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1、急性脑梗死静脉溶栓筛选策略&风险管理,神经病学中心 血管神经病学科 陈胜云,急性脑梗死静脉溶栓,急性脑梗死静脉溶栓急性脑梗死静脉溶栓,指南推荐的溶栓治疗及现况,Contents,急性脑梗死静脉溶栓,指南推荐的溶栓治疗及现况静脉溶栓治疗筛选策略静脉溶栓治疗风险,指南推荐的溶栓治疗及现况,Contents,急性脑梗死静脉溶栓,指南推荐的溶栓治疗及现况溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准,Lancet 最新荟萃分析,Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（36个月后无明显残疾） 结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,Em
2、berson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.,急性脑梗死静脉溶栓,Lancet 最新荟萃分析Lancet 最新荟萃分析纳入67,急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性脑梗死静脉溶栓,急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓静脉溶栓推荐内容推荐强度,中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观,张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4,急性脑梗死静脉溶栓,中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观国家研究年主
3、要结果中国卒中医疗,中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析,张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4,01,02,03,04,05,轻型卒中该不该溶栓，一直是需探讨的问题越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性,目前指南规定，院内延误目标时间控制在60 min之内我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道,在英、美等溶栓无需告知家属中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓,80岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究,重症患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因,轻型卒中及症状迅速缓
4、解的卒中,院内延误,家属拒绝,年龄,其他原因,急性脑梗死静脉溶栓,中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析张小雪等. 中华老年心脑,ESCAPE,SWIFT PRIME,REVASCAT,EXTEND-IA,MR CLEAN,2015年公布了一系列研究显示：在特殊筛选的患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益,N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1): 11-20.N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306.N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N Engl J Med. 201
5、5 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.,急性脑梗死静脉溶栓,ESCAPESWIFT PRIMEREVASCATEXTEN,急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,急性脑梗死静脉溶栓,急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗血管内介入治疗推荐,Contents,急性脑梗死静脉溶栓,静脉溶栓治疗的筛选策略Contents急性脑梗死静脉溶栓,适宜患者的筛选策略,Canadian St
6、roke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015,急性脑梗死静脉溶栓,适宜患者的筛选策略Canadian Stroke Best,针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,急性脑梗死静脉溶
7、栓,针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略2015 AHA/A,针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,急性脑梗死静脉溶栓,针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略2015 AHA/A,超早期头CT的判读策略,早期缺血,无论其范围如何都应溶栓岛带征尾状核/豆状核/基底节模糊脑沟消失,明显低密度（梗死
8、）,超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓,病灶的清晰程度（clarity）和范围（extent）决定溶栓的安全性早期缺血性改变（early infarct signs）是模糊的，明显低密度（frank hypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病变发展不同的阶段早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍，禁止溶栓,急性脑梗死静脉溶栓,超早期头CT的判读策略早期缺血无论其范围如何都应溶栓明显低密,缺血的早期征象,豆状核模糊,MCA高密征,脑沟消失,岛叶带消失,von Kummer
9、et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195.,急性脑梗死静脉溶栓,缺血的早期征象 豆状核模糊,多模式CT,超早期多模式影像学评估,急性脑梗死静脉溶栓,16,多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模,多模式MRI,超早期多模式影像学评估,急性脑梗死静脉溶栓,17,多模式MRIDWIPWIMRA 超早期多模式影像学评估急性脑,缺血半暗带的识别,急性脑梗死静脉溶栓,18,缺血半暗带的识别急性脑梗死静脉溶栓18,影像筛选策略,应运用ASPECT
