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1、小腿穿支皮瓣修复四肢创面,解放军昆明总医院 全军创伤骨科研究所徐永清 范新宇 何晓清 朱跃良 陈雪松 李川,游离皮瓣的发展,自由穿支皮瓣,游离穿支皮瓣,传统游离皮瓣,( Direct / septocutaneous vessels),( Musculocutaneous perforators),( All kinds of skin vessels),4,4,全身128支血管，发出440多支穿支供应皮肤,4,穿支血管在那里？,关于穿支血管定位问题普通多普勒3D彩超CTAMRI荧光造影剂,简易多普勒血流探测仪,不足之处：无法准确且直观的判断穿支血管形态及走行,飞利浦RU22彩色多普勒仪,多普
2、勒三维探头,超声造影增强剂,原理：提高血液回波率，从而提高信噪比，增强血管显影,病例1：术前多普勒成像,病例1：术中穿支血管,术中所见：穿支血管走行及形状与术前多普勒显影完全一致,连续拖动CTA图片寻找穿支（箭头）,4,CT血管造影(CTA),4,CT血管造影(CTA),MRA,荧光造影剂,吲哚青绿特点水溶性三碳吲哚染料，在全血中只与血浆蛋白结合，保证其只留在血管中不进入肝代谢，正分子被肝细胞摄取后排出体外与血浆蛋白结合后，最大吸收光谱805nm，最大激发波长为835nm （近红外光波长范围）,成像系统,其原理是荧光团（吲哚青绿结合血浆蛋白）能吸收特定波长激发光（近红外线），被激发后发射另一波
3、长的荧光，捕捉这些荧光，形成光学分子影像，动态记录和显示分子事件及其动力学过程。,显微外科应用依据,近红外激光可穿透皮肤深层，深达真皮层和皮下脂肪层，约3-5mm不扩散进入组织，可瞬间形成均一单元达到动态平衡ICG半衰期短3-5min，15min，即代谢充分，可反复造影,关于穿支血管定位,小腿穿支皮瓣主要有,腓动脉穿支皮瓣胫后动脉穿支皮瓣胫前动脉穿支皮瓣腓浅动脉穿支皮瓣腓肠内侧动脉穿支皮瓣腓肠外侧动脉穿支皮瓣腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣,为何选择小腿穿支皮瓣？-薄,3.腓肠外侧浅动脉 4.腓肠中间浅动脉5.腓动脉穿支 6.胫后动脉穿支,小腿后面穿支的分布,穿支皮瓣的设计单穿支可切取皮瓣面积11cm5
4、cm,穿支皮瓣的的设计,腓动脉穿支皮瓣,解剖与体表投影,腓动脉起自胫后动脉，沿腓骨的内后方下行，大部分被踇长屈肌覆盖，沿途发出数支穿支动脉。位于小腿后外侧肌间隔腓骨头下9、15、20cm发出的第2、3、4穿支血管是小腿外侧皮肤的主要供血支。,解剖与体表投影,多自小腿外侧肌间隔即腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙浅出,相当于腓骨小头后缘与外踝后缘的连线, 当小腿肌肉收缩时, 这一间隙多清晰可见。,应用形式及适应症,皮瓣设计带蒂转移,点：术前彩超确定。线：腘窝中点至跟腱、外踝中点的连线。面：皮瓣两侧可至小腿内外侧中线，上可达腘窝下方，下达腓动脉穿支。旋转点前侧（腹侧）做切口，深筋膜下方分离，找到穿支血管。
5、调整设计后切取皮瓣，裸化血管。,病例1-带蒂转移,病例1-带蒂转移,病例1-带蒂转移,病例1-带蒂转移,病例1-带蒂转移,病例2-带蒂转移（修复足背）,病例2-带蒂转移（修复足背）,病例2-带蒂转移（修复足背）,皮瓣设计游离移植,点：术前彩超定位。小腿外侧肌间隔中点上方2cm处(相当于腓骨小头下145cm)为中心易包含主要穿支血管。线：腓骨小头与外踝后缘连线。面：根据点、线及创面形态设计皮瓣，较创面放大1cm，以深筋膜浅层为解剖平面。于皮瓣前缘切开，于深筋膜表面分离，确定穿支血管沿穿支向源动脉解剖直至腓动脉主干。切取皮瓣，分离并裸化血管。,病例1-游离移植,病例1-游离移植,病例1-游离移植,
