呼吸系统疾病的临床用药参考课件.ppt

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1、第24章 呼吸系统疾病的临床用药,南通大学医学院 陈霞,1,第24章 呼吸系统疾病的临床用药南通大学医学院,咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系统疾病的常见症状，不仅给病人带来痛苦甚至危及生命。治疗呼吸系统疾病的常用药物有镇咳药、祛痰药、平喘药、呼吸兴奋药和抗感染药。,2,咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系统疾病的常见症状，不仅给病人带来,平喘药祛痰药镇咳药呼吸兴奋药,3,平喘药3,第 1 节 平 喘 药,4,4,支气管哮喘,定义：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支气管慢性炎症性病变，导致气道反应性增加，以呼吸困难为主要表现，以可逆性气道狭窄为特征的闭塞性肺部疾患。,免疫原性刺激：花粉、螨尘、霉菌、药物、工业

2、粉尘 非特异性刺激：组胺、乙酰胆碱、氯、氨、冷空气、运动以及呼吸道细菌、病毒感染等所激发,5,支气管哮喘定义：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支气管慢性炎症,6,6,临床表现： 为发作性，起病迅速，出现胸闷、紧迫感、呼吸困难以呼气为主，伴有哮鸣音，患者多被迫采取坐位，使劲呼吸，可有干咳，严重时出现口唇和指甲发紫。 多在夜间或晨起时发病，发作可持续几十分钟、几小时甚至几天不等，可自然或经治疗而缓解。发作后全身乏力。,7,临床表现：7,8,8,哮喘发病机制示意图,炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌

3、痉挛,9,哮喘发病炎症细胞、遗传因素环境因素神经调节气道炎症气道高反应,治标： 舒张支气管平滑肌治本： 抑制气道炎症与炎症介质,气道扩张药,抗炎平喘药,药物治疗,10,治标： 舒张支气管平滑肌气道扩张药抗炎平喘药药物治疗10,气 道 扩 张 药,11,气 道 扩 张 药11,气管平滑肌,交感神经（NA）,抑制,副交感神经（ACh）,兴奋,肾上腺素受体激动药,M胆碱受体阻断药,舒张,12,气管平滑肌交感神经（NA）抑制副交感神经（ACh）兴奋肾上腺,13,ROC受体VDCCa2+Ca2+ACh、组胺PIP2PLC,受体激动药,茶碱类,抗胆碱药,气道扩张药,14,受体激动药茶碱类抗胆碱药气道扩张药

4、14,非选择性受体激动药,异丙肾上腺素肾上腺素麻黄碱,选择性2受体激动药,短中效：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林长效：福莫特罗、 沙美特罗,一、受体激动药,15,非选择性受体激动药异丙肾上腺素 选择性2受体激动药短中,1、选择性2受体激动药,兴奋2受体,腺苷酸环化酶,胞内cAMP,作用机制,减少钙内流,平滑肌松弛,目前，临床多以2受体激动药与吸入性的糖皮质激素类药配伍作为一线药。,16,1、选择性2受体激动药兴奋2受体腺苷酸环化酶胞内cAMP,沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵),对2受体作用强于1受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的110。对呼吸道的选择性高。,达峰时间13h,半衰期2.7

5、5h，经肝代谢，肾排出。,【药理作用】,【药动学】,17,沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵) 对,临床应用与评价,哮喘急性发作气雾吸入频发性与慢性哮喘口服给药注意： 静注不良反应多，作用时间短，不常用；口服需达到一定血药浓度才见效，推荐气雾吸入（效果好、起效快、持续时间长、对心脏作用小）,18,临床应用与评价哮喘急性发作气雾吸入18,不良反应,骨骼肌震颤：与兴奋骨骼肌慢收缩纤维的2受体有关心脏反应：窦性心动过速，少见代谢紊乱：血中乳酸与丙酮酸升高,19,不良反应骨骼肌震颤：与兴奋骨骼肌慢收缩纤维的2受体有关19,克仑特罗( clenbuterol，克喘素),特点:,口服体内过程不清楚。气