10、S评分（Alberta Stroke Program Early CT Score）对小或中等缺血灶的初始头颅CT进行评估ASPECTS评分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。 若患者头CT有大面积脑梗死的早期迹象，即ASPECTS评分小于6分，是否行溶栓或血管内治疗应取决于经治医师的临床判断。如果使用CT或MR灌注扫描，灌注不匹配区应大于20%，并且ASPECTS评分应高于6分。 若行血管内治疗，患者应存在前循环近端闭塞的证据（A级证据）。 除了近段闭塞，患者CTA还应提示患者具有良好的侧支循环，或CT灌注成像提示缺血半暗带及缺血核心区存在不匹配区（B级证据）,Canadian Stroke
11、Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015,急性脑梗死静脉溶栓,影像筛选策略应运用ASPECTS评分（Alberta Str,急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,急性脑梗死静脉溶栓,急性缺
12、血症状已完全缓解的患者的影像策略2015 AHA/AS,2015ASA关于静脉溶栓筛选标准的声明,急性脑梗死静脉溶栓,2015ASA关于静脉溶栓筛选标准的声明急性脑梗死静脉溶栓,年龄,在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年龄80岁同样推荐。(Class I, Level of Evidence A) 尽管年龄80岁是预后不良的因素，和年龄80岁溶栓患者相比较，有较高的病死率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄组均提供了在3m时预后良好的更大可能性在于新生儿、儿童和18岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立(Class IIb, L
13、evel of Evidence B),急性脑梗死静脉溶栓,年龄在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年,卒中严重程度和NIHSS,发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉溶栓的指征。对于严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益(Class I, Level of Evidence A)发病3小时内轻型致残性缺血性卒中有静脉溶栓的指征。静脉溶栓并没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中，因为那些患者仍然从溶栓中获益 (Class I, Level of Evidence A)发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益
14、和风险。应进行更多的研究定义风险-获益比(Class IIb, Level of Evidence C),急性脑梗死静脉溶栓,卒中严重程度和NIHSS发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉,该研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了静脉r-tPA溶栓治疗。其中868例（1.5%）NIHSS25，19995例（34.9%）NIHSS为15-25分。,Neurology 85 December 15, 2015,急性脑梗死静脉溶栓,该研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了静脉r-tPA溶,Neurology 85 December 15, 2015,急性脑梗死静脉溶栓,Neurology 85
15、 December 15, 2015,作者认为，NIHSS25者与NIHSS为15-25分者相比没有过度增加脑出血的风险，提示欧洲把NIHSS25分作为静脉tPA溶栓禁忌症是没有根据的。NIHSS25者较高的死亡率以及较低的功能独立是由于卒中严重性、后循环缺血导致意识受损以及时间的延迟造成的。NIHSS25分者出血风险较低的原因，作者认为与高比例的后循环卒中有关。,急性脑梗死静脉溶栓,作者认为，NIHSS25者与NIHSS为15-25分者相比,症状迅速缓解,发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者，给予静脉溶栓是合理
16、的(Class IIa, Level of Evidence A)“时间就是大脑”，因此不推荐推迟溶栓，观察病情是否继续缓解(Class III, Level of Evidence C),急性脑梗死静脉溶栓,症状迅速缓解发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，,10%由于症状轻而未溶栓者出现早期神经功能恶化20%结局差的原因是大动脉闭塞,急性脑梗死静脉溶栓,10%由于症状轻而未溶栓者出现早期神经功能恶化急性脑梗死静脉,Contents,指南推荐的溶栓治疗及现况,急性脑梗死静脉溶栓,溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准化操作溶栓治疗并发症的处,溶栓的获益来自时间,Stroke 2009
17、;40:2079-2084,急性脑梗死静脉溶栓,溶栓的获益来自时间NNTNNH0 90 mins3.6,缩短延误措施,急性脑梗死静脉溶栓,缩短延误措施急性脑梗死静脉溶栓,溶栓前的准备：积极改善内环境,急性脑梗死静脉溶栓,溶栓前的准备：积极改善内环境急性脑梗死静脉溶栓,溶栓患者症状性脑出血的发生率,ECASS III definition Symptomatic cerebral haemorrhage was defined as any blood in the brain or intracranially associated with a clinical deterioration
18、of 4 points of the NIHSS for which the haemorrhage has been identified as the dominating cause of the neurologic deterioration. ECASS II definition Any intracranial bleed and 4 points or more worsening on the NIHSS score from baseline or the lowest value in the first 7 days, or any haemorrhage leadi
