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1、基于缺血性卒中病因和发病机制分型的早期干预策略,徐安定，暨南大学附属第一医院On behalf of Stroke International Academy,中国缺血性卒中诊断分型,China Ischemic Stroke Subclassification(CISS),缺血性卒中的病因分型,缺血性卒中的病因和发病机制分型,基于缺血性卒中的病因和发病机制分型的早期干预策略,“早期”干预，代替“急性期”的概念“早期”干预在一定程度和范畴上与二级预防重叠强调尽早开始二级预防急性缺血性卒中早期干预中有确凿循证医学证据早期溶栓早期阿司匹林基于病因/发病机制早期干预的证据相对缺乏，尚需要更多的研究,
2、基于缺血性卒中的病因和发病机制分型的早期干预策略,依据循证医学(EBM)+个体化治疗原则(case-based care,CBA)结合病因/发病机制分型的理论基础，就几个针对性问题提出基于证据的推荐意见具有针对性的参考性治疗建议介绍一些最新动态，趋势，甚至是争议不涉及具有广泛共性的治疗，如院前、诊断、SU、康复、并发症、合并症处理，等,早期再通治疗,急性缺血性卒中早期干预中有确凿循证证据的措施静脉rt-PA溶栓！1）静脉溶栓,急性缺血性卒中的静脉rt-PA的主要临床研究,NINDS-I,II:The National Institute of Neurological Disorders An
3、d Stroke rt-PA stroke Study Group:Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med 1995;333:1581-7Intravenous rt-PA:within 3 hours Positive！ECASS-I,II:European Cooperative Acute Stroke Study:JAMA.1995;274:10171025;Lancet.1998;352:12451251Intravenous rt-PA:within 6 hours:ATLANTIS P
4、art A：rt-PA 6 h Stroke 2000;31:81116.Part B：rt-PA 5 h JAMA 1999;282:201926,The ATLANTIS,ECASS,and NINDS rt-PA Study Group Investigators.Lancet 2004;363:76874,Thrombolytic Therapy(i.v.rtPA),Risk and outcome from 6,483 patients of the SITS-Most treated with iv-rtPA within a 3 hour time window1,1:Wahlg
5、ren N et al.:Lancet(2007)369:275-82,6个rt-PA溶栓研究分析,治疗获益所需要例数（NNTB）治疗有害所需例数（NNTH）每治疗100例病人的获益和有害人数NNTB 28人 21人 16人 6人 90min 90min-3h 3-4.5h 4.5h-6hNNTH 1人 2人 4人 7人,进一步证实3h静脉溶栓的益处，提示3-4.5h静脉溶栓的潜在益处，但是依据这 6个研究仍然未能得到3-4.5h静脉溶栓的A级证据,ECASS-3：4.5h获益直接证据,Positive,启动静脉rt-PA溶栓！（I,A)虽然ASA2007，ESO2008指南尚未推荐，但即将被
6、修改 时间就是大脑！ASA 2007 guideline 开展多模式影像学检查不应延迟急诊处理（III,C)起病3h内的急性缺血性卒中，不应因为开展血管影像学检查而延误治疗。新的推荐，III，B,发病时间4.5h的缺血性卒中,因此，对于可能在4.5h内开始溶栓的患者，应首先考虑基于CT的静脉溶栓，而不必考虑分型！不应因为明确分型开展相应检查而延误溶栓。,ASA 体系之III：不推荐的意见,急性大血管闭塞的溶栓,ESH20086 h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（II B）。1,2)急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(III B)。即使3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（II
7、I B）。3)ASA20076h的MCA闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。1,2),因此，对于其他具有潜在溶栓治疗可能的MCA或BA急性闭塞患者，按照现行指南紧溶栓，不考虑进一步分型。,1)Agarwal P,et al.Cerebrovascular Dis,2004,17(2-3):182-190.2)Mattle HP,et al.Stroke,2008,39(2):379-383.3)Lindsberg PJ,et al.Stroke,2006,37(3):922-928.,其他早期再通相关问题,以下措施在进一步研究中，目前暂不作推荐基
8、于影像学扩大时间窗的溶栓研究（从DIAS、DEDAS到DIAS2），3-9h，目前III期DIAS-3，DIAS-4进行中机械取栓（MERCH）静脉动脉联合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-III）超声（特别是TCD）辅助静脉溶栓 其他,早期再通中基于分型的特殊问题,几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS25,NINDS排除标准)ASA:Caution should be exercised in treating a patient with major def
9、icits关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组,A.以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,早期再通中基于分型的特殊问题,Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1)韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE:临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.2),A.以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁
10、忌症。在符合现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞）。,1.Molina CA,et al.2001,32(12):2821-2827.2.Hyo Suk Nam,et al.Stroke,2008,39(2):598.,早期再通中基于分型的特殊问题,CISS中的小/微血管病变=经典“腔隙性梗死”穿支小动脉的血管壁增厚，小动脉中膜的发生透明变性，HE染色可见小动脉中膜均质性红染。小动脉内膜的内弹力膜破裂伴纤维增生，同时可见血管外膜的纤维组织增生。VirchowRobin空隙的增大，偶见小的粥样斑块伴有血栓形成。主要危险因素：高血压，与脑出血相关性更为密切可能很
