围术期液体治疗课件.pptx

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1、,围术期液体治疗,1,围术期液体治疗1, 内环境平衡（内稳态） 体液平衡是基础 危重病救治 以体液平衡为基础，循环、呼吸 为支柱 兼顾全身器官功能,重 要 性,2, 内环境平衡（内稳态）重 要 性2,一、基本概念,3,一、基本概念3,（二）体液平衡失常（BF disbalance ） 体液的容量与分布失常 体液内所含物质失常（电解质、非电解质） 体液渗透浓度失常体液酸碱度失常 水（容量）、电、酸碱、渗密切联系,4,（二）体液平衡失常（BF disbalance ）4,、 体液的容量与分布,5,、 体液的容量与分布5,一般来说 男性 体液量 = 体重60% 女性 体液量 = 体重50%,、体液的

2、容量与分布,6,一般来说、体液的容量与分布6,体液总量(体重的45-60% ),细胞外液(体液总量的1/3 或 体重的20% ),细胞内液(体液总量的2/3 或 体重的40% ),血管内液(细胞外液的25% 或体重的5%),组织间液(细胞外液的75% 或体重的15%),7,体液总量 细胞外液 细胞内液 血管内液组织,IVF（P）,ISF（15%）,ECF（20%）,ICF（40%）,血管内,组织间,细胞内,IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换,、体液的容量与分布,8,IVF（P）ISF（15%）ECF（20%）ICF（40%）,细胞外液的基本概念 功能性细胞外液 能在IV

3、F与ISF间迅速交换 ECF 约占 体重 1819%,9,细胞外液的基本概念9,、体液的容量与分布, 非功能性细胞外液 约占 体重 12% 病理状态下潴量巨大 第三间隙 非功能性细胞外液所在部位,10,、体液的容量与分布 非功能性细胞外液10,、体液的容量与分布, 第一间隙 血管内间隙 第二间隙 血管外间隙,11,、体液的容量与分布 第一间隙11,、体液内所含物质,12,、体液内所含物质12,、体液内所含物质, 不同部位体液内所含物质的差异 ISF与IVF相似 ECF与ICF显著差别,13,、体液内所含物质 不同部位体液内所含,、体液内所含物质,IVF （P） ISF ICFNa+ 140 1

4、40 14K+ 4.5 4.5 157Ca2+ 2.5 2.5 0My2+ 3 3 26Cl 113 117 0HCO3 27 27 10HPO42 2 2 113Protein 16 2 74Orgacid 6 6 0,14,、体液内所含物质14,正常人体每日出入量平衡,每日摄入量 : 1)水 2L 2)钠 100mmol 3)钾 60mmol,15,正常人体每日出入量平衡 每日摄入量 : 15,正常人体每日出入量平衡,每日尿液排出: 1)水 1.5L 2)钠 90mmol 3)钾 54mmol 另有少量钠钾经大便和汗液排出。,16,正常人体每日出入量平衡 每日尿液排出:16,体液平衡的调节

5、,ADH,醛固酮,心房肽,垂体,血浆渗透压血容量,远曲小管,重吸收水 水平衡,肾上腺皮质,血容量 血钠/血钾,远曲小管,重吸钠,排钾 电解质平衡,心房肌,急性血容量,集合管,钠重吸抗醛固酮抗ADH,体液平衡的调节激素释放原因作用部位功能 ADH 醛固酮心房肽,血钠平衡,钠离子是细胞外液中含量最多的阳离子，对维持细胞外液的渗透浓度有决定性作用。,18,血钠平衡 钠离子是细胞外液中含量最多的阳离子，对,低钠血症,定义：血清钠浓度低于135mmol/L.分类：高渗性低钠血症等渗性低钠血症低渗性低钠血症,19,低钠血症定义：血清钠浓度低于135mmol/L.19,高渗性低钠血症,又称溶质性低钠血症。见

