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1、急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理共识(修改),急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理共识(修改),免责声明 本幻灯片的所有观点和见解为演讲者所有，不代表武田中国以及演讲者所属医疗机构的立场。 本幻灯片除明确注明的出处以外，所提供的信息和材料的相关知识产权属于演讲者本人。版权所有，未经许可不得使用。,免责声明,2010、2013年脑卒中都是中国第一位死亡原因,由于我国人口老龄化加速以及脑血管疾病危险因素控制欠佳，我国脑卒中 发病率和死亡率迅速攀升。对于急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞的患者，治疗选择仍显得捉襟见肘。,2010、2013年脑卒中都是中国第一位死亡原因
2、由于我国人口,2015年之前 血管内治疗的情况是不确定的,血管内治疗 相比静脉t-PA治疗，并不能改善90天mRS评分,第3次脑卒中介入管理研究结果(IMS-3),血管内治疗,仅静脉t-PA治疗,总体,Rankin 评分分布,2015年之前 血管内治疗的情况是不确定的 血管内治疗,2015年-血管内治疗的春天：缺血性卒中治疗的革命性变化,急性缺血性卒中早期给予以新一代支架取栓为代表的血管内治疗优于以往标准内科治疗,2015年-血管内治疗的春天：缺血性卒中治疗的革命性变化MR,Stroke. 2015;46:30203035,发病6小时以内的、溶栓禁忌的前循环梗死患者，给予血管内治疗（stent
3、 retrievers）是合理的；闭塞血管为大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉的患者，在发病6小时内给予血管内治疗（stent retrievers）可能是合理的。符合下列条件的发病6小时以内患者血管内治疗可能也是合理的：（1）颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞；（2）卒中前mRS评分1分；（3）ASPECTS评分6分或NIHSS评分6分。发病6小时以后血管内治疗的 有效性还不确定,血管内治疗术前筛选评估卒中前mRS评分为0分或1分急性缺血性,目前指南无明确建议的术后并发症的评估与管理，抗栓治疗及综合监护管理为一线医生提供可参考的临床操作理论依据由于AIS血管内治
4、疗术后监护及管理的多样化、个体化差异，建议采用以共识意见为基础并充分个体化治疗的术后综合监护观念里策略,目前指南无明确建议的术后并发症的评估与管理，抗栓治疗及综合监,目录,1. 术后一般监护管理,2. 血压监测与管理,3. 围手术期抗栓及他汀治疗,4. 麻醉与镇静镇痛,5. 术后全身多系统功能监测与管理,6. 常见术后并发症及处理原则,目录1. 术后一般监护管理2. 血压监测与管理3. 围手术期,术后一般监护管理,推荐意见:接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24小时心电脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24小时完善影像学检查（类推荐，C级证据
5、）,术后一般监护管理 严格血压控制并发症的评估及预防严密的 神,目录,1. 术后一般监护管理,2. 血压监测与管理,3. 围手术期抗栓及他汀治疗,4. 麻醉与镇静镇痛,5. 术后全身多系统功能监测与管理,6. 常见术后并发症及处理原则,目录1. 术后一般监护管理2. 血压监测与管理3. 围手术期,Leonardi-Bee J, et al. Stroke，2002,急性缺血性卒中患者的基线血压（卒中48小时内）与短期死亡率及长期死亡和 严重残疾呈U型关系；血压在120-159/70-89mmHg范围内病死率和残疾率最低，过高和过低的血压都会 对预后造成不良影响。,急性缺血性卒中血压影响患者预后