11、轻神经功能缺损:ASA指南:The neurological signs should not be minor and isolated.溶栓获益否？,B.CISS中的小/微血管病变是否溶栓？,早期再通中基于分型的特殊问题,经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益目前可供分析的资料罕见早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块,B.CISS中的小/微血管病变是否溶栓？,在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小
12、血管病！,早期再通中基于分型的特殊问题,动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？原位血栓?：溶栓！,C.CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题,1)在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。2)非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用。,早期抗血小板治疗 阿司匹林,早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效
13、益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素,非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林（160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，应在溶栓后24h开始使用。,急性缺血性卒中抗血小板药物的研究现状,标准剂量阿司匹林,阿司匹林+负荷量氯吡格雷,负荷剂量氯吡格雷,常规剂量氯吡格雷,VS,no trial now,FASTER,no trial now,阿昔单抗失败,西洛他唑CAIST,CHANCE trial starts this year!,早期抗血小板治疗 氯吡格雷单用,氯吡格雷的二级预防效果优于阿司匹林，特别是动脉粥样硬化
14、高危患者氯吡格雷单用尚无任何正式早期用于急性缺血性卒中的研究其药效动力学特点，要求其使用负荷剂量ASA2007指南推荐对其进行研究CLASS-CHINA预研究：71例开放、多中心、随机对照负荷剂量 Vs 常规剂量；非心源性卒中/TIA，48h,徐安定，曾进胜，等.中国神经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-662,未发现安全性问题三个双盲RCT研究（IST，CAST，瑞典阿司匹林进展卒中研究中）阿司匹林组远期死亡或依赖率：30.5%-63.5%。,脑梗死患者负荷剂量与 主要终点常规剂量氯吡格雷疗效比较,徐安定，曾进胜，等.中国神经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-66
15、2,早期抗血小板治疗 氯吡格雷单用,正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：ISRCTN07057952入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死08-2-28启动,在获得进一步证据前，除非研究，对所有急性缺血性卒中目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动脉粥样硬化性脑梗死。,早期抗血小板治疗氯吡格雷+阿司匹林联合应用,提示缺血性卒中早期二者联合干预的初步证据FASTER：预研究，早期干预LOAD：预研究，早期干预CARESS研究，二级预防研究MATCH研究
16、，二级预防研究整体不支持联合应用，增加严重出血并发症亚组分析：7d其他研究：CHRISMA研究：整体无效，亚组的二级预防人群有效心脏领域系列早期干预研究：效益风险比肯定！,Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER,Objective:To assess the use of combination antiplatelet agents and statin in the early prevention of stroke after acute TIA
17、 and minor strokePrimary endpoint:any strokeSecondary endpoints:any stroke,MI,or vascular deathTertiary endpoint:any stroke,ACS,and all-cause deathPatient Population:Patient 40 years+TIA or minor IS(NIHSS 3)within 12 hours after symptoms onset and who must not be candidate for thrombolytic or antico
18、agulant therapy,Lancet Neurol 2007;6:96169,早期二级预防指标！,2 x 2 Factorial Design,Follow-up 90 days,All patients receiving ASA,Diagnosis acute TIA or minor stroke within 24 hours(window extended initially 12 hours)n=500,multiple-center,Clopidogrel300mg at DO,then 75 mg dailySimvastatin placebo,Clopidogrel
19、 placeboSimvastatin placebo,Clopidogrel300mg at DO,then 75 mg dailySimvastatin 40mg daily,Clopidogrel placeboSimvastatin 40mg daily,Lancet Neurol.2007 Nov;6(11):961-9.,Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER,Pilot Phase Design,Fast Assessment of Str
20、oke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER,Lancet Neurol 2007;6:96169,Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER,Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER,氯吡格雷 安慰剂 RR(95%CI)ARR(
