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1、SMALL INTESTINAL DISEASE,小 肠 疾 病,小肠的解剖和生理概要：,小肠的解剖：由十二指肠、空肠、回肠组成，全长35.5米；十二指肠长2530cm，小肠上2/5为空肠，下3/5为回肠.,小肠的解剖和生理概要：,血供：动脉： 肠系膜上动脉分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回、结肠动脉和1216支空回肠动脉； 动脉吻合成弓，分出直支到达小肠壁，近端小肠的动脉只有初级弓，远端小肠可有二级、三级动脉弓.,小肠的解剖和生理概要：,静脉： 分布与动脉相似, 相伴而行,最后汇集成肠系膜上静脉; 肠系膜上静脉与脾静脉汇合成门静脉,进入肝脏.,小肠的解剖和生理概要：,淋巴： 空
2、肠黏膜下有散在的孤立淋巴结， 回肠黏膜下则有许多淋巴集结. 小肠淋巴液到肠系膜根部淋巴结、肠系膜上动脉周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池.,小肠的解剖和生理概要：,生理功能： 是食物消化和吸收的主要场所. 1.吸收: 糖类、酯类蛋、白质类，经含有小肠黏膜分泌的含多种酶的碱性小肠液消化后即由小肠黏膜吸收. 水、电解质、微量元素等主要在小肠吸收. 每天吸收内源物质（约8000ml）及经口摄入的液体（约2000ml）.,小肠的解剖和生理概要：,生理功能：2.分泌： 分泌多种胃肠激素如肠促胰泌素、肠高血糖素、胆囊收缩素、胃泌素等等.3.免疫功能： 产生分泌性的免疫球蛋白.,肠结核（tuberculosis
3、 of intestine）：,肠结核: 由结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染.病因及病理： 好发于回肠末端和回盲部。病理表现为: 溃疡型. 增生型.,肠结核（tuberculosis of intestine）：,溃疡型： 多见于回肠末端。 肠壁淋巴集结结核，发生干酪样坏死，肠黏膜脱落，溃疡形成，易形成小肠的环形瘢痕狭窄. 如伴有腹膜及肠系膜淋巴结结核，多有渗出和粘连, 可形成腹腔脓肿或肠瘘.,肠结核（tuberculosis of intestine）：,增生型： 多局限于回盲部。 肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，易致肠腔狭窄和梗阻.,肠结核（tubercul
4、osis of intestine）：,临床表现：2040岁中青年多见.溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现.腹痛： 右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见.体征: 右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃.,肠结核（tuberculosis of intestine）：,增生型肠结核: 患者全身表现较轻，可引起从不全到完全性肠梗阻.溃疡型和增生型肠结核: 均可引发腹腔脓肿或肠瘘.,肠结核（tuberculosis of intestine）：,诊断： 肺结核病史； 临床表现； 实验室及特殊检查： 血象、胸部X线摄片、钡餐或钡灌检查，纤维结肠镜检查.,肠结核（tube
5、rculosis of intestine）：,治疗： 原则是先行抗结核和支持治疗；手术治疗适应症： 急性肠梗阻. 急性肠穿孔. 慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘. 不能控制的肠道大出血.,肠结核（tuberculosis of intestine）：,手术原则： 小肠结核应切除病变肠段作端端肠吻合术. 回盲部结核应作右半结肠切除及回肠-结肠端端吻合术. 肠瘘、急性穿孔应视患者情况行适当的手术.,克隆氏病(Crohns disease),病因：病因不明(The cause of Crohns disease is unknown.)；病理(Pathology)： 病变多见于回肠末段，但可累及消化道
6、的任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布. 呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄； 浆膜面充血水肿、纤维素渗出； 受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘.,克隆氏病(Crohns disease),临床表现； 病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性. 不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现.,克隆氏病(Crohns disease),治疗：出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗.预后： 50%患者可能复发.,肠梗阻 INTESTINAL OBSTRUCTION,定义(
