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1、目 录总评表1 建设项目质量检验评定总评表2 建设项目（合同段）工程质量检验评定表总评表3 单位工程质量检验评定表总评表4 分部工程质量检验评定表总评表5 工程汇总表评表（1） 土方路基质量检验评定表评表（2） 石方路基质量检验评定表评表（3） 砂垫层质量检验评定表评表（4） 袋装砂井质量检验评定表评表（5） 塑料排水板质量检验评定表评表（6） 管桩质量检验评定表评表（7） 粉喷桩质量检验评定表评表（8） 加筋工程土工合成材料质量检验评定表评表（9） 隔离工程土工合成材料质量检验评定表评表（10） 过滤排水工程土工合成材料质量检验评定表评表（11） 防裂工程土工合成材料质量检验评定表评表（12
2、） 管节预制质量检验评定表评表（13） 管道基础及管节安装质量检验评定表评表（14） 检查（雨水）井砌筑质量检验评定表评表（15） 土沟质量检验评定表评表（16） 浆砌排水沟质量检验评定表评表（17） 盲沟质量检验评定表评表（18） 排水泵站（沉井）质量检验评定表评表（19） 砌体挡土墙质量检验评定表评表（20） 干砌片石挡土墙质量检验评定表评表（21） 悬臂式和扶臂式挡土墙质量检验评定表评表（22） 筋带质量检验评定表评表（23） 锚杆、拉杆质量检验评定表评表（24） 面板预制质量检验评定表评表（25） 面板安装质量检验评定表评表（26） 加筋土挡土墙总体质量检验评定表评表（27） 加筋土挡
3、土墙墙背填土质量检验评定表评表（28） 抗滑桩质量检验评定表评表（29） 锚喷支护质量检验评定表评表（30） 锥、护坡质量检验评定表评表（31） 浆砌砌体质量检验评定表评表（32） 干砌片石质量检验评定表评表（33） 导流工程质量检验评定表评表（34） 石笼防护质量检验评定表评表（35） 水泥混凝土路面质量检查评定表评表（36） 沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层质量检验评定表评表（37） 沥青贯入式面层（或上拌下贯式面层）质量检验评定表评表（38） 沥青表面处治面层质量检验评定表评表（39） 水泥土基层和底基层质量检验评定表评表（40） 水泥稳定粒料基层（底基层）质量检验评定表评表（41）
4、石灰土基层（底基层）质量检验评定表评表（42） 石灰稳定粒料基层（底基层）质量检验评定表评表（43） 石灰、粉煤灰土基层（底基层）质量检验评定表评表（44） 石灰、粉煤灰稳定粒料基层（底基层）质量检验评定表评表（45） 级配碎石基层（底基层）质量检验评定表评表（46） 填隙碎石（矿渣）基层和底基层质量检验评定表评表（47） 路缘石铺设质量检验评定表评表（48） 路肩质量检验评定表评表（49） 桥梁总体质量检验评定表评表（50） 钢筋加工及安装质量检验评定表评表（51） 钢筋网质量检验评定表评表（52） 预制桩钢筋安装质量检验评定表评表（53） 钢丝、钢绞线先张法质量检验评定表评表（54） 粗钢
5、筋先张法质量检验评定表评表（55） 后张法实测质量检验评定表评表（56） 浆砌片石基础质量检验评定表评表（57） 墩、台身砌体质量检验评定表评表（58） 拱圈砌体质量检验评定表评表（59） 侧墙砌体质量检验评定表评表（60） 扩大基础质量检验评定表评表（61） 钻孔灌注桩质量检验评定表评表（62） 挖孔桩质量检验评定表评表（63） 预制桩质量检验评定表评表（64） 沉桩质量检验评定表评表（65） 地下连续墙质量检验评定表评表（66） 沉井质量检验评定表评表（67） 双壁钢围堰的制作拼装质量检验评定表评表（68） 沉井或钢围堰封底混凝土质量检验评定表评表（69） 承台质量检验评定表评表（70）
6、大体积混凝土结构质量检验评定表评表（71） 墩、台身质量检验评定表评表（72） 柱或双壁墩质量检验评定表评表（73） 墩、台身安装质量检验评定表评表（74） 墩、台帽或盖梁质量检验评定表评表（75） 拱桥组合桥台质量检验评定表评表（76） 台背填土质量检验评定表评表（77） 预制梁（板）质量检验评定表评表（78） 梁（板）安装质量检验评定表评表（79） 就地浇筑梁（板）质量检验评定表评表（80） 顶推施工梁质量检验评定表评表（81） 悬臂浇筑梁质量检验评定表评表（82） 悬臂梁拼装质量检验评定表评表（83） 转体施工梁质量检验评定表评表（84） 就地浇筑拱圈质量检验评定表评表（85） 预制拱圈
7、节段质量检验评定表评表（86） 桁架拱杆件预制质量检验评定表评表（87） 主拱圈安装质量检验评定表评表（88） 悬臂拼装的桁架拱质量检验评定表评表（89） 腹拱安装实测质量检验评定表评表（90） 转体施工拱质量检验评定表评表（91） 劲性骨架加工质量检验评定表评表（92） 劲性骨架安装质量检验评定表评表（93） 劲性骨架拱混凝土浇筑质量检验评定表评表（94） 钢管拱肋制作质量检验评定表评表（95） 钢管拱肋安装质量检验评定表评表（96） 钢管拱肋混凝土浇筑质量检验评定表评表（97） 吊杆的制作与安装质量检验评定表评表（98） 柔性系杆质量检验评定表评表（99） 斜拉桥钢筋混凝土索塔塔身质量检验
