伤害性感受,发生早，效能稳定,发生晚，程度递增,阿片类药物是把“双刃剑”镇痛超敏抗伤害性感受促伤害性感受发生,小结,阿片类药物是围手术期镇痛常用药，但在围术期疼痛治疗中扮演着“镇痛”与“抗镇痛”双面角色阿片类药物无抗炎作用、诱发痛觉超敏，单独使用引发各系统不良反应权

19、威指南提出不可同时使用两类阿片类药物,小结阿片类药物是围手术期镇痛常用药，但在围术期疼痛治疗中扮演,内容包括,目前围术期疼痛管理现状和困局,推荐PCIA术后镇痛,4,1,2,3,5,阿片类药物探讨,多模式镇痛的概念及药物选择,多模式PCIA的管理,内容包括目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA术后镇痛41,多模式镇痛,多模式镇痛（Multimodal analgesia）,联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛方法，以获得更好的镇痛效果，副作用减少到更小的临床镇痛技术。作用疼痛病理生理机制的不同时相和靶位,术后镇痛的主要发展方向多模式镇痛多模式镇痛（Multimod,多模式镇痛是当今时代

20、镇痛的必然趋势,1。徐建国. 临床麻醉学杂志. 2011;27:299-301.2.中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识. 临床麻醉学杂志. 2010;26:190-196.,多模式镇痛是当今时代镇痛的必然趋势20世纪70年代前术后肌注,外周神经元,背角,疼痛,NMDA受体拮抗剂、Toll样受体拮抗剂、NSAIDs类药物等抗炎药降低术后痛觉过敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs药物抑制外周炎症,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,4. 感知 感觉到疼痛,3. 调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,2. 传导神

21、经冲动被传导至中枢神经系统,1. 转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,脊根神经节,外周神经元背角疼痛NMDA受体拮抗剂、传入调制外周伤害,多模式镇痛的常用药物,局部麻醉药阿片类药物非选择性非甾体类抗炎药选择性COX-2抑制剂对乙酰氨基酚抗痛觉超敏药：抗NMDA作用 (氯胺酮、右美沙芬、金刚烷胺、美金刚)，加巴喷丁、腺苷、2受体激动剂等其他辅助治疗：补充和替代医学 (CAM)、神经刺激等,Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:189.,多模式镇痛的常用药物局

22、部麻醉药Shorten,et al.,如何多模式镇痛？不同类型手术后多模式镇痛方案,中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304,如何多模式镇痛？不同类型手术后多模式镇痛方案重度疼痛如：(,ASGBI快速康复方案实施指南推荐术后镇痛药物首选NSAIDs,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和

23、NSAIDS处方治疗,ASGBI快速康复方案实施指南推荐术后镇痛药物首选NS,NSAIDs在多模式镇痛中发挥重要作用,NSAIDs在多模式镇痛中的作用减少外周感受伤害性感受器的激动和敏化减弱炎症反应可能作用于NMDA受体无依赖性/成瘾性可能与阿片类药物呈协同作用减少阿片类药物用药 (节约10-50%)，及相关不良反应对睡眠无影响用作多模式镇痛中“平衡镇痛”的一部分,Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:196.,降低患者应激反应、促进患者快速康复,NSAIDs

24、在多模式镇痛中发挥重要作用NSAIDs在多模式镇,国外指南指出：NSAIDs是多模式镇痛方案的基础用药,General recommendations and principles for successful pain management. www.anaesthesia-,国外指南指出：NSAIDs是多模式镇痛方案的基础用药Gen,为什么NSAIDs是围术期镇痛基本用药,NSAIDs全程发挥抗炎作用术前使用抑制敏化，PCA泵停用后抑制残留痛中小手术后单独使用大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009,为什么N

25、SAIDs是围术期镇痛基本用药NSAIDs全程发挥抗,根据不同疼痛程度选择不同多模式镇痛方案,中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3):190-196.,NSAIDs是术后镇痛基础用药,根据不同疼痛程度选择不同多模式镇痛方案疼痛程度镇痛方案轻度疼,1. 冯艺主编. 临床麻醉系列丛书: 疼痛分册. 北京:北京大学医学出版社. 2010;342. 日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-813. 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304,2014