6、病例1-游离移植,病例5（是否可重建皮瓣感觉？）,病例2游离移植（嵌合皮瓣）,病例5（是否可重建皮瓣感觉？）,病例2游离移植（嵌合皮瓣）,病例5（是否可重建皮瓣感觉？）,病例2游离移植（嵌合皮瓣）,病例2游离移植（嵌合皮瓣）,鹿瓜多肽注射液（松/欣梅乐） 促进成骨细胞增殖/ 促进骨组织矿化,该研究证实：鹿瓜多肽注射液对人成骨细胞具有增殖作用，且较BMP作用更强（P0.05）还能促进矿化结节的形成，增加骨密度。,P0.05,CCP：鹿瓜多肽注射液 DMEM：阳性对照,Ai-Yuan Wang,Jiang Peng.et al. Evidence-Based Complementary and A
7、lternative Medicine. Vol.2014, Arti ID 958908, 10 pages,鹿瓜多肽对成骨细胞活性和骨质疏松性骨折愈合的影响 科研单位：中国人民解放军总医院（301）骨科研究所,鹿瓜多肽注射液（松/欣梅乐）治疗中老年胸腰段椎体压缩性骨折优良率高,三组均采用平卧硬板床、骨折处垫小枕和行腰背部肌肉功能锻炼： 鹿瓜多肽组：加用鹿瓜多肽注射液 8 12 静脉滴注,1 次/ d; 复方氨基酸螯合钙组：加用复方氨基酸螯合钙胶囊 1. 0 g 口服, 1 次/ d三组均疗程均为 15 d, 连用 23 个疗程,李群,潘小玲,廖琦.鹿瓜多肽注射液治疗中老年胸腰段椎体压缩性骨
8、折20例J.江西医学院学报,2009,49(8):55-57,疗效评定标准,松/欣梅乐 同类中唯一进入临床路径治疗药物释义-骨科分册,骨折路径释义内容：,为缩短骨折愈合时间并提高骨折愈合质量，可使用鹿瓜多肽注射液等促骨折愈合药物。,骨关节炎临床路径释义内容：,为减轻软骨破坏、抑制炎症反应，延缓病程，消肿止痛，可使用鹿瓜多肽注射液等促骨折愈合药物。,备注：,药物信息收录于第九章“其他”药物类别，而非辅助用药类别。,（2015版 ）,病例5（是否可重建皮瓣感觉？）,腓动脉穿支皮瓣游离穿支蒂,病例5（是否可重建皮瓣感觉？）,腓动脉穿支皮瓣游离穿支蒂,病例2-游离移植,腓动脉穿支皮瓣数字化解剖库的建立
9、,3、术前数字化精确设计,分叶复合组织瓣技术用于复杂创面,flow-through,足底负重区大面积皮肤软组织缺损创面,设计携带短节段动脉主干的腓动脉穿支小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣修复,皮肤瓣切取完毕，携带约2.5cm腓动脉主干,皮瓣移植术毕（腓动脉flow-through桥接胫后动脉，穿支伴行静脉与深静脉吻合建立循环）,皮瓣成活情况,flow-through,跟内侧区皮肤软组织缺损创面,设计携带短节段动脉主干的腓动脉穿支小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣修复,切取过程中发现源血管为腓肠动脉,皮瓣切取完毕，携带短节段腓肠动脉,术毕，腓肠动脉flow-through桥接胫后动脉，穿支伴行静脉与深静脉