6、雾吸入，5分钟起效，作用维持24h。强效：气管扩张作用约为沙丁胺醇的100倍。,20,克仑特罗( clenbuterol，克喘素)特点: 口服,特布他林(terbutaline),特点：,口服吸收，生物利用度 10，Tmax为14h，半衰期为34h，血浆蛋白结合率20%.作用较沙丁胺醇稍弱，可口服、注射和气雾吸入，是选择性2受体药中唯一能作皮下注射的药物。,21,特布他林(terbutaline)特点： 口服吸收,福摩特罗(formoterol),特点:新型长效选择性2受体激动药，作用强而持久。雾化吸入，1.7分钟起效，2h达峰，作用维持12h。用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病缓解症状。对夜间哮喘

7、患者效果更好，临睡前使用。,22,福摩特罗(formoterol)特点:22,沙美特罗(salmeterol),长效选择性2受体激动药。雾化吸入后1317min起效，作用维持12h以上。除了气管扩张作用外，还有抑制炎症浸润和炎性介质的释放的作用。疗效优于沙丁胺醇、特布他林及茶碱，适用于需长期用药的慢性病人。,23,沙美特罗(salmeterol)长效选择性2受体激动药。雾,2、非选择性2受体激动药,这类药选择性低，除对2受体作用外，还有作用和1作用。受体激动可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通。但受体激动也收缩气道平滑肌，并使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应。1作用导致心脏不良反应

8、，心脏兴奋性增加、心率增快、心肌耗氧量增加，易出现心率失常。不良反应多见，此类药仅适用于控制哮喘急性发作。,24,2、非选择性2受体激动药这类药选择性低，除对2受体作用外,异丙肾上腺素(isoprenaline，喘息定),选择作用于受体，对1和2受体无选择性。平喘作用强大，同时有明显心脏副作用。,【药理作用】,【药动学】,口服易吸收，但首过消除显著。半衰期为2.5h.,25,异丙肾上腺素(isoprenaline，喘息定),【临床应用】,【不良反应】,气雾吸入给药，主要用于控制哮喘急性发作。一次20ug，3060s起效，维持12h。盲目增加吸入量并不能相应增加疗效。,心率增快、心悸等不良反应较

9、多。对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤动、突然死亡，已逐渐被取代。,26,【临床应用】【不良反应】气雾吸入给药，主要用于控制哮喘急性发,对和受体都有强大激动作用。,肾上腺素(adrenaline),本药仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。,作用于 2受体,支气管舒张，平喘,作用于 受体,收缩气道平滑肌，使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应,作用于1受体,心脏不良反应,支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通,27,对和受体都有强大激动作用。肾上腺素(adrenalin,其作用与肾上腺素相似，但缓慢、温、持久。中枢兴奋作用显著。易产生快速耐受性。适用于轻症哮喘和预防哮喘发作，

10、对重 症急性发作疗效较差。,麻黄碱(ephedrine),28,其作用与肾上腺素相似，但缓慢、温、持久。麻黄碱(ephedr,二、茶碱类,复盐类：氨茶碱、胆茶碱,衍生物：喘定(二羟丙茶碱)、羟丙茶碱,缓释剂：TheoDur,水溶性增强，但并不增加生物利用度。,胃肠道刺激小，但药理作用减弱。,血药浓度波动小，每日给药两次。,29,二、茶碱类复盐类：氨茶碱、胆茶碱衍生物：喘定(二羟丙茶碱)、,第2次给药,普通制剂口服,第2次给药,缓释制剂口服,TheoDur，每片含茶碱300mg，12h口服一次，可维持恒定血浓度,30,第2次给药普通制剂口服第2次给药缓释制剂口服TheoDur,药理作用 松弛气道