26、年成人手术后疼痛处理专家共识中华医学会麻醉分会3,2010年临床麻醉系列丛书：疼痛分册冯艺主编1,2012年麻醉药以及麻醉相关药物使用指南日本麻醉科学会2,国内外指南共识推荐：凯纷 (氟比洛芬酯注射液)为可用于镇痛泵的 NASIDs类药物,1. 冯艺主编. 临床麻醉系列丛书: 疼痛分册. 北京:北京,凯纷：可用于多模式入泵的NASIDs，受到国内外指南/共识的一致推荐,2014年成人手术后疼痛处理专家共识中华医学会麻醉分会4,2010年临床麻醉系列丛书：疼痛分册2,2012年麻醉药以及麻醉相关药物使用指南日本麻醉科学会3,1. 氟比洛芬酯注射液说明书2. 冯艺主编. 临床麻醉系列丛书: 疼痛分

27、册. 北京:北京大学医学出版社. 2010;343. 日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-814. 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304,“氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药，维持有效药物浓度。”,“作者推荐选择持续输注+ PCA模式，术毕如无禁忌给予氟比洛芬酯100mg.如无禁忌芬太尼或舒芬太尼泵中可加入氟比洛芬酯100-200mg。”,“持续静脉注射：对于成人患者，在单次针剂注射50mg后，可在24小时内持续注射100200mg。”,氟比洛

28、芬酯注射液说明书1,“成人每次静脉给予氟比洛芬酯50mg根据需要使用镇痛泵，必要时可重复应用。”,凯纷：可用于多模式入泵的NASIDs，受到国内外指南/共,术后静注凯纷 3 mg/kg+芬太尼 vs. 芬太尼单药治疗保证镇痛疗效的同时可显著降低芬太尼用量,Wen Y, et al. Pain Pract. 2015 Jul;15(6):530-7,纳入40例择期行改良式根治性乳房切除术患者，随机分为氟比洛芬酯联合芬太尼组(FA组，n=20)和芬太尼单药治疗组(F组，n=20)，切皮前两组均给予芬太尼7 mcg/kg用于术中镇痛，两组术后镇痛用药分别为：FA组静注100ml氟比洛芬酯3 mg/k

29、g+芬太尼5 cmg/kg氯化钠注射液，F组静注100ml芬太尼15 mcg/kg氯化钠注射液，两组的输注速率均为2 ml/h,术后静注凯纷 3 mg/kg+芬太尼 vs. 芬太尼单药治,术后静注凯纷 3 mg/kg+芬太尼 vs. 芬太尼单药治疗显著降低患者术后的炎症反应,Wen Y, et al. Pain Pract. 2015 Jul;15(6):530-7,纳入40例择期行改良式根治性乳房切除术患者，随机分为氟比洛芬酯联合芬太尼组(FA组，n=20)和芬太尼单药治疗组(F组，n=20)，切皮前两组均给予芬太尼7 mcg/kg用于术中镇痛，两组术后镇痛用药分别为：FA组静注100ml氟

30、比洛芬酯3 mg/kg+芬太尼5 cmg/kg氯化钠注射液，F组静注100ml芬太尼15 mcg/kg氯化钠注射液，两组的输注速率均为2 ml/h,T0，麻醉前；T1，术毕；T2，术后48h,*P=0.005 vs. F组,*P=0.001 vs. F组,*P=0.003 vs. F组,术后静注凯纷 3 mg/kg+芬太尼 vs. 芬太尼单药治,术前静注凯纷 100mg，术后凯纷100mg+舒芬太尼入泵使用显著增强舒芬太尼的镇痛疗效,Geng W, et al. Mediators Inflamm. 2015;2015:601083.,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入87例浅表切除手术患者