7、definition)： 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（intestinal obstruction）.是普外科常见疾病.不但可引起肠管本身解剖、生理的改变，而且可导致全身性生理紊乱.,肠梗阻,病因和分类(ETIOLOGY AND CLASSIFICATION) ： 按基本原因分： 机械性肠梗阻（mechanical intestinal obstruction）最常见. 肠腔堵塞；寄生虫、粪块、胆石、异物等. 肠管受压；粘连带压迫、粘连等致肠扭转、嵌顿疝或肿瘤压迫等. 肠壁病变；先天肠闭锁、炎症性狭窄、肠肿瘤等.,肠梗阻,按基本原因分： 动力性肠梗阻:（ Non-mecha
8、nical obstruction ）较少见. 神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，蠕动功能丧失或肠管痉挛. 急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻（Paralytic ileus）. 铅中毒后的痉挛性肠梗阻(Spastic ileus).,肠梗阻,按基本原因分： 血运性肠梗阻（） 是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，引起肠管血运障碍，肠麻痹，内容物不能正常通过.,肠梗阻的病理及病理生理,肠管病理改变： 单纯机械性：梗阻近端肠管蠕动增强，气体、液体聚集膨胀；梗阻远端肠管瘪陷、空虚。,肠梗阻的病理及病理生理,急性完全性梗阻：梗阻近端肠管迅速膨胀，肠腔内压力不断升高，影
9、响肠壁血运；静脉回流受阻、毛细血管及小静脉瘀血；肠壁充血水肿增厚色泽改变，进而血管通透性增加，肠壁出现出血点，腹腔、肠腔出现血性渗出液；,肠梗阻的病理及病理生理,肠管病理改变： 绞窄性肠梗阻: 进一步发展动脉血运受阻，血栓形成，肠管坏死呈紫黑色，腹膜腔出现粪臭样渗出液.坏死肠管破裂.,肠梗阻的病理及病理生理,肠管病理改变：慢性不全性梗阻: 梗阻上段肠管扩张、代偿性增厚，腹部可见肠型及蠕动波.,肠梗阻的病理及病理生理,全身性病理生理改变：体液丧失表现： 水、电解质紊乱、酸碱平衡失调. 不能进食，高位梗阻的频繁呕吐； 低位梗阻胃肠分泌液（8000ml）在肠腔内的潴留.,肠梗阻的病理及病理生理,全身
10、性病理生理改变： 肠壁血管通透性增加所导致的血浆成分向肠腔、肠壁、腹腔的渗出. 严重的缺水、血容量减少、血液浓缩、酸碱平衡失调.,肠梗阻的病理及病理生理,全身性病理生理改变：感染和中毒： 梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖、数目增加，产生多种毒素. 肠壁通透性增加后的细菌移位，细菌和毒素进入腹膜腔引起腹膜炎和全身中毒.,肠梗阻的病理及病理生理,全身性病理生理改变：休克： 缺水、血液浓缩血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒.,肠梗阻的病理及病理生理,全身性病理生理改变：呼吸和循环功能障碍： 腹胀、腹腔压力增高、膈肌抬高、腹式呼吸减弱，肺换气不足；下腔静脉回流受阻，呼吸、循环功能障碍.,临
11、床表现：,腹痛： 单纯机械性梗阻为阵发性绞痛，伴肠鸣音亢进，慢性梗阻可见肠型及蠕动波. 听诊肠鸣音亢进、气过水声或金属音. 绞窄性梗阻腹痛呈持续性.,临床表现：,呕吐： 早期为反射性呕吐，呕吐物为胃内容物. 高位梗阻呕吐出现的早而频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物. 低位梗阻呕吐出现晚，呕吐物可呈粪样. 肠管血运障碍时呕吐物可呈血性.,临床表现：,腹胀： 肠腔积气、积液; 腹腔积液.停止自肛门排气、排便： 完全性梗阻； 不完全性梗阻；,临床表现：,物理及特殊检查： 全身脱水表现： 唇干、眼窝内陷、皮肤干燥、尿少、脉搏细数、血压下降等.,临床表现：,物理及特殊检查：腹部视诊： 机械性梗阻可见肠型