11、平滑肌的作用呼吸兴奋强心作用,茶碱类,31,药理作用 茶碱类31,抑制磷酸二脂酶（PDE）（仅抑制5%-20%）,1.松弛气道平滑肌作用,cAMPcGMP,PKA,PKG,气管平滑肌松弛,PDE降解,茶 碱,32,抑制磷酸二脂酶（PDE）（仅抑制5%-20%）1.松弛气道平,促进内源性儿茶酚胺释放，但不足以引起支气管的舒张,拮抗腺苷受体,干扰气道平滑肌的钙离子转运,33,促进内源性儿茶酚胺释放，但不足以引起支气管的舒张拮抗腺苷受体,增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸频率增加膈肌收缩力,2.呼吸兴奋作用,3.强心作用,增加心肌收缩力、心输出量和冠脉流量较弱的利尿作用也适用于心源性哮喘,34,增

12、加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸频率2.呼吸兴奋作用3.,急、慢性支气管哮喘喘息型慢性支气管炎心源性哮喘,适应症,35,急、慢性支气管哮喘适应症35,1、急性哮喘发作：首选2受体激动药吸入，同时可以氨茶碱静滴,临床应用及评价,稳态血浓Css,稳态血浓Css,负荷剂量,恒速给药,恒速给药,36,1、急性哮喘发作：首选2受体激动药吸入，同时可以氨茶碱静滴,负荷剂量：首次剂量即可使血药浓度达到稳态的剂量，称为负荷剂量（mg）,负荷剂量CssL,Css，稳态血浓，指有效血浓，即达到治疗效应的目标浓度，1020ug/ml，Vd为0.5L/kg,维持剂量：静滴时，使血药浓度维持在稳态水平的给药速度（mg

13、/h）,维持剂量CssCL,CL即为清除率，CLKL，K为消除速率常数K0.693/t1/2,37,负荷剂量：首次剂量即可使血药浓度达到稳态的剂量，称为负荷剂量,例如：一哮喘患者，体重80kg，采取氨茶碱静脉滴注，已知氨茶碱半衰期为3小时，表观分布容积Vd为0.5L/kg，若在给药开始就欲维持恒定的有效血浓（1020ug/ml） ，应该如何设计给药方案 负荷剂量CssL=15ug/ml 0.5L/kg 80kg 600mg 维持剂量 CssCL=15ug/ml 0.693/3 0.5L/kg 80kg 138mg/h 具体方案：给予负荷剂量600mg注射后，然后以140mg/h的维持给药速度静

14、脉滴注,38,例如：一哮喘患者，体重80kg，采取氨茶碱静脉滴注，已知氨茶,2、慢性喘息治疗与预防：口服给药，小剂量开始逐渐增加 每日给药量（mg）Css/F CL24h F即为生物利用度，近似等于1 此为总量，可分34次给药,39,2、慢性喘息治疗与预防：口服给药，小剂量开始逐渐增加39,不良反应,胃肠道反应多尿、头痛中枢神经毒性心律失常,安全范围小,必须TDM,剂量增加,40,不良反应安全范围小必须TDM剂量增加40,注意,茶碱90在肝脏代谢，无首过消除。影响肝药酶活性就能影响茶碱的代谢，配伍给药时，注意药物相互作用，并需进行TDM，实行个体化给药。茶碱在肾脏大部分以代谢型排泄，原型占10

15、，肾功能对其影响不大。但新生儿需注意，原型以50排出。,41,注意茶碱90在肝脏代谢，无首过消除。41,三、M胆碱受体阻断药,代表药 异丙基阿托品(ipratopium),药理作用 舒张支气管平滑肌,临床应用 COPD （疗效较好） 喘息型慢性支气管炎 支气管哮喘 （辅助用药),42,三、M胆碱受体阻断药代表药 异丙基阿托品(ipratopi,抗 炎 平 喘 药,43,抗 炎 平 喘 药43,哮喘病理学基础,支气管粘膜慢性非特异炎症,抗原刺激,抗原和肥大细胞IgE结合,肥大细胞与嗜酸性粒细胞浸润,释放过敏介质,组胺,缓激肽,白三烯（LTs）,血小板活化因子（PAF）,前列腺素（PGs）,平滑肌