6、,Leonardi-Bee J, et al. Stroke，,术后高血压是高灌注综合征和出血转化的危险因素,高灌注综合征和出血转化主要与手术后高血压有关。积极的血压管理是减少术后高灌注综合征或出血转化发生的重要措施,1. Stoneham, MD, et.al. Br J Anaesth, 2009, 102(4): 442-52.2. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37.,术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（30d）,术后高血压是高灌注综合征和出血转化的危险因素高灌注综合征和出,出血性脑卒中急性期的血压管理,AHA/ASA指南2
7、015推荐：对于收缩压在150-220mmHg之间的自发性脑出血患者，在无降压治疗禁忌的情况下将收缩压快速降至140mmHg是安全的，并可能改善患者的功能预后；,早期强化降压不仅能够防止血肿扩大，而且具有良好的安全性,神经恶化情况、严重不良事件和90天死亡低于预期；肯定了出血性卒中急性期降压的安全性；,强化降压与对照组相比在90天的病死率没有显著差异，但是关键次要终点mRS评分的有序分析提示强化降压有明显获益；两组严重不良事件相似,2013INTERACT 2,2010ATACH1,2008INTERACT1,出血性脑卒中急性期的血压管理AHA/ASA指南2015推荐：,适当保持稍高血压并 不
8、能使卒中复发风险 降低，SBP160mmHg，DBP 80mmHg，反而 包括增加复发的风险；,WASID研究血压控制不良是卒中再发的强预测因子,血压控制不佳患者，所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显高于血压控制良好患者,Circulation. 2007;115:2969-2975,适当保持稍高血压并 不能使卒中复发风险 降低，SBP16,IST3研究：血压和早期降压治疗在急性缺血性卒中患者中的临床作用患者基线SBP更高，变异性更大，不良预后风险增加,首个7天内，发生症状性脑出血和任何早期不良事件患者，基线收缩压较高；SBP每升高10mmHg，症状性脑内出血的风险增加10%，任何早期不良
9、事件风险增加5%,Berge E, et al. Stroke. 2015 Dec;46(12):3362-9.,首个24h内，发生任何早期不良事件和 早期死亡患者的血压变异性较大；基线SBP的标准差每升高10mmHg，早期 死亡的风险增加36%（95% CI为1561）任何早期不良事件风险增加22%,IST3研究：血压和早期降压治疗在急性缺血性卒中患者中的临床,IST3研究：血压和早期降压治疗在急性缺血性卒中患者中的临床作用首个24h早期更多的血压下降有良好的预后,未出现症状性脑内出血和6个月时不良预后患者，首个24h内血压降幅明显高于未发生 事件的患者，具有统计学的显著性意义。血压降幅每增
10、加10mmHg，则估计症状性脑内出血和6个月时不良预后的风险分别降低10%和7%。,Berge E, et al. Stroke. 2015 Dec;46(12):3362-9.,IST3研究：血压和早期降压治疗在急性缺血性卒中患者中的临床,研究目的：与目前指南推荐的血压控制(收缩压目标值180mmHg)相比快速积极降压（收缩压目标值：130-140mmHg）是否可能会改善临床结局？使用rtPA溶栓后积极降压，是否会降低任何颅内出血的风险？研究方案：主要终点：治疗的有效性将通过随访结束时死亡及残疾（改良的Rankin 评分2-6分）联合终点进行评价次要终点：探讨治疗对sICH 、其它颅内出血、
