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1、表523 斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况掘进作业及临时支护必须符合施工组织设计和作业规程规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）0+3000+200左上中下右上中下2、高度（ ）0+4000+250顶左中右底中评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日表524 斜井、平硐的井口明槽开挖掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况掘
2、进作业及临时支护必须符合施工组织设计和作业规程规定允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、标高（ ）50上前后左右2、长度（ ）0+300上前后下前后3、宽度（ ）0+300上左右下左右4、边坡坡度（ ）不得偏陡左边右边评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日表536 斜井、平硐基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、基岩爆破法掘进必须采用光面爆破、爆破图表齐全，爆破参数选择合理。光面爆破的施工应符合作业规程的规定2、
3、基岩掘进的临时支护必须符合作业规程的规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）-50+2000+200左上中下右上中下2、高度（ ）-50+2000+200顶左中右底中3、坡度10.5评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日表537 巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合
4、格优良123456789101、宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）-50+200-50+2500+2000+250左上中下右上中下2、高度有腰线（ ）无腰线测全宽（ ）-50+200-50+2500+2000+250顶左中右底中3、坡度10.5评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级监理意见： 签名：检验日期：年月日表539 巷道软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合格优
5、良123456789101、宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）000+2000+250左上中下右上中下2、高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）000+2000+250顶左中右底中3、坡度（ ）10.5评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日表5311 壁座（支撑圈）掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、高度（ ）0+100123456
6、782、宽度（ ）-50+20012345678评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日表5312 设备基础掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、长度（ ）-25+150左中右2、宽度（ ）-25+150左前中后右前中后3、深度（ ）0+150左前后右前后评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日
7、表5313 水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定允许偏差项目检验项目（设计值）允 许偏 差测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率123456789101、中心位置（ ）-50+1002、宽度（ ）-30+1503、深度（ ）-30+150评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日表5415 裸体巷道掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况光爆图表齐全，参数选择
8、合理基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中一般巷道-50+1500+150下-50+2000+200右上中下2、高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道-30+1500+150右-30+2000+250底左中右3、坡度（ ）15允许偏差项目检验项目允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678910周边眼眼痕率60%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见： 签名：检验日期：年月日表
9、5416 裸体硐室掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况光爆图表齐全，参数选择合理基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）机电硐室左上0+1500+100中下非机电硐室右上-20+1500+150中下2、高度（ ）机电硐室顶左-30+1000+100中右非机电硐室底左-30+1500+150中右允许偏差项目检验项目允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678910周边眼眼痕率60%评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意
10、见： 签名：检验日期：年月日表623 有中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、 规程规定2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上基本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）主要巷道左上+10+40+10+30中下一般巷道右上-20+500+30中下2、高度（ ）主要巷道顶左+10+40+10+30中一般巷道右-20+500+30底左右3、模板到岩面距离（ ）-30-15最小值允许偏
11、差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、模板接缝宽度现浇3砌块6最大值2、基础深度（ ）-30+100左右3、轴线偏移5前后4、两模间高低差5最大值5、接茬平整度15最大值评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见： 签名：检验日期：年月日表625 水沟（沟槽）模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等
12、级123456789101、中心位置（ ）502、上平面标高（ ）203、截面尺寸长（ ）宽（ ）30长宽4、水沟深度（ ）30评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日表626 斜井（含斜巷）台阶模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、中心位置（ ）502、上平面标高（ ）203、截面尺寸长（ ）宽（
13、 ）30长宽评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日表627 设备基础模板分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、中心位置（ ）202、上平面标高（ ）+2003、截面尺寸长（ ）宽（ ）20长宽4、深度0+505、预留孔中心位置（ ）56、预留孔长度（ ）0+207、预留孔垂直度5评定等级施工负责人（区、队长）： 检
14、验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日表638 井巷钢筋分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、钢筋和钢筋加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求2、焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范规定3、钢筋表面必须清洁，有裂缝、断伤、刻痕的钢筋严禁使用4、钢筋加工的规格质量必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、搭接长度（ ）10%符合设计2、搭接方式（ ）3、绑扎质量缺扣、松扣20%10%4、焊接质量漏焊、开焊4%2%且不连线允许偏差项目检验项
15、目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级1456789101、受力筋间 距（ ）20首端中端尾端2、受力筋排 距（ ）10首端中端尾端3、箍筋、构造间距（ ）30最大值最大值4、受力筋保护层（ ）10首端中端尾端评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见： 签名：检验日期：年月日表649 井巷钢轨骨架分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、钢轨和钢轨加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求2、焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范规定3、钢轨表面必须清洁，有裂缝、断伤、刻痕的钢轨严禁使用4、钢轨
16、加工的规格质量必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、搭接长度（ ）10%符合设计2、搭接方式（ ）3、绑扎质量缺扣、松扣20%10%4、焊接质量漏焊、开焊4%2%且不连线允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级1456789101、受力轨间 距（ ）20首端中端尾端2、受力轨排 距（ ）10首端中端尾端评定等级施工负责人（区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见： 签名：检验日期：年月日表6410 有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保
17、证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井壁必须符合规范规定4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷道右上-30+500+50中下2、净 高（ ）主要巷道顶左0+500+30中一般巷道右-30+500+50底中3、壁 厚（ ）局部最小处-30-154、表面质量无明显裂缝无裂缝蜂窝、孔洞、露筋2处05、壁后充填空帮空顶无明显无允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、基础深度（ ）0+30左右2、接茬15最大值3、表面平整度10最大值4、预埋件偏移20最大值5、预留巷道标高 （ ）20评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级监理意见： 签名：