16、收缩，毛细血管扩张，通透性增加，腺体分泌增多,色甘酸钠糖皮质激素,糖皮质激素,糖皮质激素,抗过敏平喘药,扎鲁司特,44,哮喘病理学基础支气管粘膜慢性非特异炎症抗原刺激抗原和肥大细胞,45,肾上腺皮质激素:抗炎症抗过敏平喘药：拮抗炎症介质的释放和作用,代表药,倍氯米松（beclomethasone）氟尼缩松（flunisolide）布地萘德（budesonide，布地松）,药理作用,抗炎症：抗炎蛋白;抗炎性细胞浸润抗过敏：抑制过敏介质产生松弛气道平滑肌：增强NA作用；增加cAMP,肾上腺皮质激素,46,代表药倍氯米松（beclomethasone）药理作用抗炎症,临床应用：吸入给药,支气管哮喘（

17、一线治疗药物）哮喘持续状态或危重发作依赖激素治疗的支气管哮喘,不良反应,肾上腺皮质激素,鹅口疮声音嘶哑,临床应用：全身给药,47,临床应用：吸入给药支气管哮喘（一线治疗药物）不良反应肾上腺皮,48,48,倍氯米松控制多次反复发作的哮喘，但不宜用于哮喘的持续状态。起效慢，不适用于急性发作的抢救。布地萘德用于控制和预防哮喘的发作，对糖皮质依赖型哮喘病人有效。,49,倍氯米松49,代表药色甘酸钠（sodium cromoglicate，咽泰） 奈多罗米(nedocromil) 酮替芬（ketotifen） 扎鲁司特,临床应用 预防支气管哮喘,抗过敏平喘药,50,代表药抗过敏平喘药50,无松弛支气管及

18、其他平滑肌的作用，也没有对抗组胺或白三烯等过敏介质的作用。但在接触抗原前用药，可预防I型变态反应所致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。,色甘酸钠(sodium cromoglicate),【药理作用】,51,无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没有对抗组,【体内过程】 口服吸收仅1，主要用其微粒粉末吸入给药。 【临床应用及评价】 主要用于支气管哮喘的预防性治疗。能防止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。 起效慢，连用数天后才能见效。 【不良反应】 毒性很低。少数患者因粉末的刺激可引起咳咳、气急，甚至诱发哮喘。,52,【体内过程】52,酮替芬（ketotifen）,抑制肥大细胞和嗜碱

19、性粒细胞释放的过敏介质抗组胺作用（阻断H1受体）加强2受体激动药的作用可口服，长效，预防哮喘发作,53,酮替芬（ketotifen）抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的,白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特（安可来） 孟鲁司特（顺尔宁）白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制剂 齐流通,其它抗炎症介质平喘药,54,白三烯受体拮抗剂其它抗炎症介质平喘药54,平喘药的临床应用,1哮喘急性发作期： 对于轻、中度患者，每日定时吸入激素，短效2受体激动剂吸入作急性发作抢救治疗，若无效，可考虑加用口服长效2受体激动剂或茶碱缓释剂，或与异丙基阿托品联合吸入，可起协同作用。 对重度急性发作，持续吸入2受体激动剂，并全身应用糖皮质激素