12、、蠕动波； 肠扭转可见腹部不对称; 麻痹 性梗阻可见全腹膨隆.,临床表现：,物理及特殊检查：触诊：单纯性梗阻仅有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；绞窄性梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征.,临床表现：,物理及特殊检查：叩诊：腹腔渗出液较多时可叩出移动 性浊音.,临床表现：,物理及特殊检查：听诊；机械性梗阻可闻及肠鸣音亢进、气过水声或金属音；麻痹性梗阻时肠鸣音减弱或消失.,临床表现：,物理及特殊检查：直肠指诊：直肠肿瘤、肠套叠、盆腔肿块。,临床表现：,物理及特殊检查：实验室检查； 血常规、血细胞比容； 尿比重、血气分析、电解质、 肾功能.,临床表现：,物理及特殊检查：X线检查： 梗阻上段肠腔内积气积液，立位
13、片上表现为气液平面. 空肠梗阻常有“鱼肋骨刺”表现.,诊断(diagnosis)：,是否肠梗阻： 病史、 症状、 体征、 X线检查 .,诊断：,是机械性梗阻还是动力性梗阻： 机械性肠梗阻具有典型的痛、呕、胀闭、X线检查气液平面. 麻痹性梗阻以腹胀为主,且有一定的原因.,诊断：,是单纯性还是绞窄性梗阻： 下列表现提示绞窄性梗阻： 1腹痛发作骤急; 2持续剧裂腹痛; 3腹痛可有阵发加剧但无缓解期;,诊断：,是单纯性还是绞窄性梗阻： 下列表现提示绞窄性梗阻： 4呕吐早、剧烈、频繁. 5病情发展迅速、早期出现休 克、抗休克 治疗后改善不明显.,诊断：,是单纯性还是绞窄性梗阻： 下列表现提示绞窄性梗阻：
14、 6有明显腹膜刺激征、体温升高、脉率增快、白细胞计数增高. 7腹胀不对称、局部隆起、或触及有压痛的肿块.,诊断：,是单纯性还是绞窄性梗阻： 下列表现提示绞窄性梗阻： 呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排泄物、腹腔穿刺抽出液含血性. 经积极的非手术治疗症状体征无明显改善者.腹部X线见孤立、突出胀大的肠襻、不因时间而改变，或有假肿瘤影.,诊断：,是高位还是低位梗阻：高位呕吐早、腹胀不明显；低位回肠梗阻呕吐晚、腹胀明显，X线见扩张的肠襻于腹中部呈“阶梯状”排列.是完全还是不完全梗阻：痛、呕、胀、闭的急缓.,诊断：,是什么原因引起的梗阻：依据年龄、病史、体征、X线表现； 腹部手术、腹部外伤或炎症史. 嵌顿或
15、绞窄疝的有无. 肿瘤是否存在. 新生儿先天性肠道畸形的存在.,治疗：,基础治疗：胃肠减压；减出胃肠道内的气体、液体，降低胃肠道内压力，减轻腹胀，减少了肠腔内的细菌和毒素，改善了肠壁的血循环，改善了呼吸，有利于改善局部和全身情况.,治疗：,基础治疗：矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱；输液的量及种类成分须根据呕吐情况、缺水程度、血液浓缩程度、尿量和尿比重，血清钾、钠、氯和血气分析结果而定.,治疗：,防治感染和中毒：应用抗生素;对症处理：,治疗：,解除梗阻：（手术和非手术 )手术治疗适应症：绞窄性肠梗阻；肿瘤、先天畸形引起的梗阻；经非手术治疗无效的梗阻;手术原则：安全、快捷、解除梗阻或恢复肠腔的通畅.,
16、治疗：,解除梗阻：（手术和非手术）解决引起梗阻的原因：粘连松解、肠内异物的取出、肠套叠或扭转复位.肠切除吻合：肿瘤、狭窄、肠襻的坏死（有时判断肠管活性相当困难）.,治疗：,解除梗阻：短路手术：梗阻近、远端肠管的侧侧吻合.造口、外置手术：情况难以耐受,行梗阻近端造瘘.二期再手术.,治疗：,非手术治疗：主要适应于单纯粘连性的、不完全性的肠梗阻；麻痹或痉挛性肠梗阻；蛔虫或粪块梗阻。措施：基础治疗加严密观察加针刺、中医中药、灌肠等.,粘连性肠梗阻(adhesive intestinal obstruction),定义：是因肠粘连或腹腔粘连带所致的肠梗阻。发病率较高(60%).病因和病理：先天性较少见；
17、后天性多见，腹腔手术（主要原因）、炎症、创伤、出血、异物等.,粘连性肠梗阻,病理：肠襻间粘连成团或固定于腹壁，致肠腔狭窄或蠕动、扩张困难；肠管因粘连牵扯扭转成角；粘连带压迫肠管；肠襻套入粘连带所形成的孔环，形成内疝；肠襻以粘连处为支点扭转等.,粘连性肠梗阻,诊断：病史：腹部手术史，梗阻反复发作史。临床表现；痛、呕、胀、闭；腹部的望、触、叩、听；X线表现.,粘连性肠梗阻,治疗：粘连、单纯、不完全性小肠梗阻多采用非手术治疗；经非手术治疗不好转甚至病情加重者，应及时中转手术；完全性的、绞窄性梗阻采取手术治疗；反复频繁发作的粘连性肠梗阻应行手术治疗；,粘连性肠梗阻,手术方式：粘连带的分离、切断；扭转的
18、复位；套叠的复位；肠襻的切除吻合；侧侧短路吻合；尽量避免大范围的粘连分离；注意多部位粘连所致的梗阻;,粘连性肠梗阻,预防：腹部手术中严密止血；加快手术速度，减少肠管在空气中暴露的时间；力争腹膜腔的完整、光滑；缝合腹膜尽量外翻等.术后：早期下床活动，尽早恢复肠功能.,肠扭转(volvulus),病理:肠管沿自身的系膜轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻.因系膜血管受压，故属绞窄性肠梗阻。,小肠扭转：,概况:多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因.表现:为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧.呕吐频繁，腹部不对称.,乙状结肠扭转：,概况:老年男