31、，随机分为三组：A组(n=29)，麻醉诱导前15min静注凯纷 100mg，术后使用舒芬太尼2 g/kg+10ml安慰剂(英脱利匹特)+生理盐水(总量100ml)行PCIA治疗；B组(n=30)，麻醉诱导前15min静注凯纷 100mg，术后使用舒芬太尼2 g/kg+凯纷 100mg+生理盐水(总量100ml)行PCIA治疗；C组(n=28)，麻醉诱导前15min静注10ml安慰剂(英脱利匹特)，术后使用舒芬太尼2 g/kg+10ml安慰剂(英脱利匹特)+生理盐水(总量100ml)行PCIA治疗,术后VAS评分,术后时间点(h),A组 vs. B组和C组，*P均0.05；B组 vs. C组，#

32、P0.05,VAS评分：0分，无痛；10分，最严重的疼痛,术前静注凯纷 100mg，术后凯纷100mg+舒芬太尼入,术前静注凯纷 100mg，术后凯纷 100mg+芬太尼入泵使用显著增加血浆-内啡肽水平，从而增强芬太尼的镇痛疗效,纳入45例因癌症择期行食管切除术的患者，随机分为三组：A组(n=15)，麻醉诱导前15min静注凯纷 100mg，术后使用芬太尼10 g/kg+10ml安慰剂(英脱利匹特)+生理盐水(总量100ml)行镇痛泵治疗；B组(n=15)，麻醉诱导前15min静注凯纷 100mg，术后使用芬太尼10 g/kg+凯纷 100mg+生理盐水(总量100ml)行镇痛泵治疗；C组(n

33、=15)，麻醉诱导前15min静注10ml安慰剂(英脱利匹特)，术后使用芬太尼10 g/kg+10ml安慰剂(英脱利匹特)+生理盐水(总量100ml)行镇痛泵治疗，恒速泵注2.0ml/h。分别于麻醉诱导前(T1)、术毕(T2)、术后24h(T3)、术后48h(T4)采集中央静脉血液以评估血浆-内啡肽，于T3和T4评估患者静息状态的VAS评分,Liu ZF, et al. J Anesth. 2011 Oct;25(5):679-84.,术前静注凯纷 100mg，术后凯纷 100mg+芬太尼入,术前静注凯纷 1 mg/kg，术后凯纷 2-3 mgkg-1d-1 +舒芬太尼入泵使用显著增强舒芬太尼

34、镇痛疗效,王戡,等.临床麻醉学杂志.2011;27(10):941-943,纳入112例行腰椎间盘减压融合术、胸腔镜肺叶切除术患者，随机分为F1组(n=30)、F2组(n=31)、F3组(n=25)和对照组(C组，n=26)。术后镇痛泵均采用双泵设置，泵1：F1、F2、F3组分别为舒芬太尼100g+氟比洛芬酯1、2、3 mgkg-1d-1 +生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；C组舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；泵2(补救镇痛，PCA输注)：四组均为舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，2ml/15min。F1、F2、F3组患者手术开始前5min均给予氟

35、比洛芬酯1 mg/kg,术前静注凯纷 1 mg/kg，术后凯纷 2-3 mgk,术前静注凯纷 1 mg/kg，术后凯纷 2-3 mgkg-1d-1 +舒芬太尼入泵使用可降低舒芬太尼补救镇痛用量,王戡,等.临床麻醉学杂志.2011;27(10):941-943,纳入112例行腰椎间盘减压融合术、胸腔镜肺叶切除术患者，随机分为F1组(n=30)、F2组(n=31)、F3组(n=25)和对照组(C组，n=26)。术后镇痛泵均采用双泵设置，泵1：F1、F2、F3组分别为舒芬太尼100g+氟比洛芬酯1、2、3 mgkg-1d-1 +生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；C组舒芬太尼100g+生理盐