20、。或合并异丙基阿托品，或静脉滴注氨茶碱，可加用LT拮抗剂，常可缓解病情。,55,平喘药的临床应用 1哮喘急性发作期：55,2对慢性哮喘的处理： 轻度者应选吸入小剂量糖皮质激素，或吸入色甘酸钠，口服LT拮抗剂等。吸入短效2受体激动剂控制症状。 中度者的基本治疗是每天吸入小剂量糖皮质激素或色甘酸钠。并吸入长效2受体激动剂或口服缓释茶碱。 对严重慢性哮喘，在吸入高剂量糖皮质激素和口服缓释茶碱同时，吸入长效2受体激动剂以及异丙基阿托品，或加用口服LT拮抗剂。,56,2对慢性哮喘的处理：56,第2节 祛 痰 药,57,第2节 祛 痰 药57,作用机制使痰液中粘液分解或粘度下降，使痰易于排出。代表药 溴己

21、新（bromhexine 必嗽平）乙酰半胱氨酸（acetylcysteine 痰易净）氨溴索DNA酶胰蛋白酶高渗碳酸氢钠溶液,粘痰溶解药,58,作用机制粘痰溶解药58,作用机制溴己新：溶酶体酶增多，解聚粘多糖乙酰半胱氨酸：连接粘蛋白的二硫键断裂氨溴索：增加痰量，降低痰粘度DNA酶：DNA解聚胰蛋白酶：裂解粘蛋白、纤维蛋白与坏死组织高渗碳酸氢钠溶液：碱化呼吸道，降低粘性痰的吸附力,粘痰溶解药,59,作用机制粘痰溶解药59,作用机制刺激胃粘膜感受器引起恶心，通过胃肺迷走神经反射，引起支气管腺体分泌增加。代表药 氯化铵(ammonium chloride),恶心（刺激）性祛痰药,60,作用机制恶心（

22、刺激）性祛痰药60,祛痰药作用比较表,61,药物作用机制用法临床应用氯化铵增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎,第3节 镇 咳 药,62,第3节 镇 咳 药62,物理、化学刺激,感受器（刺激感受器、牵张感受器等）,传入神经(迷走、喉上神经),咳嗽中枢(延髓),传出神经(迷走、喉返、膈神经),效应器（声门、呼气肌）,咳嗽反射,咳嗽反射示意图,中枢性镇咳药,外周性镇咳药,63,物理、化感受器（刺激感受器、牵张感受器等）传入神经(迷走、喉,代表药 可待因(codeine)右美沙芬(dextromethorphan)喷托维林（pentoxyverine 咳必清）作用机制 抑制延髓的咳嗽中枢,中枢性镇咳药,6

23、4,代表药 中枢性镇咳药64,为阿片生物碱之一，与吗啡相似，有镇咳、镇痛作用，选择作用于咳嗽中枢，作用强且迅速，为最常用镇咳药之一。治疗剂量不抑制呼吸。临床主要用于剧烈的刺激性干咳，尤其适用于胸膜炎伴胸痛。,可待因(codeine，甲基吗啡),注意：痰多且粘稠的咳嗽患者，不宜使用； 反复应用，易成瘾；大剂量有呼吸抑制。,65,为阿片生物碱之一，与吗啡相似，有镇咳、镇痛作,右美沙芬dextromethorphan，右甲吗南)为中枢性镇咳药，强度与可待因相等无镇痛作用，故对伴有疼痛的咳嗽疗效不佳。 喷托维林(pentoxyverine，咳必清) 为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药。选择性抑制咳嗽中枢

24、，强度为可待因的13，并有阿托品样作用和局部麻醉作用，能松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器。,66,右美沙芬dextromethorphan，右甲,【代表药】 苯丙哌林(benproperine，咳快好) 苯佐那酯(benzonatate，退嗽露) 那可汀（narcotine） 【作用机理】 抑制咳嗽反射弧中的感受器和传入神经末梢。,外周性镇咳药,67,【代表药】外周性镇咳药67,苯丙哌林(benproperine) 非成瘾性镇咳药。能抑制咳嗽中枢，也能抑制肺及胸膜牵张感受器引起神经反射，且有平滑肌解痉作用。是中枢性和末梢性双重作用的强效镇咳药。镇咳作用比可待因强24倍，不良反应少见。,68,

