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1、现阶段房颤导管消融治疗的适应证,无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者 慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗,From Braunwards Heart Disease 7th Edition 2005,2010ESC心房颤动治疗指南,对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融。对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑：房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并的心血管疾病严重程度；替代治疗（AAD,心率控制）以及患者的意愿。,现阶段房颤导管消融治疗的适应证,北京安贞医院,年龄 80 岁左房内径 55mm房颤病史：不限心功能分级：
2、IIII级有血栓栓塞并发症的高危因素无血栓栓塞高危因素，但症状严重AADs无效或无法耐受或患者不愿服用,北京安贞医院,沟通内容,一、房颤的危害：卒中（血栓栓塞）与心衰二、消融的成功率：慢性房颤单次消融成功率50%左右，二次以上消融可以提高一点；阵发性房颤5年以上成功率只有70%左右，加上AAD治疗可以高一些。三、风险评估四、费用问题,医保费用问题,省市医保：走统筹（平均付费）空额决定手术量！地州医保：一卡通同省市医保政策（但不占用空额）自费垫付返回当地报销居民医保：年最高限额（2.5W）以上 要有大病统筹新农合：进口材料均不予报销，几乎自费！,术前检查,超声心动图：包括经胸超声心动图（TTE）
3、和经食管超声心动图（TEE）两项。特别需要强调的是，TEE对于所有患者均是必需的，包括阵发性房颤。TEE要求在术前 24-48小时以内进行,术前检查,TEE发现左心耳或者左心房体部血栓是导管消融的绝对禁忌症，应规范抗凝至血栓消失后再行手术。对于虽无明确血栓形成，但TEE发现左心房或左心耳存在云雾状回声的患者，推荐规范抗凝1个月后再行手术。,术前检查,心电图：包括常规心电图和动态心电图（Holter）检查。实验室检查：包括血常规、尿常规、便常规、凝血功能、甲状腺功能及包括肝肾功能在内的生化全项检查。如为伴有其它临床情况的患者，还需完善其相关检查。例如对于糖尿病人，还检查餐后两小时血糖，糖化血红蛋
4、白等。,术前检查,肺静脉和左心房的多排螺旋CT造影或者磁共振造影：属可选检查项目。可疑冠心病患者术前应行相关检查明确诊断，例如冠状动脉造影，并给予相应治疗。,术前准备,签署知情同意书。通过强化药物治疗将患者的一般状况尽可能调整至最佳状态以耐受手术，特别是对于心功能不全的患者。造影剂皮试、备皮等。术前至少空腹2-3小时。空腹太长注意补液！提前开具术中镇痛所需药物：芬太尼注射液500g咪唑安定针 2mg。,术前准备,抗凝治疗的准备（详情见后）抗心律失常的准备（详情见后）消化道保护的准备体液平衡的准备（高龄、多病、体弱、空腹时间长）抗生素预防感染的准备,术前医嘱小结,常规术前医嘱抗心律失常药物！抗凝
5、药物！消化道药物！输液医嘱！,术后处理,术后患者清醒即可常规进食水。高龄、禁食水时间较长者应扩容、补液，防止术后低血压，高迷走反射。如术中未行股动脉穿刺，视穿刺部位情况卧床8-12小时。因为强化抗凝，术后严密观察穿刺部位血肿。软食（温）3周以上，忌烫热、辛辣、带骨。术后发热、出汗常规补液，注意有否呼吸道感染。术后每1-2日复查常规心电图（出院前应进行一次动态心电图检查-除非必要的）。,术后观察,房颤导管消融主要并发症急性心脏压塞（房间隔穿刺或消融致心脏穿孔）心房食管瘘肺静脉狭窄和闭塞血栓栓塞（脑栓塞、肺栓塞）严重迷走反射、术后低血压！血管并发症心脏损伤综合征死亡,围术期抗凝,术前抗凝：所有患者
6、建议入院后常规给予低分子肝素抗凝直至手术当日。对于长期口服华发林抗凝治疗的患者，应于术前45日停用华发林，同时以低分子肝素替代。,围术期抗凝：,术中抗凝：房间隔穿刺成功后，通过鞘管给与5000U普通肝素。之后每小时测定一次ACT，并根据ACT测值给予普通肝素6001000U，维持ACT在250s300s之间。通过微量泵向每一根穿间隔鞘管内恒速（1020ml/h）持续注射肝素盐水（1:1），以避免左心房鞘管内血栓形成或者进入气泡。,围术期抗凝：,术后抗凝：术后当天即给与低分子肝素皮下注射抗凝，同时开始口服华发林抗凝。二者的重叠期至少35天，直至华发林起效后（监测INR达标）再停用低分子肝素。,围
7、术期抗凝：,口服抗凝药的时间通常为3-6个月，维持INR在1.8-2.5之间。3个月之后如患者房颤发作消失，可停用华发林；如仍有发作，根据其有无脑卒中的危险因素决定是否继续应用华发林。对于CHADS2积分2分以及心房明显扩大的患者应适当延长华法林抗凝治疗时间，甚至长期服用华法林治疗,围术期抗心律失常药物的应用,术前对于是否停用抗心律失常药物不作特殊要求。对于拟在术后服用胺碘酮，但术前未服用该药的患者，考虑到达到胺碘酮的负荷量需要一定的时间，故推荐应在术前12周时即开始应用。,围术期抗心律失常药物的应用,术后是否常规应用抗心律失常药物，应用何种药物及用药时间目前均尚无定论。通常选择胺碘酮或心律平
8、。对于左房内径在正常范围内的阵发性房颤患者，术后如患者无早期复发可以不应用抗心律失常药物；对于左房内径增大的阵发性房颤或者持续性/永久性房颤，建议自术后当日开始即给予抗心律失常药物治疗。,围术期抗心律失常药物的应用,由于相当一部分患者在环肺静脉消融后出现不同程度的较术前加快的窦性心律（可能与消融所致的去迷走神经作用有关），故对于症状明显的患者亦可再加服一定剂量的受体阻断剂。术后抗心律失常药物的应用时间通常为23个月。,术后规范-其它药物的使用,抑酸药物及粘膜保护剂 降低食道损伤的发生抑制心房重构药物-ARB、螺内酯、他汀类其它心血管病药物,Thanks for your attention!,