36、水至100ml，恒速泵注2 ml/h；泵2(补救镇痛，PCA输注)：四组均为舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，2ml/15min。F1、F2、F3组患者手术开始前5min均给予氟比洛芬酯1 mg/kg,术前静注凯纷 1 mg/kg，术后凯纷 2-3 mgk,术前静注凯纷 1 mg/kg，术后凯纷 2-3 mgkg-1d-1 +舒芬太尼入泵使用显著降低炎症反应,王戡,等.临床麻醉学杂志.2011;27(10):941-943,纳入112例行腰椎间盘减压融合术、胸腔镜肺叶切除术患者，随机分为F1组(n=30)、F2组(n=31)、F3组(n=25)和对照组(C组，n=26)。术后镇痛泵均采用

37、双泵设置，泵1：F1、F2、F3组分别为舒芬太尼100g+氟比洛芬酯1、2、3 mgkg-1d-1 +生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；C组舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；泵2(补救镇痛，PCA输注)：四组均为舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，2ml/15min。F1、F2、F3组患者手术开始前5min均给予氟比洛芬酯1 mg/kg,*P0.05 vs. C组,给药后各时点四组患者的平均TNF-(ng/mL),术前静注凯纷 1 mg/kg，术后凯纷 2-3 mgk,氟比洛芬酯显著降低术后患者炎症因子水平,术后IL-6水平(pg/mL),氟比洛芬酯组

38、VS对照组 P0.05,一项随机、对照研究，纳入60例髋关节手术患者，随机分为氟比洛芬酯组(n=15),l罗哌卡因组(n=15),联合氟比洛芬酯和罗哌卡因组(n=15),对照组(n=15)。旨在评估不同药物对髋关节手术后镇痛和其对应激反应的影响。,中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3):190-196.,氟比洛芬酯显著降低术后患者炎症因子水平术后IL-6水平(pg,安全性：凯纷 用于镇痛泵的研究报告,考察凯纷 与舒芬太尼与氯化钠注射液混合用于镇痛泵3天、4天后，性状、pH值、粒径、无菌性的变化,实验目的,试验结果,上述试验表明，凯纷 与舒芬太尼、氯化钠注射液混合于镇痛泵

39、中使用，凯纷 的粒径未发生变化，在试验过程中，混合液的性状、pH及无菌性未发生改变。,结 论,安全性：凯纷 用于镇痛泵的研究报告考察凯纷 与舒芬太尼,安全性：凯纷 与阿片类药物混合48小时实验,日本 ：氟比洛芬酯(Flurbiprofen axetil) 注射液与阿片类药物配合变化试验结果 2009、4,安全性：凯纷 与阿片类药物混合48小时实验日本 ：氟比洛芬,安全性：凯纷与液体混合72小时 稳定性实验,日本 ：凯纷 配液72小时 药效稳定实验,安全性：凯纷与液体混合72小时 稳定性实验日本 ：凯纷,指南/共识推荐凯纷用于术后镇痛的治疗模式,围手术期,用于多模式镇痛：在大手术后使用常规剂量凯

40、纷联合阿片类药物(常规剂量减20%-50%)4,1. 张红,等.中华麻醉学杂志.2011;31(4):432-4342. 冯艺主编. 临床麻醉系列丛书: 疼痛分册. 北京:北京大学医学出版社. 2010;343. 日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-814. 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304,术前,术毕,术后,iv 凯纷1mg/kg1,iv 凯纷1mg/kg2,指南/共识推荐凯纷用于术后镇痛的治疗模式围手术期用于多模式,小结,多模式镇痛由于副作用相应降

41、低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比美国麻醉学会ASA急性疼痛管理指南2012 最新建议：尽可能使用多模式镇痛方案NSAIDs在多模式镇痛中发挥重要作用,小结多模式镇痛由于副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达,内容包括,目前围术期疼痛管理现状和困局,推荐PCIA术后镇痛,4,1,2,3,5,6,阿片类药物探讨,多模式镇痛的概念及药物选择,凯纷多模式入泵的获益,多模式PCIA的管理,内容包括目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA术后镇痛41,多模式镇痛契合术后疼痛的管理目标,最大程度的镇痛,最小的不良反应,最佳的躯体和心理功能,最好的生活质量和病人满意度,术后即刻镇痛，无