6、于尿毒症、高血糖和静脉输注甘露醇等药液时。 由于大量溶质颗粒使血浆渗透浓度增高，导致细胞内水溢出至细胞外液，至细胞外液容量增大，血清钠浓度降低。 此时细胞内液容量降低，循环容量增加。,20,高渗性低钠血症 又称溶质性低钠血症。见于尿毒症、高血,等渗性低钠血症,又称假性低钠血症。见于高脂血症和高蛋白血症。 由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中水分所占比例减少，当用mmol/L血浆表示血钠浓度时，血浆钠浓度因水分减少而降低。,21,等渗性低钠血症 又称假性低钠血症。见于高脂血症和高蛋,低渗性低钠血症,又称真性低钠血症，其主要特征是低钠伴有低渗。根据病人细胞外液容量的情况可分为：低容量性低钠血症高容量

7、性低钠血症等容量性低钠血症,22,低渗性低钠血症 又称真性低钠血症，其主要特征是低,低容量性低钠血症,又称缺钠性低钠血症（depletional hyponatremia）,也称低渗性脱水（hypotonic dehydration）。 其特征是失钠大于失水，血浆渗透浓度降低。这类病人常因低血容量而易发生休克。,23,低容量性低钠血症 又称缺钠性低钠血症（depleti,高容量性低钠血症,又称稀释性低钠血症（dilutional hyponatraemia），此症由于水钠潴留，水潴留大于钠潴留造成。 表现为细胞外液和总体钠增多，病人水肿严重而明显，甚至出现全身水肿和腹水。,24,高容量性低钠血

8、症 又称稀释性低钠血症（diluti,等容量性低钠血症,患者水摄入过多，肾脏排水、钠功能异常。 常见于：肾上腺皮质功能不全甲状腺功能低下手术缺钾ADH分泌异常综合征等。,25,等容量性低钠血症 患者水摄入过多，肾脏排水、钠功,低钠血症的治疗,治疗病因 如停止输注低张无钠液， TURP综合症及时终止手术，并限液、利尿等。纠正低钠血症 神经精神症状严重者，可给予高张盐水治疗。,26,低钠血症的治疗26,低钠血症的治疗,维持血容量 低容量性低钠血症可给予生理盐水。 高容量性低钠血症应限水。如补充高张盐水，应利尿。同时注意补镁,补钾,纠正酸碱平衡失调,27,低钠血症的治疗27,高钠血症,定义：当血清钠

9、浓度大于145mmol/L时即为高钠血症。 分类：低容量性高钠血症（又称高渗性脱水）等容量性高钠血症高容量性高钠血症,28,高钠血症 定义：当血清钠浓度大于145mmol/L,低容量性高钠血症,水摄入过少或因低渗液丢失引起。饮水、进食困难或者机体水钠丢失，水丢失大于钠丢失而导致高钠血症。,29,低容量性高钠血症 水摄入过少或因低渗液丢失,等容量性高钠血症,所谓纯水丢失型高钠血症，见于下丘脑病变。机体仅有水丢失而无钠丢失，血浆处在高渗状态，细胞内液丢失明显，细胞外液可无明显改变。,30,等容量性高钠血症 所谓纯水丢失型高钠血症，,高容量性高钠血症,钠盐摄入过多引起，最常见的是术中输注过多的碳酸氢

10、钠或高渗NaCL溶液等引起高钠血症。,31,高容量性高钠血症 钠盐摄入过多引起，最常见,高钠血症的治疗,治疗原则： 通过利尿和给予低张晶体液，恢复ECF正常的渗透压和容量，排除体内过多的钠。,32,高钠血症的治疗 治疗原则：32,高钠血症的治疗,纠正高钠血症，降低血浆渗透压 急性高钠血症者，可快速降低血浆渗透压。 慢性高钠血症者，应严格掌握纠正速度，以免发生脑水肿。,33,高钠血症的治疗纠正高钠血症，降低血浆渗透压33,高钠血症的治疗,维持血容量ECF容量增加，利尿+5%GSECF容量正常， 5%GSECF容量减少，扩容后+5%GS,34,高钠血症的治疗 维持血容量34,、渗透平衡,35,、渗