11、早期神经功能缺损、死亡、残疾、健康相关生活质量的影响和用于健康服务的资源及成本统计分析,ENCHANTED B-arm研究改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究,Huang Y.Anderson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-88.,研究目的：ENCHANTED B-arm研究改进高血压,AIS患者血管内治疗需保持较低的收缩压水平,AIS患者血管内治疗需保持较低的收缩压水平161例血管内取栓,对于术前几首静脉溶栓的患者，术前至术后24h均应维持SBP低于180mmHg，舒张压低于105mmHg。,其他血管内
12、治疗术后血压最佳控制范围？缺乏前瞻性随机对照研究证据依据专家建议及医生临床经验患者疾病情况,Stroke. 2013;44:870947.,对于术前几首静脉溶栓的患者，术前至术后24h均应维持SBP低,定量化并快速平稳的静脉降压方案,临床常选用药物为ACEI，ARB，a受体拮抗剂或受体拮抗剂,血管内治疗术后患者血压管理决策方案,血管再通情况良好术后24h内控制SBP140mmHg减少高,共识关于血压管理药物选择的原则,共识关于血压管理药物选择的原则静脉降压方案定量化快速平稳常用,Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-443. p438,乌拉地尔双重降压作用机制,中枢作用
13、,脑干,外周作用,刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体,心脏,肾脏,NA,消除反射性心动过速,维持或增加肾脏血流,乌拉地尔,乌拉地尔,5-HT1A受体,NA,NA,交感张力,5-羟色胺能神经元放电频率,阻断外周1-受体,降低动脉收缩压和舒张压,NA：去甲肾上腺素,交感神经节,Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426,乌拉地尔对颅内压无影响,该研究纳入因颅内肿瘤行开颅手术需持续监测颅内压的患者，给予乌拉地尔（剂量0.8+-0.22mg/kg，n=8）治疗围术期高血压，结果显示，所有患者围术期血压均显著升高，给予乌拉地尔后，血压降至基线水平，而颅内压没有显著改变。 （*P0.05
14、,与基线相比）。其他血管扩张药如销普纳，硝酸甘油，尼卡地平均引起脑血容量增加而增加颅内压。,Anger C, et al. J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-64.,*,乌拉地尔对颅内压无影响该研究纳入因颅内肿瘤行开颅手术需持续监,血压监测与管理,血压监测与管理推荐内容推荐级别证据等级1.早期术中收缩压的升,目录,1. 术后一般监护管理,2. 血压监测与管理,3. 围手术期抗栓及他汀治疗,4. 麻醉与镇静镇痛,5. 术后全身多系统功能监测与管理,6. 常见术后并发症及处理原则,目录1. 术后一般监护管理2. 血压监测与管理3. 围手术期,抗血小板治疗研究进展,CA
15、ST 研究&IST研究：急性期尽早应用阿司匹林能够获益；CHANCE研究：高危TIA或轻度卒中患者24h内给予短期、双重抗血小板 治疗能够显著降低3个月及1年的卒中复发；,一般缺血性卒中,合并有ICAS或动脉狭窄的AIS患者,CHANCE-ICAS：氯吡咯雷联合阿司匹林有降低任何卒中复发风险的趋势，但没有显著性差异；CARESS研究：双抗治疗减少微栓子发生的效果明显优于单抗治疗；CLAIR研究：双抗与单抗相比可明显减少微栓子的发生；,SAMMPRIS研究：血管内治疗组30d终点事件发生率远高于内科药物组；Peeter等：Meta分析显示对于支架植入术后患者的双抗血小板治疗并 不能明显获益，但可
16、能有预后后改善趋势，且并不增加出血概率；,血管内治疗的AIS患者,抗血小板治疗研究进展CAST 研究&IST研究：急性期尽早应,血管内治疗围手术期抗血小板治疗,血管内治疗术中因取栓支架的使用等操作极易对血管壁造成损伤，引起继发性血小板聚集、导致再闭塞，必须维持充足抗血小板治疗；常用抗血小板药物起效时间的延迟，推荐采用静脉替罗非班桥接口服抗血小板药物的方案,SaTIS研究：研究结果显示替罗非班用于急性中度缺血性卒中是安全的，即使在卒中症状出现后一个较长时间窗内，并且在远期结局中可能起到挽救 生命的 作用,替罗非班的应用,血管内治疗围手术期抗血小板治疗血管内治疗AIS患者均存在不同,围术期抗栓及他
