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1、围术期多模式镇痛,主要内容,术后疼痛机制：经典理论 现代进展,手术后疼痛,手术后疼痛（Postsurgical pain）：为急性伤害性疼痛（可持续7天）,成人手术后疼痛处理专家共识(2008),循环系统：血压，心率 消化系统：肠麻痹，腹胀 代谢变化：高血糖 凝血系统：高凝状态 呼吸系统：肺活量减少 出院时间：延长,Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.Zimberg SE.Manag Care Q.2003;11:34-36.,减少肺部感染、泌尿系统感染减少深静脉栓塞减少神经根与周围组织粘连减少肌肉萎缩，增强关节活动增强四肢肌力减少术后住院日
2、,控制不当的后果,控制得当的好处,手术后疼痛,手术后疼痛,术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。,成人手术后疼痛处理专家共识(2008),术后躁动危害严重，不容小觑,与术后疼痛一样，术后躁动不容小觑，可引起许多并发症，若处理不当，甚至可危及病人生命,刘仁玉,等.国外医学麻醉学与复苏分册.1995;16(1):35-37.,术后躁动备受关注,以“躁动(agitation)”为检索词，分别在万方和PubMed上检索到4291篇和10795篇相关文献，大量国内外研究人员在进行这方面科研,全麻患者发生术后躁动的机制
3、仍不完全清楚,全麻患者发生术后躁动的机制仍不完全清楚，根据研究观察分析，各种有害刺激是诱发和加重躁动的最常见原因。,王冰舒,等.上海医学.2010;6(33):594-596.,超过五分之一的全麻手术患者发生术后躁动,2000例全麻患者的研究结果表明：术后躁动发生率为 21.3%，口腔手术和耳鼻喉手术术后躁动发生率高，分别高达 60%和 55.4%。,Daihua Yu,et al.Can J Anesth/J Can Anesth.2010;57:843-848.,术后躁动的因素,Daihua Yu,et al.Can J Anesth/J Can Anesth.2010;57:843-84
4、8.,男 女,口腔、ENT 其他,TIVA 吸入多培沙明催醒多见,镇痛不足,留置气管、导尿管,疼痛为导致术后躁动的重要原因,发生躁动患者比例(%),*占发生疼痛的患者(n=268)比例,Daihua Yu,et al.Can J Anesth/J Can Anesth.2010;57:843-848.,*,不良刺激,如何避免,预防术后躁动的发生避免不良刺激等诱发因素,导尿管、排空膀胱,胃管,选择适当时机拔除各种导管？,选择合适麻醉药和镇痛药,尿潴留,胃膨胀,气管导管和导尿管等各种导管刺激,恶心呕吐、眩晕,选择合适剂量麻醉药,麻醉药(如吗啡)等引起的严重瘙痒,充分镇痛,疼痛刺激,维持合适的麻醉深
5、度,麻醉深度不够,充分镇痛可降低术后躁动的发生风险,20,10,5,1,0,#术后充分镇痛(是/否)0.4(0.1-0.4)，p0.001,*疼痛(是/否)8.2(4.5-16.9)，p=0.006,全麻患者发生术后躁动的调整后比值比 OR(95%CI),Daihua Yu,et al.Can J Anesth/J Can Anesth.2010;57:843-848.,*疼痛指NRS4(拔除气管导管后)；#术后充分镇痛指手术结束时区域镇痛或持续镇痛(PCA泵镇痛)注：OR(比值比)：指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。是反映疾病与暴露之间关联强度的指标
6、。OR1，表示该因素是保护因素；OR=1，表示该因素对疾病的发生不起作用；OR1，表示该因素是危险因素,0.5,15,8.2,0.4,围手术期应做到充分镇痛,研究表明：疼痛是发生术后躁动的主要原因之一，术后充分镇痛患者发生躁动比率较低。所以，研究人员强烈推荐早在进行手术前，就应预估并预防性治疗术后疼痛，较大的手术应进行充分的术后镇痛。,Daihua Yu,et al.Can J Anesth/J Can Anesth.2010;57:843-848.,80.2%发生躁动的患者与疼痛有关,所以,主要内容,术后疼痛机制：经典理论 现代进展,术后急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,
7、疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,Gottschalk A,et al.Am Fam Physician.2001;63:1979-1984George Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice,2009,36,疼痛的现代进展伤害性感受器致敏,转导,术后疼痛是典型的伤害性感受，是由组织损伤及创伤后炎症反应所
8、致,George Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice,2009,37,139,损伤,肌肉骨骼,皮肤内脏,伤害性感受器,致敏作用,外周神经,脊髓背角,神经形成,疼痛的外周起源,组织损伤或长时间暴露于无害刺激都可以引起伤害性感受器兴奋。炎症可使伤害性感受器致敏，降低其放电阈值。,外周敏化,George Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice,2009,38,
9、*特异性伤害性感受神经元：仅对某种特异类型的伤害性刺激有反应，其感受范围小，并发现其主要位于层*广动力域神经元：是非特异性伤害性感受器，其对广泛刺激有反应，从轻微的触觉到伤害性刺激，它们的感受范围较广，见于各个层面，但在层尤为集中,中枢敏化,George Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice,2009,40,中枢致敏,伤害性感受器刺激,NMDA受体激活,脊髓背角放电频率增加（wind up）,Glu,葡萄糖,P物质,谷氨酸,痛觉过敏 异常痛觉,NMDA受体：N-甲基-D-门
10、冬氨酸受体,对伤害性感受器的反复刺激可引起背角神经元放电频率逐渐增加，称为“wind up”,Ca+,痛觉敏化加剧术后疼痛,Gottschalk A,et al.Am Fam Physician.2001;63:1979-1984Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13,手术创伤,刺激强度,异常痛觉 allodynia,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉敏化 pain sensitization,0.9,9.2,10,6,8,4,2,0,痛觉超敏 hyperalgesia,疼痛强度,痛