11、透平衡 35,、渗透平衡, 渗透定义：半透膜两侧因为可溶解物质浓度的差别，而造成的水在半透膜两侧的移动。渗透压定义：抵消溶质（剂）移动所需施加的压力。,36,、渗透平衡 渗透36,2022/12/14,37,可编辑,THANK YOUSUCCESS2022/10/23,、渗透平衡,渗透、渗透压产生的条件1 溶剂(水)中必须有溶质，构成溶液2 需要半透膜，只能透过溶剂或小分子,38,、渗透平衡渗透、渗透压产生的条件38,IVF（P）,ISF,ECF,ICF,血管内,组织间,细胞内,IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换,（一）渗透浓度平衡, 毛细血管膜 水从低渗向 高渗移动

12、溶质从高渗到 低渗移动 细胞膜 水从低渗向 高渗移动,39,IVF（P）ISFECFICF血管内组织间细胞内IVF：血液, 晶体渗透压为主导 由电解质与非电解质（如尿素、葡萄糖等）产生 Na+ 与晶体渗透压 电解质占总晶体渗透压的98% Na+ 约占50% 高(低)钠血症常与高(低)渗血症伴生,（二）ECF 渗透浓度与水、电解质的关系,40, 晶体渗透压为主导（二）ECF 渗透浓度与水、电解质, 晶体渗透压、胶体渗透压胶体渗透压由分子量 大于30,000的大分子产生白蛋白与胶体渗透压 Pr-约占5/6,（三）IVF 的渗透浓度平衡,41, 晶体渗透压、胶体渗透压（三）IVF 的渗透浓度平衡,（

13、三）IVF 的渗透浓度平衡, 毛细血管膜 不能通过蛋白质 保持血管内容量的重要条件,42,（三）IVF 的渗透浓度平衡 毛细血管膜42,产生晶体渗透压的电解质与 ECF 不同 K+ 是主要阳离子 电解质不能“自由”通过细胞膜 离子通道，ATP泵,（四）ICF 渗透浓度平衡的特点,43,产生晶体渗透压的电解质与 ECF 不同（四）ICF 渗, 以水的移动为主流 细胞内低渗易致细胞内脱水 细胞内高渗易致细胞内水肿,（四）ICF 渗透浓度平衡的特点,44, 以水的移动为主流（四）ICF 渗透浓度平衡的特点44,血液低渗状态,低钠血症低蛋白血症水中毒,45,血液低渗状态低钠血症45,血液高渗状态,高钠

14、性高渗血症高血糖性高渗血症,46,血液高渗状态高钠性高渗血症46, 循环血容量 血管内容量的总和（含RBC等） 有效循环血容量 血管内流动的容量 血液淤滞与断流,血容量的基本概念,47, 循环血容量血容量的基本概念47,血管内容量是维持血液动力学的重要基础,心排出量,血液动力学,心排出量,血容量,血管张力,48,血管内容量心排出量血液动力学心排出量血容量血管张力48, 功能性细胞外液的维持 非功能性细胞外液剧增 第三间隙病理性潴液,有效循环血容量,49, 功能性细胞外液的维持 有效循环血容量49, 麻醉期间低血压的重要原因 区别三种情况 血容量正常、血管张力 血容量、血管张力正常 血容量、血管

15、张力,血容量与血管张力的匹配,50, 麻醉期间低血压的重要原因 血,血液动力学稳定的最终目的是保证脏器血液灌注,组织灌注量 与灌注压、血管口径成正比 与粘稠度成反比,血压血管口径,粘稠度血管长度,51,血液动力学稳定的最终目的血压血管口径粘稠度血管长度51,有效循环血容量的评估,52,有效循环血容量的评估52,1 术前丢失和术中生理需要2 体液再分布3 麻醉对循环的影响4 术中失血量5 术中监测,麻醉手术期间液体需要量,53,1 术前丢失和术中生理需要麻醉手术期间液体需要量53,1 术前丢失和术中生理需要,1）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。2）过度通气，发热，出汗。3）术中生理需要量。,54,1