19、ng to death. NINDS definition A haemorrhage was considered symptomatic if it was not seen on a previous CT scan and there had subsequently been either a suspicion of haemorrhage or any decline in neurologic status. To detect intracranial haemorrhage, CT scans were required at 24 hours and 7 to 10 da
20、ys after the onset of stroke and when clinical finding suggested haemorrhage. SITS-MOST definition Local or remote parenchymal haematoma type 2 on the 22- to 36-hour post-treatment imaging scan, combined with a neurologic deterioration of 4 points or more on the NIHSS from baseline, or from the lowe
21、st NIHSS value between baseline and 24 hours, or leading to death.,急性脑梗死静脉溶栓,溶栓患者症状性脑出血的发生率症状性脑出血研究对照组溶栓组PN,溶栓患者症状性脑出血的发生率与NIHSS评分的关系,NIHSS,急性脑梗死静脉溶栓,溶栓患者症状性脑出血的发生率与NIHSS评分的关系NIHSS,将每个病人的分值相加,HAT Score: 一个简单的预测溶栓后出血的评分量表(Hemorrhage After Thrombolysis),急性脑梗死静脉溶栓,将每个病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史,溶栓后脑出血分
22、型,研究显示:仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关,急性脑梗死静脉溶栓,溶栓后脑出血分型研究显示:仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化,怀疑脑出血(头痛、 神经功能恶化、 恶心呕吐、 血压升高、癫痫发作),停药,立即做头CT平扫,立即查凝血像、血常规；配血,准备 6 单位冷沉淀物,准备6 单位血小板,CT上见到出血?,查看化验结果给予冷沉淀物和血小板神经外科会诊,继续溶栓,是,否,Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.,急性脑梗死静脉溶栓,怀疑脑出血停药立即做头CT平扫立即查凝血像、血常规；配血准备,Contents,急性脑梗死静脉溶栓,溶栓病例分享
23、Contents急性脑梗死静脉溶栓,病例介绍,患者：李*，女，53岁发病时间： 2016-03-14 23：00 就诊时间：2016-03-15 2:46主要病史：发作性右侧肢体无力、言语不能2小时余。 就诊时NIHSS ：10。至3:00完全缓解；3:00-5：00共发作5次，均为不完全缓解既往：高血压病史。否认糖尿病、冠心病史。无烟酒嗜好及相关卒中 家族史 到院查体：面瘫1分，右上下肢各3分，语言3分。（NIHSS10分） 影像检查后：面瘫1分，右上肢3分，右下肢1分，语言1分 （NIHSS：6）,急性脑梗死静脉溶栓,病例介绍患者：李*，女，53岁急性脑梗死静脉溶栓,血液学检查,急诊化验,
24、急性脑梗死静脉溶栓,血液学检查急诊化验急性脑梗死静脉溶栓,血液学检查,急性脑梗死静脉溶栓,血液学检查急性脑梗死静脉溶栓,基线CT扫描,急性脑梗死静脉溶栓,基线CT扫描急性脑梗死静脉溶栓,多模式MR评估,急性脑梗死静脉溶栓,多模式MR评估急性脑梗死静脉溶栓,多模式MR评估,急性脑梗死静脉溶栓,多模式MR评估急性脑梗死静脉溶栓,多模式MR评估,急性脑梗死静脉溶栓,多模式MR评估急性脑梗死静脉溶栓,多模式MR评估,急性脑梗死静脉溶栓,多模式MR评估急性脑梗死静脉溶栓,治疗决策,2016.3.15 6：50开始在急诊抢救室进行rt-PA静脉溶栓溶栓后收入脑一监护室。,急性脑梗死静脉溶栓,治疗决策201
25、6.3.15 6：50开始在急诊抢救室进行r,溶栓治疗后患者病情演变,溶栓后1h NHISS 10面瘫1 右上肢3右下肢3 失语2 感觉2,溶栓后2h NHISS 9面瘫1 右上肢3右下肢2 失语2 感觉2,3.16症状波动最低NHISS7面瘫2 右上肢2右下肢2 构音2最高NHISS面瘫2 右上肢4右下肢4 构音2 感觉1 饮水呛咳,3.17 NHISS 7面瘫1 右上肢3右下肢3 失语2 感觉2,3.18NHISS 5面瘫2 右上肢1右下肢1 构音1,3.19NHISS 3面瘫2 构音1,3.20 NHISS 2面瘫1构音1,3.21 NHISS 2面瘫1构音1,急性脑梗死静脉溶栓,溶栓治
26、疗后患者病情演变溶栓后1h 溶栓后2h 3.16症状波,24小时复查核磁,急性脑梗死静脉溶栓,24小时复查核磁急性脑梗死静脉溶栓,24小时复查核磁,急性脑梗死静脉溶栓,24小时复查核磁急性脑梗死静脉溶栓,24小时复查核磁,急性脑梗死静脉溶栓,24小时复查核磁急性脑梗死静脉溶栓,住院后其他血管床评估,超声心动图、下肢静/动脉超声（-）颈部血管超声：左颈动脉斑块形成，右锁骨下动脉斑块形成弓上CTA：双侧颈总动脉分叉处、颈内动脉分叉处可见斑块高分辨MR：左颈内动脉C7段至做大脑中动脉M1段关闭不规则增厚，相应管腔不规则，局部轻度变窄。,急性脑梗死静脉溶栓,住院后其他血管床评估超声心动图、下肢静/动脉
27、超声（-）急性脑,治疗后的反思,1、症状波动 or 进展的患者应该如何尽早处理？ CTA or MRACT灌注成像、MRI灌注成像以及弥散灌注成像及其他可评估梗死灶及缺血半暗带的检查，可用于筛选已经超过静脉溶栓时间窗的患者，以行急性再灌注疗法治疗。且这些检查结果提供的其他信息还有利于诊断，弄清缺血性卒中的机制及严重程度，有助于更好的临床决策（二级B；B）2、没有严重大血管狭窄或闭塞穿支动脉闭塞的患者，进行静脉溶栓是否可以获益？接受溶栓治疗的轻度卒中患者出现并发症的概率不高，而10%的症状轻而未溶栓的患者出现早期神经功能恶化，20%因为大动脉闭塞结局差*。,*Early MRI and outcomes of untreated patients with mild and improving ischemic stroke. NEUROLOGY.2006;67:980-984,急性脑梗死静脉溶栓,治疗后的反思1、症状波动 or 进展的患者应该如何尽早处理？,谢谢！,急性脑梗死静脉溶栓,谢谢！急性脑梗死静脉溶栓,
