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1、宫颈癌的放射治疗苏北人民医院妇科放疗 刘萍,宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，发生率在我国女性恶性肿瘤中居第二，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例5%，其中80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数28%。,一、宫颈癌放射治疗原则二、宫颈癌的放疗方式三、宫颈癌放疗的并发症四、日常工作流程,一、放疗的原则：,恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。适当的治疗工具：体外放疗、近距离放疗。适宜的照射范围：肿瘤靶区、临床靶
2、区。足够的照射剂量：能杀灭肿瘤。均匀的剂量分布合理的照射体积：太小肿瘤复发、太大副反应重。个别对待是放疗的基本要求：肿瘤情况、患者情况。,放疗完成的期限是获得最佳疗效的必备因素。放疗超过9周比少于7周 的患者有更高的盆腔控制失败率，推荐56天内完成所有的外照射和近距离放疗。,二、宫颈癌放疗的方式,根治性放疗术后放疗同步化疗,1.根治性放疗,1.1体外放疗常规放疗三维适形放疗及调强适形放疗1.2近距离照射,1.1 体外放疗,常规放疗：即在模拟机或CT模拟机下定位下的放疗，骨性标记。靶区：一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。IIIa期患者包括全
3、部阴道，必要时包括腹股沟。采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能6-12MVX射线。,1.1 体外放疗,外照射的作用：使宫颈肿瘤缩小，减少出血症状；改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化，使内照射容易进行；使内照射的高剂量区能够包括肿瘤体积；外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量；,1.1体外放疗,界限：上界：L5上缘水平；下界：闭孔下缘（IIIA期除外）；外界：在真骨盆外1.5-2.0cm；前界：髂耻联合前缘（拒不同肿瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野内。,1.1体外放疗,剂量：采用常规分割照射，1.8-2.0Gy/次，5次/周；I-期45Gy/1.8-2Gy/4.5-5周；-期45-5
4、0Gy/1.8-2Gy/5-6周；,1.1体外放疗,常规体外放疗特点：靶区均在射野内，剂量均匀；直肠膀胱全部体积均在照射野内；大部分直肠，膀胱和部分小肠所接受剂量与靶区（宫颈及子宫和髂内外淋巴结等）处方剂量一致；小部分的膀胱、小肠和直肠接受高出处方剂量0.8%-3.4%的剂量；,1.1体外放疗,三维适形放疗及调强放疗：以CT或MRI为基础的计划设计和适形遮挡技术是目前EBRT的标准治疗方法。,1.1体外放疗,调强放疗满足条件：1.在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的形状一致；2.要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。,1.1体外放
5、疗,对于不能手术的宫颈癌患者，PET检查有助于确定淋巴结转移的范围，有有助于术后患者是否还有残留阳性淋巴结的诊断。根据妇科检查以及影像学 情况确定肿瘤靶区（GTV）、以宫颈癌直接扩散和淋巴转移途径确定淋巴靶区（CTV）。外照射的治疗靶区：需要包括子宫体、宫颈、宫旁、阴道（下界距肿瘤至少3cm）和相应的淋巴引流区。,1.1体外放疗,如手术或影像学检查未发现阳性淋巴结，照射范围需包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结和骶前淋巴结引流区；如淋巴结转移的风险较大（如肿瘤4cm或IIB期以上或真骨盆内可疑/确定淋巴结转移），照射范围还要包括髂总淋巴结区。,1.1体外放疗,如已发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转
6、移，则需进行盆腔延伸野及腹主动脉淋巴结照射，上界应达肾血管水平。如病变已侵犯阴道下1/3，双侧腹股沟也应包括在照射野内。放疗剂量：45-50Gy/1.8-2.0Gy、5-6周，靶区内剂量均匀性在5%范围。,1.1体外放疗,同时评估危机器官，如直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈等。对于不能切除的体积局限的肉眼病灶或淋巴结，可以采用调强适形放疗技术对病灶进行加量放疗，追加剂量一般为10-20Gy。,1.2近距离照射,将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者同属于近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有
7、其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射性耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。,1.2近距离照射,（1）体内照射的放射源：镭226，钴60，铯137，铱192.（2）传统的腔内照射法：斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等，多使用的是镭、铯放射源，目前已较少使用。,1.2近距离照射,（3）后装腔内放疗及剂量计算：后装腔内放疗是先将空载的放射容器至于体腔内病变部位，然后再有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内的进行治疗。腔内放疗是宫颈癌根治性放疗中的重要治疗手段。,1.2近距离照射,采用宫腔管联合阴道施源器的腔内治疗方法最常见，根据患者及肿瘤的解
8、剖特点选择不同的阴道施源器与宫腔管联合。当联合EBRT时，近距离放疗通常在放疗后期进行，这时肿瘤体积已明显缩小，是的施源器放置的部位能够达到近距离治疗的理想剂量几何形状分布。,1.2近距离照射,一般情况下每周1-2次，每周A点剂量在5-10Gy，A点总剂量在35-45Gy，整个疗程外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般剂量在75-90Gy.,2.术后放疗,术后放疗以体外放疗（调强放疗）为主。术后放疗是根据手术后病理检查结果决定。如存在手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移任一高危因素，术后需辅助放化疗。肿瘤大、深部间质受侵和脉管间隙受侵属于中危因素，根据2015年Sedlis标准，术
9、后辅助放疗或放化疗。,2.术后放疗,2.术后放疗,术后放疗以体外放疗为主；只有针对阴道残端阳性的患者，加用腔内后装放疗。,3. 同步化疗,同步放化疗：放疗期间同时进行化疗，而放疗不间断，又叫增敏治疗；顺铂单药；顺铂+紫杉醇；顺铂+5-FU,3. 同步化疗,同步化疗具有放疗增敏的作用。化疗能通过直接肿瘤细胞毒性、肿瘤细胞周期同步化和抑制亚临床致死放射修复来增加放射剂量反应曲线的梯度，以达到肿瘤细胞死亡；,三、放疗并发症,由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素的不同，以及患者对放射性敏感性的差异，放射治疗并发症的发生概率及严重程度也各不相同。
10、（1）早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并发症；如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠道反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。,放疗并发症,（2）晚期并发症：常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5年。主要表现为：大便次数增多、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘。其次是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。,四、日常工作流程,病例选择体位固定（做模-技师）模拟定位（CT下定位-医生和物理师）靶区勾画（医生）治疗计划申请单填写（医师）放射治疗计划设计（物理师和医生）,7.治疗计划的实施验证8.放射治疗协议书9.填写放射治疗单10.放射治疗前确认11.放射治疗（技师）12.治疗中治疗计划改变,定位（体位固定）,CT模拟定位,靶区勾画,放射治疗计划设定,Thanks for your attention！,