42、镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛,无难以耐受的副作用,不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2010,最大的镇痛效果,多模式镇痛契合术后疼痛的管理目标最大程度的镇痛最小的不良反应,护理专业委员会组成（护理部组织）,危重症专业委员会气道专业委员会健康教育专业委员会心电监护专业委员会心理专业委员会造口压疮专业委员会围手术期专业委员会疼痛专业委员会药品管理专业委员会营养专业委员会,护理专业委员会组成（护理部组织）危重症专业委员会,疼痛护理专业委员会组成,人员： 16人 来自全院各个科室，是科室护理的中坚力量核心组成员：3人

43、 来自麻醉科、骨科、肿瘤科2015年工作计划：3项 术后镇痛的术前宣教和术后镇痛护理与记录 无痛病房 癌性镇痛护理,疼痛护理专业委员会组成人员： 16人,镇痛知识宣传册,术后镇痛患者回访,镇痛知识宣传册术后镇痛患者回访,疼痛的管理和监测,专人负责 最好成立院内“急性疼痛服务小组”，麻醉医师+外科主治医师+责任护士专科医疗,管理模式,疼痛的管理和监测专人负责 管理模式,疼痛的管理和监测,专人记录“疼痛观察表”及时处理不良反应：熟悉常用镇痛药物作用机理、用法用量、副作用、禁忌。 1)呼吸抑制，吸氧、减药、纳络酮; 2)镇静过度； 3)恶呕； 4)便秘、尿潴留等,疼痛病人的监护,疼痛的管理和监测专人

44、记录“疼痛观察表”疼痛病人的监护,如何提高PCA的质量？,Conception(观念),Technique(技术),Administration(管理),1.医疗2.设备,1.流程 2.制度,安全、高效、有序,以人为本（对外、对内）敢为人先舒适化医疗,如何提高PCA的质量？ConceptionTech,提高镇痛质量的临床策略,理念策略流程策略制度策略医疗技术策略设备策略,系统解决方案,关键 必然 核心,面对镇痛患者分布在各病房，面广、量大,信息化是,提高镇痛质量的临床策略理念策略系统解决方案,PCA3.0时代,PCA3.0时代,开创PCA3.0智能时代,PCA3.0智能化镇痛平台实现 人先无线

45、镇痛泵系统(三类注册）,开创PCA3.0智能时代PCA3.0智能化镇痛平台实现,无线镇痛泵系统应用示例,无线镇痛泵系统应用示例,远程镇痛信息化,远程镇痛信息化,镇痛管理软件界面,镇痛管理软件界面,PCA记录单,PCA记录单,无线镇痛泵系统 麻醉药品处方及登记模块,无线镇痛泵系统 ,镇痛管理系统建立的PCA数据库 信息化质控（整体）,镇痛管理系统建立的PCA数据库 信息化质控（整体）,镇痛管理系统建立的PCA数据库,74,镇痛管理系统建立的PCA数据库76,目标与愿景,目标：使病人安全、无痛、舒适度过整个围术期愿景：让人类享有高品质的医疗服务3.质量方针：以人为本、安全第一、质量为先、 服务一流4.管理要求：质量零缺陷、管理零宽容 流程对、结果对、才算对 每个人要在第一时间把事情做对、做全,目标与愿景目标：使病人安全、无痛、舒适度过整个围术期,质量方针,以人为本、安全第一、质量为先、 服务一流,质量方针,小结,围手术期疼痛危害众多，目前治疗并不令人满意PCIA是目前最佳的疼痛管理手段PCIA中常见药物为阿片，但是阿片相关问题众多，亟待解决也多模式镇痛是解决阿片各种问题的最佳选择NSAIDS联合阿片的多模式镇痛最受推荐凯纷是多模式入泵的最佳选择加强提高多模式PCIA管理,小结围手术期疼痛危害众多，目前治疗并不令人满意,感谢聆听,感谢聆听,