16、 术前丢失和术中生理需要1）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。5,2 体液再分布,伴随着创伤、出血和组织操作而出现的功能性细胞外液的减少。包括第三间隙丢失和细胞内水钠潴留。 发生时间：通常持续到手术后第三天。 影响因素：病人的特征、原发损伤的严重性和持续时间和手术后并发症的发生。,55,2 体液再分布 伴随着创伤、出血和组织操作而出现的,3 麻醉对循环的影响,麻醉可引起血管扩张和心肌抑制。所以，在麻醉实施前或麻醉过程中，应加快输液，补充血容量。以代偿血管扩张，维持循环稳定。,56,3 麻醉对循环的影响 麻醉可引起血管扩张和心,4 术中失血量,1）纱布称重2）吸引瓶血量3）血常规，血气检查,57,4

17、术中失血量1）纱布称重57,5.术中监测,1）临床症状：口渴程度，精神状态2）体征：皮肤弹性，眼球凹陷，颈静脉充盈，有无组织水肿3）血压,心率和尿量,58,5.术中监测1）临床症状：58,5.术中监测,术中出入量大的患者，需要监测CVP，重症和复杂手术还需建立其他有创血流动力学监测。必要时应结合血细胞检查、血气结果综合评估。,59,5.术中监测 术中出入量大的患者，需要监测,1 优先补充血容量2 术中出血量的处理3 合理选择溶液制剂4 确定输液的顺序与速度,液体治疗的处理原则,60,1 优先补充血容量液体治疗的处理原则60,1 优先补充血容量,1）总液体量无明显不足，但有效循环血量不足。 主要

18、补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充基础需要量和额外丢失量。,61,1 优先补充血容量1）总液体量无明显不足，但有效循环血量不足,1 优先补充血容量,2 总体液量不足，有效循环血容量也不足。 首先补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充功能性细胞外液和细胞内液的不足。,62,1 优先补充血容量2 总体液量不足，有效循环血容量也不足。6,2 术中出血量的处理,应根据临床表现和监测结果评估缺失量，以胶体液和晶体液补充。并酌情给与红细胞、血浆和血小板和冷沉淀。,63,2 术中出血量的处理 应根据临床表现和监测结果评估,1）红细胞,是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实际值，人体对失血的代偿能

19、力。 患者血红蛋白70g/L时，必须补充红细胞。 患者血红蛋白70g/L时，应综合考虑患者对失血的代偿能力和耐受能力。,64,1）红细胞 是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实际,2）血浆,适应症：凝血因子缺乏抗凝药物的逆转替代大量输血、血小板后，仍渗血的病例 需加温至37C后输注。,65,2）血浆适应症：65,3）血小板和冷沉淀,血小板适应症：血小板明显减少或功能异常大量失血补血浆后，术野仍渗血冷沉淀用于补充凝血因子和纤维蛋白原。,66,3）血小板和冷沉淀血小板适应症：66,3 合理选择溶液制剂,晶体液既能补充血容量，又能补充细胞外液及电解质，有利于休克后肾衰的防治，但易产生组织水肿。 胶体液对

20、血浆扩容效果更好。输入后，小分子胶体液有利尿作用，大分子胶体液可存留在血管内维持血容量。 胶体液如与高渗晶体液合用，更有利于扩容。,67,3 合理选择溶液制剂 晶体液既能补充血容量，又能,4 确定输液的顺序与速度,输液的顺序应根据病情和需要决定，如大量失血时，应及早输血。输液的速度取决于：体液缺失的程度病情，特别是心、肺、肾功能监测结果,68,4 确定输液的顺序与速度 输液的顺序应根据病情, 水、电解质 渗透浓度 酸碱平衡,体液治疗必须是辩证论治, 因果关系 综合分析 矛盾转化,69, 水、电解质 体液治疗必须是辩证论治 因,五、结 语, 人是一个整体 ,70,五、结 语 人是一个整体 70,71,71,结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End,结束语,谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way,演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,