25、苯丙哌林(benproperine)68,常用镇咳药比较表,69,药物 药效 镇痛解痉成瘾性临床应用可待因1+剧烈干咳，尤适,镇咳药适应症 病因明确，无痰且剧烈咳嗽 治疗：对因治疗同时可给予镇咳药,注意：,当病因未明，或轻度咳嗽，或痰多粘稠患者，一般不予镇咳药，对于多痰且粘的患者，应先使用祛痰药，再考虑是否使用镇咳药。,70,镇咳药适应症注意： 当病因未明，或轻度咳嗽，或,思考题,1、掌握各类平喘药的代表药及其作用机制？2、掌握茶碱药的给药方案的设计以及临床应用的不良反应和注意事项。3、了解平哮药的临床治疗原则。4、名词解释：恶心（刺激）性祛痰药5、熟悉祛痰药的分类、代表药物并了解其主要机制。

26、6、了解镇咳药的适应症，以及分类与代表药?,71,思考题1、掌握各类平喘药的代表药及其作用机制？71,兼有速效与长效特点的选择性2受体激动药是：（ ）,A特布它林B沙丁胺醇 C沙美特罗 D福莫特罗,72,兼有速效与长效特点的选择性2受体激动药是：（ ）72,对于一支气管哮喘患者急性发作，下列治疗措施不当的是：（ ）,A气雾吸入舒喘灵B气雾吸入异丙肾上腺素C粉末吸入色甘酸钠D气雾吸入糖皮质激素类药,73,对于一支气管哮喘患者急性发作，下列治疗措施不当的是：（ ）,在抗炎平喘药中，下列哪种药物是白三烯受体拮抗剂：（）,酮替芬萘多罗米扎鲁司特布地松,74,在抗炎平喘药中，下列哪种药物是白三烯受体拮抗

27、剂：（）74,患者，女，47岁，60Kg，因反复气喘8个月于2007年4月18日就诊。 患者在2006年8月初受凉感冒后,服用退热药(不详)后突发气喘，紧急送当地县医院抢救，以“支气管哮喘急性发作”给予激素和氨茶碱等药物治疗。住院1周后痊愈出院,未再用药治疗。2007年1月11日,患者因右膝关节痛服用布洛芬后突发气喘，再次送当地医院抢救治疗,住院10天后症状缓解，出院后给予倍氯米松气雾剂(300 g, bid)、沙丁胺醇气雾剂(按需使用) 治疗，期间因反复出现胸闷、气短而多次输液，但症状仍未完全缓解。4月10日起该患者气喘症状有加重趋势，且发生多次夜间气喘症状，于4月18日到我院专家门诊就诊。

28、,75,患者，女，47岁，60Kg，因反复气喘8个月于2007年4月,思考：,该患者发生哮喘的最可能原因是什么？该如何避免再次发生？使用倍氯米松/沙丁胺醇气雾剂治疗哮喘的具体机制分别是什么？入院后给予布地奈德/福莫特罗吸入剂(160/4.5 g)1吸 ，Bid固定治疗，哮喘症状得到明显改善，请问此疗法跟入院前倍氯米松/沙丁胺醇气雾剂相比有何优点。,76,思考：该患者发生哮喘的最可能原因是什么？该如何避免再次发生？,若此患者需采取氨茶碱静脉滴注，如果在给药开始就欲维持恒定的有效血药浓度15ug/ml ，应该如何设计给药方案。已知氨茶碱半衰期为3小时，表观分布容积Vd为0.5L/kg。若此患者需采取氨茶碱静脉滴注，为避免严重不良反应，需进行TDM，请问何为TDM？进行TDM的药理学基础是什么？此例中患者尚可采应哪些药物来进行平喘治疗，请列举类别及代表药物。,77,若此患者需采取氨茶碱静脉滴注，如果在给药开始就欲维持恒定的有,谢谢！,78,谢谢！78,