21、95%CI)P卒中 14(71%)21(108%)07(0312)-38%(-9419)019,Lancet Neurol 2007;6:96169,Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER,Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER,Interpretation:Immediately after TIA or min
22、or stroke,patients are at high risk of stroke,which might be reduced by using clopidogrel in addition to aspirin.The haemorrhagic risks of the combination of aspirin and clopidogrel do not seem to off set this potential benefit.This aggressive prevention approach merits further study.,Lancet Neurol
23、2007;6:96169,LOAD:A Pilot Study of the Safety of Loading ofAspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Strokeand Transient Ischemic Attack,单中心，美国休斯敦，开放，非随机对照，2005年开始 资料是回顾性的，非知情同意；研究资料分析：预先设定主要入选标准：18y以上，非溶栓或急性再通病人，急性缺血性卒中/TIA2）,J Stroke Cerebrovasc Dis,2008,17(1):26-29,评价：几乎不能作为证据的研究,LOAD:A Pilot Stu
24、dy of the Safety of Loading ofAspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Strokeand Transient Ischemic Attack,J Stroke Cerebrovasc Dis,2008,17(1):26-29,观察组：40例无ICH病史基线NIHSS 0 6(15%)1-5 18(45%)6-10 9(22%)11-15 4(10%)16-20 1(3%)20 2(5%)mean:6对照组：39例,LOAD:A Pilot Study of the Safety of Loading ofAspirin
25、and Clopidogrel in Acute Ischemic Strokeand Transient Ischemic Attack,观察组：观察期内：无影像学证实的ICH，无sICH1例43h后sICH（梗死1/3MCA区域）24h内无一例恶化，15/40有神经功能改善7天或出院时：39/40例 无 恶化，23/40例好转In this pilot study,loaded patients were significantly less likely to experience neurologic deterioration with antiplatelet loading(od
26、ds ratio 17.2;P0.002)compared with matched control subjects.结论:安全，可能降恶化，值得进一步研究,J Stroke Cerebrovasc Dis,2008,17(1):26-29,评价：几乎不能作为证据的研究,The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trialSummary of study designo.d.indicates once daily,230 pts with recently symp
27、tomatic(50%carotid stenosis Screening Transcranial doppler ultrasound for 1h Inclusion(n=110 48%)1 microembolic signal(MES),二级预防研究针对大血管病变动脉-动脉栓塞,Circulation 2005;111:2233-2240,Circulation 2005;111:2233-2240,The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trialSumm
28、ary of study design,主要排除标准Clinical and/or brain CT findings compatible with hemorrhagic transformation;Recent strokes with focal hypodensity in33%of corresponding MCA territory on initial CT scan or NIHSS22 阿司匹林 阿司匹林+氯吡格雷 单用 Qualifying event within 7 days 19(37.3)23(42.6)0.686,Circulation 2005;111:2
29、233-2240,The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trialprimary endpoint,Day 7 RRR 37.3%(9.7-56.5)p=0.01124 hr RRR 25.2%(-1.0-44.7%)p=0.078,Circulation 2005;111:2233-2240,The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis tri
30、alSecondary Endpoint-Rate of embolisation,59.3,37.1,22.1,14.4,0,10,20,30,40,50,60,24 hr,Day 7,ERR:62.7%p 0.001,%of baseline rate,Placebo and ASA,Clopidogrel and ASA,ERR:61.1%p=0.001,Circulation 2005;111:2233-2240,The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis tri
31、alRecurrent cerebral ischaemic events,Placebo and ASA(n=56),Clopidogrel and ASA(n=51),TIAIschaemic strokeTIA/Isch strokeIS/MI/CV Death,84124,5051,The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trialBleeding events,Placebo and ASA(n=51),Clopidogrel and ASA(n=44),L