10、吻合建立循环,皮瓣完全成活,flow-through,手背及拇指皮肤软组织缺损，虎口挛缩,设计携带短节动脉主干的腓动脉穿支小腿后外的皮神经营养血管皮瓣修复,皮瓣切取完毕，携带长约2.0cm腓动脉主干，并按供区进行适当修薄,术毕，腓动脉flow-through桥接桡动脉，穿支伴行静脉与深静脉吻合建立皮瓣循环,皮瓣成活情况,优缺点,腓动脉穿支皮瓣,胫后动脉穿支皮瓣,应用解剖：穿支多从比目鱼肌与趾长屈肌间隙浅出，上部发出12支，长2550mm，下部发出34支，长度仅211mm，外径0.70.8mm 。,解剖与体表投影,解剖与体表投影,体表投影：胫骨内侧缘后侧cm处胫后动脉走行体表投影。,应用形式及适
11、应症,皮瓣设计带蒂转移,点：沿胫后动脉走行进行多普勒探测，标记穿支点。线：以胫骨内侧缘后侧cm处胫后动脉走行投影为轴心线。面：根据点、线和需修复创面的大小、形态选择最佳的穿支点为轴心，设计皮瓣。沿皮瓣前缘切开，在深筋膜表面掀起皮瓣，寻找穿支血管位置，并据此调整皮瓣的设计。逆行追踪选择的穿支，进行分离,以穿支为旋转点，切取皮瓣.,病例1-带蒂转移,病例1-带蒂转移,病例2-带蒂转移,病例2-带蒂转移,病例2-带蒂转移,病例2-带蒂转移,胫后动脉穿支皮瓣游离移植,点：沿胫后动脉走行进行多普勒探测，标记穿支点。线：以胫骨内侧缘后侧cm处胫后动脉走行投影为轴心线。面：根据点、线和需修复创面的大小、形态
12、选择最佳的穿支点为轴心，设计皮瓣。确定穿支血管后，逆行追踪，结扎沿途无关分支，保留足够长度的血管长度后断蒂，切取皮瓣。,病例1-游离移植,病例1-游离移植,病例1-游离移植,病例1-游离移植,优缺点,胫后动脉穿支皮瓣,胫前动脉穿支皮瓣,解剖与体表投影,应用解剖:胫前动脉初始走行胫骨前肌和趾长伸肌之间，后经踇长伸肌和胫骨前肌之间，踝间线上方又转至踇长伸肌和趾长伸肌之间。走行过程平均发出1-5个穿支，其中3支者最多，平均外径1.2mm。,解剖与体表投影,应用解剖:胫前动脉初始走行胫骨前肌和趾长伸肌之间，后经踇长伸肌和胫骨前肌之间，踝间线上方又转至踇长伸肌和趾长伸肌之间。走行过程平均发出1-5个穿支
13、，其中3支者最多，平均外径1.2mm。,皮瓣设计,点：彩超定位。以腓骨头内侧2.5cm处至内外踝前连线为轴，探测。远端蒂皮瓣旋转点一般在踝间连线上方3-8cm处。线：腓骨头内侧2.5cm处至内外踝前连线中点。面：根据创面大小，根据点和线设计皮瓣，皮瓣长轴与轴线一致。切开皮瓣的前缘，于深筋膜表面分离，确定穿支血管后沿穿支向源动脉解剖直至动脉主干，掀起皮瓣。,应用形式与适应症,病例1-游离移植,病例1-游离移植,病例1-游离移植,优缺点,胫前动脉穿支皮瓣,腓浅动脉穿支皮瓣,解剖与体表投影,腓浅动脉于腓骨头下约5cm处起于胫前动脉，与腓浅神经伴行。腓动脉终末穿支几乎恒定出现，于外踝上(4.0 1.2
14、)cm处浅出，分为升、降两支。若将腓浅动脉作为穿支延长蒂带上，该穿支皮瓣游离移植的血管蒂最长达10cm以上。,应用形式与适应症,皮瓣设计,点：彩超定位。穿支定位关键区域：以腓骨小头前缘与外踝尖连线的上1/3为轴心，以上下5cm、前后3cm划一椭圆。线：腓骨小头前缘与外踝尖连线。面：根据创面大小，根据点和线设计皮瓣。沿皮瓣前缘切开，在深筋膜浅面分离找到腓浅动脉穿支，或直接切开深筋膜，在深筋膜下于趾长伸肌与腓骨长肌间隙解剖，显露出腓浅动脉主干与腓浅神经。明确蒂部后切取皮瓣。,病例1-游离移植,病例1-游离移植,病例1-游离移植,优缺点与适应症,腓浅动脉穿支皮瓣,腓肠内侧动脉穿支皮瓣,解剖与体表投影