19、性多见，常有便秘习惯或有多次左下腹痛发作性疼痛史.且排便后缓解.,乙状结肠扭转：,临床表现：突发腹部剧烈绞痛，明显腹胀，呕吐不明显.低压灌肠不足500ml即难以灌入.腹部X线平片:平片示巨大马蹄形双腔充气肠襻，立位片可见两个液平.钡剂灌肠X线检查见钡剂通过受阻，钡剂尖端呈“鸟嘴”形.,乙状结肠扭转：,治疗：肠扭转常可在短时间内发生绞窄、坏死、休克，因此它是一种非常严重的肠梗阻，死亡率很高，延误诊断、贻误治疗时机是致死的主要原因.,乙状结肠扭转：,手术方式：扭转复位： 如肠管血运良好，沿扭转的相反方向回转复位，加适当固定.肠切除术：小肠行一期切除吻合.乙状结肠肠切除术或可行切除外置二期还纳，后者
20、较为安全.,肠套叠（intussusception）,定义:一段肠管套入其相连的肠管腔内称之.常见病因:如肠息肉、肠肿瘤、肠功能紊乱等存在.临床常见类型： 回盲部套叠（回肠套入结肠）最常见.小肠套叠（小肠套入小肠）.结肠套叠（结肠套入结肠） .,肠套叠（intussusception）,临床表现： 腹痛、 血便、 腹部包块.,肠套叠（intussusception）,治疗： 非手术： 灌肠（空气或钡剂）复位. 手术： 手术复位、肠切除肠吻合或肠切除外置.,肠系膜血管缺血性疾病,概况: 系因肠系膜血管急性血循环障碍,所导致的肠管坏死,临床表现为急性血运性肠梗阻. 最常影响的是肠系膜上动脉栓塞或肠
21、系膜上静脉血栓形成.,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉栓塞: 心脏的栓子(心机梗塞,心瓣膜病,心房纤颤,心内膜炎); 主动脉壁上的粥样硬化斑快;,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉血栓形成: 多伴有全身硬化; 病变常涉及整个肠系膜上动脉;肠系膜上静脉血栓形成:腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤;,肠系膜血管缺血性疾病,表现:症状:早期突发剧烈腹部绞痛,恶心频呕吐,腹泻;晚期呕吐物,腹泻物为血性.体征:早期腹平,柔软,轻压痛;晚期腹胀,腹膜刺激征,肠鸣音消失.,肠系膜血管缺血性疾病,诊断:病史临床表现: 症状+体征腹部X线表现: 小肠、结肠均表现为扩张梗阻.血管造影:,肠系膜血管缺
22、血性疾病,治疗:肠系膜上动脉栓子取出术.肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术.肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗.晚期肠坏死需行肠切除.,短肠综合征(short bowl syndrome),定义: 各种原因所导致的小肠广泛切除后, 小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征.当小肠的长度100cm即可出现.,短肠综合征,临床表现:水样腹泻; 起初较重,调整饮食后可有好转.营养不良综合征; 消瘦、乏力、肌萎缩,贫血、低蛋白.,短肠综合征,治疗:营养支持: 手术:小肠倒置术;结肠间置术;小肠移植术;预防是关键;,小肠肿瘤,概况：发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2
23、%，临床诊断比较困难，治疗效果不好. 良性肿瘤；如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等. 恶性肿瘤： 如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等.,小肠肿瘤,临床表现：腹痛： 是最常见症状，隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛程度不同，伴有梗阻时疼痛更剧.肠道出血： 间断性柏油便、血便或大出血.贫血表现.肠梗阻： 多为慢性逐渐加重的梗阻.,小肠肿瘤,腹部肿块:消瘦的患者，空腹易触及，位置不固定，活动度较大.肠穿孔: 急、慢性穿孔.类癌综合征： 类癌细胞所产生的5-羟色胺缓激肽，可引起阵发性颈、面、上躯潮红，腹泻，哮喘等.,小肠肿瘤的诊断：,临床表现+ X线钡餐 十二指肠镜 X线低张十二指肠造影 纤维小肠镜检查 选择性动脉造影 剖腹探查明确诊断,治疗；,良性肿瘤：局部切除吻合.恶性肿瘤：需行切除足够的肠管连同肠系膜及区域淋巴结的根治性手术；术后依据病理选择化疗或放疗.,Adhesive small intestinal obstruction,Ascarid obstruction,volvulus,Sigmoid volvulus,粘连带的松解,肠粘连松解,