8、评定表评表（100） 斜拉桥钢筋混凝土索塔横梁质量检验评定表评表（101） 斜拉索制作与防护质量检验评定表评表（102） 斜拉桥钢箱梁段制作质量检验评定表评表（103） 斜拉桥钢箱梁段悬臂拼装质量检验评定表评表（104） 斜拉桥钢箱梁防护质量检验评定表评表（105） 斜拉桥钢箱梁安装焊缝质量检验评定表评表（106） 斜拉桥钢箱梁段合拢及全桥线形调整质量检验评定表评表（107） 斜拉桥支架现浇预应力砼箱梁质量检验评定表评表（108） 斜拉桥钢混结合段质量检验评定表评表（109） 桥面防水层质量检验评定表评表（110） 桥面铺装质量检验评定表评表（111） 复合桥面铺装质量检验评定表 评表（112
9、） 钢桥面板上防水粘结层质量检验评定表评表（113） 钢桥面板上沥青混凝土质量检验评定表评表（114） 支座垫石质量检验评定表评表（115） 挡块实测质量检验评定表评表（116） 支座安装实测质量检验评定表评表（117） 斜拉桥、悬索桥支座安装实测质量检验评定表评表（118） 伸缩缝安装质量检验评定表评表（119） 小型预制件质量检验评定表评表（120） 人行道铺设质量检验评定表评表（121） 栏杆安装质量检验评定表评表（122） 混凝土防撞栏实测质量检验评定表评表（123） 桥头搭板实测质量检验评定表评表（124） 涵洞总体质量检验评定表评表（125） 涵台质量检验评定表评表（126） 管座
10、及涵管安装质量检验评定表评表（127） 盖板制作质量检验评定表评表（128） 盖板安装质量检验评定表评表（129） 箱涵浇筑质量检验评定表评表（130） 拱涵浇（砌）筑质量检验评定表评表（131） 倒虹吸竖井砌筑质量检验评定表评表（132） 一字墙和八字墙质量检验评定表评表（133） 顶入法施工的桥、涵质量检验评定表总评表1 建设项目质量检验评定表项目名称路线名称起讫桩号完工日期建设单位监理单位合同段施工单位实得分数投资额实得分投资额备注合 计建设项目质量评分质量等级评定意见统计： 复核： 总工程师： 项目经理： 日期：总评表2 建设项目（合同段）工程质量检验评定表项目名称路线名称起讫桩号完工
11、日期施工单位监理单位施工单位单 位 工 程备注工程名称实得分数投资额质量等级加权平均分评定意见检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期： 总评表3 单位工程质量检验评定表单位工程名 称所属建设项 目路线名称工程地点、桩 号施工单位监理单位施工单位分 部 工 程备注工程名称质 量 评 定实得分数权值加权得分等级合 计质量等级加权平均分评定意见检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期： 总评表4 分部工程质量检验评定表分部工程名 称所属单位工 程所属建设项 目工程部位（桩号、墩台号、孔号）施工单位监理单位施工单位分 项 工 程备注工程名称质 量 评 定实得分权值加权得分等级合 计质量等级加权平
12、均分评定意见检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：总评表5 工程汇总表工程实得分数权值加权得分等级备注加权平均分质量等级检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：评表（1） 土方路基质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1压实度(%)零填及挖方(m)0-0.330-0.896填方(m)0-0.8960.8-1.50941.50932弯沉（0.01mm）不大于设计要求值33纵断高程（mm）+10,-1524中线偏位（mm）5025宽度（mm）符合设计要求26平
13、整度（mm）1527横坡（%）0.318边 坡符合设计要求1合 计16外 观 鉴 定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：评表（2） 石方路基质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1压实层厚和碾压遍数符合要求32纵断高程（mm）+10，-2023中线偏位（mm）5024宽度（mm）符合设计要求25平整度（mm）2026横坡（）0.317边坡坡度符合设计要求1平顺度符合设计要求合 计13外观鉴定
14、减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 总工程师： 项目经理： 日期：评表（3） 砂垫层质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1砂垫层厚度不小于设计32砂垫层宽度不小于设计13反滤层设置符合设计要求14压实度（）9025678910合 计7外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：评表（4） 袋装砂井质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部
15、位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1井间距（mm）15022井长度（mm）不小于设计33竖直度（）1.524砂井直径（mm）+10，-015灌砂量（）-52678910合 计10外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评表（5） 塑料排水板质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1排水板间距（mm）15022排水板长度（mm）不小于设计33竖直度（）1.