17、汀治疗,围术期抗栓及他汀治疗抗血小板治疗推荐内容推荐级别证据等级1.,围手术期他汀药物使用现状,一般认为AIS患者早期使用他汀治疗有改善患者预后， 减少病死率的可能，且不增加相关并发症；动脉溶栓：他汀并未增加血管再通的概率；亚组分析显示使用他汀可降低出院时的NIHSS评分，改善最终预后围手术期使用尚无统一标准，建议如下：,围手术期他汀药物使用现状一般认为AIS患者早期使用他汀治疗有,围术期抗栓及他汀治疗,围术期抗栓及他汀治疗他汀治疗推荐内容推荐级别证据等级接受ET,抗凝治疗使用现状,MERCI研究：围术期肝素的使用并不增加接受ET治疗的AIS患者脑出血及90d病死率，并提高了90d的接受机械取
18、栓患者的预后；可参照部分AIS抗栓治疗策略：对于排除出血转化风险的患者，可在术后7-14d启动治疗；对于大面积脑梗死患者或其他高风险患者，应根据实际情况适当 延长启动抗凝治疗的时机,抗凝治疗使用现状MERCI研究：围术期肝素的使用并不增加接受,围术期抗栓及他汀治疗,围术期抗栓及他汀治疗抗凝治疗推荐内容推荐级别证据等级1.血管,目录,1. 术后一般监护管理,2. 血压监测与管理,3. 围手术期抗栓及他汀治疗,4. 麻醉与镇静镇痛,5. 术后全身多系统功能监测与管理,6. 常见术后并发症及处理原则,目录1. 术后一般监护管理2. 血压监测与管理3. 围手术期,血管内治疗麻醉与镇静镇痛研究现状,MR
19、 CLEAN研究：取栓患者的事后分析提示，非全身麻醉的患者有更好的3个月后功能预后；但考虑麻醉方式未进行随机化，考虑可能与麻醉方式有关SIESTA研究：对于接受血管内治疗的AIS患者，手术时使用全身麻醉或清醒镇静，24h的 结局无显著差异，3个月后的病死率亦无明显差异；血管内治疗AIS患者术后应用镇静目的提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作脑保护作用降低脑代谢避免或治疗高灌注综合征,血管内治疗麻醉与镇静镇痛研究现状MR CLEAN研究：,麻醉与镇静镇痛,麻醉与镇静镇痛推荐内容推荐级别证据等级1.对氧合满意、气道受,目录,1. 术后一般监护管理,2. 血压监测与管理,3. 围手术期抗栓
20、及他汀治疗,4. 麻醉与镇静镇痛,5. 术后全身多系统功能监测与管理,6. 常见术后并发症及处理原则,目录1. 术后一般监护管理2. 血压监测与管理3. 围手术期,术后全身多系统功能监测与管理,术后全身多系统功能监测与管理推荐内容推荐级别证据等级1.AI,目录,1. 术后一般监护管理,2. 血压监测与管理,3. 围手术期抗栓及他汀治疗,4. 麻醉与镇静镇痛,5. 术后全身多系统功能监测与管理,6. 常见术后并发症及处理原则,目录1. 术后一般监护管理2. 血压监测与管理3. 围手术期,症状性 颅内出血,高灌注 综合征,血管再闭塞,其他并发症,和临床症状相关早期再阻塞预示 长期预后不良,超时间窗
21、 术前血压偏高 脑CT显示低密度改变,再通后同侧脑血流量 显著增加导致脑水肿 甚至颅内出血发生；需要连续的脑血流监测；,血管夹层应激性溃疡心血管并发症对比剂相关并发症,术后并发症处理,常见术后并发症及处理原则,围术期严格的血压控制降低 发生率已发生SICH的患者在保证脑灌注的前提下严格控制血压,严格控制围术期血压可能是避免CHS的最优选择已出现CHS需收入NICU，适当镇静，强化控制血压，适当脱水治疗,首选机械取栓，其次碎栓；同时采用溶栓药物,参照一般血管内治疗并发症处理,症状性 颅内出血高灌注 综合征血管再闭塞其他并发症和,常见术后并发症及处理原则,常见术后并发症及处理原则推荐内容推荐级别证据等级1.接受血管,谢谢！,急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理共识(修改),感谢聆听,感谢聆听,