32、ife threateningMajorIntracranialMinor,0001,0002,Circulation 2005;111:2233-2240,The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trialConclusions,Circulation 2005;111:2233-2240,ConclusionsIn patients with recently symptomatic carotid stenosis,combination therapy wit
33、h clopidogrel and aspirin is more effective than aspirin alone in reducing asymptomatic embolization.,解译：近期动脉粥样硬化性动脉-动脉栓塞事件，再发风险高；阿司匹林联合氯吡格雷更有效，而且未发现安全性问题,MATCH亚组分析,ASA+氯吡格雷 更优,安慰剂+氯吡格雷更优,提示起病7天内PlavixASA获益更多,至随机分组各时段的符合标准的事件,早期抗血小板治疗氯吡格雷+阿司匹林联合应用,在缺血性卒中研究领域的初步证据，FASTER和LOAD预研究、CARESS研究、MATCH及其亚组分析的
34、提示急性冠脉综合症/AMI的确凿证据：动脉粥样硬化事件提示作为动脉粥样硬化性脑梗死中的动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍，氯吡格雷+阿司匹林联合用药有潜在益处,对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用），推荐开展相应的临床研究，以获得充足的证据。,早期抗血小板治疗其他抗血小板治疗,糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂：AbESTT研究（III期）否定的其II期研究结果，存在出血的安全性问题，目前不被推荐。西洛他唑在急性缺血性卒中的应用（CAIST）研究尽行中阿司匹林+双密达莫缓慢释剂治疗急性缺血性卒中
35、：尚未见相应报道。奥扎格雷治疗急性缺血性卒中：尚缺乏认可的急性期相应研究证据TCM可能具有一定的抗血小板聚集的作用，但无证据提示可以代替现有抗血小板药物，也缺乏与现有抗血小板药物联合使用的证据,早期抗凝治疗,ASA2007对抗凝的评价要点 近年研究表明早期使用肝素、低分子肝素或类肝素物质与出血并发症相关增加sICH风险，特别是严重神经功能缺损的病人 增加全身严重出血并发症 尚未获得椎基底动脉系梗死或动脉夹层病人早期抗凝效益的证据现有资料表明，早期抗凝不降低早期卒中复发风险，（包括CE），不减少早期神经功能恶化。,Anticoagulation,Unfractionated heparin No
36、 formal trial available testing standard i.v.heparinIST showed no net benefit for s.c.heparin treated patients because of increased risk of ICH1Low molecular weight heparinNo benefit on stroke outcome for low molecular heparin(nadroparin,certoparin,tinzaparin,dalteparin)Heparinoid(orgaran)TOAST tria
37、l neutral2,1:International-Stroke-Trial:Lancet(1997)349:1569-15812:TOAST Investigators:JAMA(1998)279:1265-72.,不推荐使用！,早期抗凝治疗,大量循证医学证据已经基本否定抗凝药物在急性缺血性卒中的应用包括AF导致的心源性脑栓塞 Heparin in Acute Embolic Stroke Trial(HAEST)Low molecular-weight heparin versus aspirin in patients with acute ischaemic stroke and a
38、trial fibrillation:a double-blind randomised Study 449例，LMWH(100 IU/10kg,BID)VS ASA 160mg/d急性缺血性卒中，起病30h内治疗结论：无效。,Lancet 2000;355:120510,抗凝剂与 a)安慰剂或阿司匹林;b)阿司匹林;c)安慰剂治疗急性心源性卒中 卒中复发,Stroke 2007;38:423-430.,抗凝剂与 a)安慰剂或阿司匹林;b)阿司匹林;c)安慰剂治疗急性心源性卒中 死亡/残疾,Stroke 2007;38:423-430.,急性缺血性卒中早期抗凝的争议 动脉粥样硬化性大血管病变有
39、效？,1)HK Nadroparin Trial：N Eng J Med,1995，333：1588 308例，48h，安慰剂，小剂量，大剂量 死亡和功能依赖：10d,90d时无差异，但6月时有差异 各组间出血率、复发率无明显差异2)FISS(Fraxiparine in ischemic stroke)：1998 上述HK研究的延续(欧洲)，767例,24h否定了前一部分结果，无改善出血率明显增加（2.8 VS 3.7 VS 6.1）,Cerebrovasc Dis，1998，8(supple 5):19A,TOAST Trial of ORG 10172 in Acute Stroke T
40、reatment(TOAST),美国36中心，1281例，排除大面积脑梗死（NIHSS15）Danaparoid iv gtt X 7 d；7天时良好率 34 VS 28,p0.01；90d时为阴性结果 预后良好*颅内出血复发 治疗组 75.2 83.0 对照组 73.7 1 2.9*预后良好：BI:12-20；Glasgow：1-2分亚组分析：心源性脑栓塞、腔隙性脑梗死无益，可降低DVT发生 对大动脉粥样硬化患者可能有潜在益处预后良好率：68.1 VS 54.7（P0.05),FISS-tris大血管病变：抗凝 优于 阿司匹林？,Feb,2006(USA ISC 2006,Florida)F
41、raxiparin in Stroke Study(FISS-tris)主要终点事件：BI=85:NS次要终点事件：mRS 01 VS 26LAD:Fraxiparin better than ASAnon-LAD:ASA better than Fraxiparin阴性结果，如果当时将mRS作为主要终点，阳性结果！几个小规模超早期抗凝研究的提示：超早期抗凝存在获益的可能,Lancet Neurol 2007;6:40713,早期抗凝治疗AHA2007推荐意见（III，A）,不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、防止恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗凝治疗心源性栓塞或大动脉粥