16、5245678910合 计7外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 总工程师： 项目经理： 日期：评表（6） 管桩质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1桩位（基础桩）中间桩d/2外缘桩d/412桩径（mm）不小于设计13桩距（mm）15024桩长（m）不小于设计35桩尖高程10016竖直度（%）L/10017贯入度不低于设计标准18910合 计10外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级
17、：统计： 复核： 总工程师： 项目经理： 日期：评表（7） 粉喷桩质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1桩距（mm）10012桩径（mm）不小于设计23桩长（m）不小于设计34竖直度（%）1.515单桩喷粉量符合设计要求36强度（kPa）不小于设计378910合 计13外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 总工程师： 项目经理： 日期：评表（8） 加筋工程土工合成材料质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等
18、级公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1下承层平整度、拱度符合设计施工要求12搭接宽度（mm）+50，-023搭接缝错开距离(mm)符合设计施工要求24锚固长度（mm）符合设计施工要求35678910合 计8外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 总工程师： 项目经理： 日期：评表（9） 隔离工程土工合成材料质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（
19、%）权值加权得分1下承层平整度、拱度符合设计施工要求12搭接宽度（mm）+50，-023搭接缝错开距离(mm)符合设计施工要求24搭接处透水点不多于1个点356789合 计8外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：评表（10） 过滤排水工程土工合成材料质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1下承层平整度、拱度符合设计施工要求12搭接宽度（mm）+50，-033搭接缝错开距离(mm)符合设计施
20、工要求3456789合 计7外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：评表（11） 防裂工程土工合成材料质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1下承层平整度、拱度符合设计、施工要求12搭接宽度（mm）50（横向）150（纵向）33粘结力（N）203456789合 计7外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：评表（12）
21、 管节预制质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1混凝土强度（MPa）在合格标准内32内径（mm）不小于设计23壁厚（mm）不小于设计壁厚-324顺直度矢度不大于0.2%管节长15长度（mm）+5，-01合 计9外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：评表（13） 管道基础及管节安装质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检
22、 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1砼抗压强度或砂浆强度(Mpa)在合格标准内32管轴线偏位(mm)1523管内底高程(mm)1024基础厚度(mm)不小于设计15管座(mm)肩宽+10，-51肩高106抹 带宽 度不小于设计2厚 度不小于设计合 计11外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：评表（14） 检查（雨水）井砌筑质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1
23、砂浆强度（Pa）在合格标准内32轴线偏位（mm）5013圆井直径或方井长、宽（mm）2014井底高程（mm）1515井盖与相邻路面高差（mm）雨水井+0，-42检查井+4，-0合 计8外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：评表（15） 土沟质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1沟底高程（mm）+0，-3022断面尺寸（mm）不小于设计23边坡坡度不陡于设计14边棱直顺度（mm）501
24、5678910合 计6外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 总工程师： 项目经理： 日期：评表（16） 浆砌排水沟质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1砂浆强度（MPa）在合格标准内32轴线偏位（mm）5013沟底高程（mm）1524墙面直顺度(mm)或坡度30或符合设计要求15断面尺寸（mm）3026铺砌厚度（mm）不小于设计17基础垫层厚、宽（mm）不小于设计18910合 计11外观鉴定减分质量保证资料减分监理
25、意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：检测： 统计： 复核： 检验负责人： 日期：评表（17） 盲沟质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1沟底高程（mm）1512断面尺寸（mm）不小于设计1345678910合 计2外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 总工程师： 项目经理： 日期：评表（18） 排水泵站（沉井）质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1混凝土强度（MPa）在合格标准内22轴线平面偏位（mm）1%井深13垂直度（mm）1%井深14底板高程（mm）5025678910合 计6外观鉴定减分质量保证资料