11、觉超敏：对伤害性刺激的敏感性增强异常痛觉：非疼痛性刺激诱发的疼痛感受,主要内容,术后疼痛机制：经典理论 现代进展,围术期镇痛的新理念,围术期镇痛手术后镇痛 围术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodal analgesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制
12、外周和中枢的痛觉敏化,围术期镇痛新模式、新理念,最新出版的疼痛药物治疗学及最新发表的骨科常见疼痛的处理专家建议均指出围手术期镇痛原则为：多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛,发挥镇痛协同或相加 作用降低单一用药的剂量 和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间,提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果,多模式镇痛,及早开始镇痛,个体化镇痛,1.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:2642.邱贵兴等,中华骨科杂志2008(1):78-81,预防性镇痛,Kissin I.Anesthesiology.20
13、00,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM,Zahn PK.Curr Opin Anaesthesiol.2006,19:551-555.,普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。,超前镇痛（Preemptive analgesia）,预防性镇痛（Preventive An
14、algesia）,多模式镇痛,多模式镇痛(multimodal analgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减 小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。包括：镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）,在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛
15、转化成慢性疼痛的发生率。,中度,疼痛强度,不用非选择性NSAID，而选用以下药物：,手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：,对乙酰氨基酚弱阿片类或 曲马多强阿片类药物,重度,如果考虑手术术前用药,立即手术,延期手术,COX2抑制剂/弱阿片类药物/阿片类药物（弱强）,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,手术前疼痛控制,选择性COX2抑制剂非选择性NSAID,紧邻术后阶段（术后48h内）,“逐步下降”，多模式途径（自术后第3天）,背景：对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂局部麻醉/封闭根据疼痛强度可按需
16、加用：阿片类合并药更强的阿片类药,基线：对乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制剂+短效PRN阿片类合并药+曲马多+PRN口服吗啡作为救援疗法,中度,疼痛强度,重度,手术后疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,运动/炎性疼痛,疼痛强度,NSAID/COX-2抑制剂+/-短效弱阿片类/曲马多+/-强阿片类,康复期疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,主要内容,术后疼痛机制：经典理论 现代进展,Robert Halliv
17、is,et al.Clin Podiatr Med Surg.2008(25)443-463.,药物镇痛靶点,多模式镇痛(multimodal analgesia),联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比通过联合应用能减弱CNS疼痛信号的阿片类药和区域阻滞，和主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的的非类固醇类抗炎药(NSAIDs)而实现,多模式镇痛也称之为平衡镇痛一种新的镇痛观念联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、
18、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,选择性COX2抑制剂抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,选择性COX2抑制剂抑制外周炎症,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞,外周神经阻滞,多模式镇痛方法,镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚、NSAIDs联合阿片类与局麻药联合用于PCEA对乙酰氨基酚、加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马
19、多或阿片类）,镇痛药物的联合应用,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,多模式术后镇痛的阶梯治疗,第一步包括连续给予一种非阿片类镇痛药(扑热息痛、NSAIDs或COX一2选择性抑制剂)和小型外科手术时切口局麻药浸润第二步包括对中度术后疼痛的外科手术，按需加入阿片类镇痛药第三步包括对于涉及更广泛的外科手术病人，施行创伤程度大的操作的病人或可能术后需大剂量阿片类药的病人联合主要的外周神经阻滞、神经丛阻滞和强效阿片类镇痛药,主要内容,术后疼痛机制
20、：经典理论 现代进展,手术名称(1)腹股沟疝修补术(2)静脉曲张(3)腹腔镜手术(4)股骨颈手术(5)脊柱拆内固定,多模式镇痛方案（1）局麻药伤口浸润（2）NSAIDs（排除禁忌症）或NSAIDs与（1）的联合（3）区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,轻度疼痛,中度疼痛,手术名称(1)髋关节置换术(2)子宫切除术(3)颌面外科手术,多模式镇痛方案（1）局麻药伤口浸润（2）NSAIDs（1）的联合（3）外周神经阻滞（单次或持续注射）配合曲马多或阿片类药物PCIA（4）硬膜外局麻药复合阿片类PCEA,重度疼痛,手术名称(1)开胸术（包括胸腔镜）(2)上腹部手术(3)大血管（主动脉）手术(4)膝关节置换术(5)截骨矫形内固定术(6）踝腕关节及以下部位手术,多模式镇痛方案（1）局麻药伤口浸润（2）NSAIDs与（1）联合（3）硬膜外局麻药复合阿片类PCEA（4）外周神经阻滞或神经丛阻滞配合强阿片类药物芬太尼或舒芬太尼PCIA,text1,Related Documents,text3,text2,谢谢聆听！,