42、样硬化性脑梗死有效，这个推荐可能改变。不推荐用抗凝代替溶栓。对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严重ICH并发症（III,A).,对不溶栓的动脉粥样硬化性脑梗死，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以进一步开展超早期抗凝的的临床研究。对心源性栓塞，目前不推荐早期抗凝。,早期他汀治疗,卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响,主要终点：3个月时死亡或功能残疾（修改等级评分mRS2）次要终点：早期神经功能减退（END）及47天时的梗死范围,24小时内急性缺血性卒中（n=215）,未使用他汀（n=126）,使用他汀（n=89）,突然停用他汀（n=46）,确诊后3天，随机,立普妥20mg/日（n=4
43、3）,一次分析,二次分析,Neurology.2007;69:904910,中断他汀治疗组 Vs 继续他汀治疗组 不利结局 有利结局,Neurology.2007;69:904910,P0.043,P0.0001,P=0.002,二次分析：与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差,43.51mL增加,Neurology.2007;69:904910,早期神经功能减退(END)的患者比例：,中断他汀治疗组,未使用他汀组,P0.0001,平均脑梗死范围(因素调整后)：,主要终点：功能残疾评分mRS2的患者比率：两组无显著差异（58.7%vs42.1%，p=0.059）,中断他汀治疗组与未使用他汀组
44、相比：,BackgroundAtorvastatin(80mg)reduces stroke recurrence by 16%1Simvastatin(40mg)reduces risk of vascular events in patients with prior stroke,and of stroke in patients with other vascular disease(RR 0.76)2ARR for statin treatment is low(NNT 112-143 for 1 year)1Statin withdrawal at the acute stage
45、of stroke may be harmful3,High Cholesterol,1:Amarenco P et al.:N Engl J Med(2006)355:549-5592:Heart Protection Study:Lancet(2002)360:7-223:Blanco M et al.:Neurology(2007)69:904-10,早期他汀治疗,目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据小规模临床及动物实验提示急性缺血性卒中他汀获益有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞
46、及栓子清除障碍者可能更多获益,推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化性脑梗死，特别是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源性脑梗死，尽早按照二级预防策略开始使用他汀。,扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗,整体看，目前缺乏支持对一般急性缺血性卒中扩容/血浆稀释疗法、诱导高血压的充分证据AHA2007：The goal is to improve cerebral blood flow to hyperperfuse potentially viable brain tissue supplied by lept
47、omeningeal collaterals in an attempt to perfuse the ischemic penumbra.近年一系列研究，包括多中心RCT，未能降低4周时死亡或明显降低死亡/依赖；降低3-6个月死亡、DVT、PE的趋势。但并不明显增加心脏事件风险。但这些研究并不是基于低血流动力学改变的机制而入选,扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗,AHA2007：不推荐使用血浆稀释，包括高血容量(扩容)或等血容量。The only possible exception for the use of hemodilution is in stroke patients with s
48、evere polycythemia.Maintenance of a normal circulating blood volume with regulation of metabolic parameters within physiological ranges is desirable.相关研究，如应用白蛋白的国际多中心研究仍在进行中,扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗,急性缺血性卒中的理想血压，包括对高血压的处理依然是有争议的话题，对合并高血压的推荐意见为GCP。动物实验支持诱导高血压来治疗急性脑梗死一系列小规模临床研究及初步临床研究：药物诱导的高血压对于选择性的急性脑梗死病人（如排除
49、溶栓、严重心脏病、严重梗死相关脑水肿、近期脑出血，严重高血压，等），可以改善预后。诱导时间：1-6天不等血压较基线升高20-30%,扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗,NeuroFlow Cath Promises to Save Ischemic Brains Filed under:Neurology,Radiology,Vascular Surgery,5 扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗,ASA2007：In exceptional cases,a physician may prescribe vasopressors to improve cerebral blood flow.If d
50、ruginduced hypertension is used,close neurological and cardiac monitoring is recommended(Class I,Level of Evidence C)Drug-induced hypertension,outside the setting of clinical trials,is not recommended for treatment of most patients with acute ischemic stroke(Class III,Level of Evidence B).动脉粥样硬化型的低灌