15、,应用解剖:腓肠内侧动脉自腘动脉发出后主干斜向内下，在腓肠肌内侧头深面偏外入肌，主干入肌后沿肌纤维的长轴下行，沿途发出数支穿支血管 。,应用形式与适应症,皮瓣设计,点：术前彩超定位。穿支定位关键区域在距腘皱褶以远 6.516.0cm，距后正中线内侧 14.5cm 范围内。线：以内踝后缘顶点与腓肠肌内侧头起点的外侧缘和腘皱褶交点的连线为皮瓣轴线。面：在小腿内侧区域以轴线为中心设计切取皮瓣。以深筋膜浅层为解剖平面。先切开皮瓣的后缘，寻找穿支血管，沿穿支向源动脉解剖直至腓肠内侧动脉主干，然后切取皮瓣。,病例1-游离移植,病例1-游离移植,病例1-游离移植,优缺点,腓肠内侧动脉穿支皮瓣,腓肠外侧动脉穿
16、支皮瓣,解剖与体表投影,应用解剖：腓肠外侧动脉起自腘动脉，入肌后行走于腓肠肌外侧头中间，沿肌纤维方向向下行，沿途发出3-5支外径0.2-1.8mm的穿支血管。,皮瓣设计,点：术前彩超定位。穿支定位关键区域在距腘皱褶以远 41.0cm，距后正中线外侧 14.0cm 范围内。线：以腘窝中点到外踝和跟腱中点的连线为皮瓣轴线。面：在小腿外侧区域以轴线为中心设计切取皮瓣。以深筋膜浅层为解剖平面。先切开皮瓣的外缘，寻找穿支血管，沿穿支向源动脉解剖直至腓肠外侧动脉主干，然后切取皮瓣。,应用形式与适应症,病例1-游离移植,病例1-游离移植,病例1-游离移植,病例1-游离移植,病例1-游离移植,腓肠外侧浅动脉游
17、离皮瓣,腓肠外侧浅动脉皮瓣,穿支的定位：动脉发出的穿动脉在窝中点与外踝连线，窝中点与跟骨结节连线，再以窝中点下3cm 作水平线，他们的两个交点为A、B点，其附近3cm区域为动脉发出的两个穿支点。,外侧腓肠浅动脉数字化测量研究,CTA检查 20例患者。 患者平卧，将碘海醇（35g :100ml;杨子药业有限公司）打入肘正中静脉。应用美国GE公司64排螺旋CT连续扫描双侧股动脉至胫前、后动脉及腓动脉，重点观察髌骨尖至腓骨中段平面。根据张元智等的研究结合我院检查效果设置CT扫描参数：140kV、525mA、0.625mm层厚。,MIMICS软件重建后的外侧腓肠浅动脉、骨骼、皮肤,3.应用MIMICS
18、中的软件工具测量穿支血管的起始位置（与腓骨小头尖的垂直距离），吻合口血管直径，可切取血管蒂最大长度。在三维重建重建图像中仔细逆行追踪穿支血管来源并标定其穿出深筋膜的体表位置（应用MIMICS软件测量穿支血管体表穿出点至腓骨小头尖处的垂直距离，自腓骨小头尖自外踝尖作连线，再测量体表穿出点到该线的距离）。依据受区皮肤缺损形状及面积设计皮瓣并应用MIMICS软件动态模拟皮瓣切取过程。,MIMICS软件测量可切取最大血管蒂长度,血管蒂长度=12.67+51.15+23.67mm=87.49mm,MIMICS软件测量吻合口血管直径,MIMICS软件测量穿出点血管直径,MIMICS软件定位穿支血管,测量穿
19、出点与腓骨小头尖的垂直距离,MIMICS软件定位穿支血管,测量穿支点与腓骨小头与外踝尖连线的水平距离,MIMICS软件定位穿支血管,测量穿支点与腓骨小头与外踝尖连线的水平距离,外侧腓肠浅动脉数字化测量,病例1,病例2,病例3,病例4,病例5,病例6,Case 7,Case 8,Case 9,外侧腓肠浅动脉皮瓣,腓肠外侧浅动脉皮瓣,腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣,总 结,腓动脉穿支皮瓣使用最普遍，因为穿支固定、多为肌间隔穿支；可携带腓动脉延长血管蒂；可携带骨瓣；联合皮神经营养血管皮瓣，可使血运更加可靠，切取面积更大。胫后动脉穿支血管较多，但远端穿支蒂短，近端穿支位置深，解剖穿支较难。腓肠内、外侧动脉穿支皮瓣穿支血管少，皮瓣供区位于小腿后上部，肌肉丰厚，穿支血管解剖较复杂费时。腓浅动脉穿支皮瓣可以携带感觉神经，但穿支血管细小，解剖及血管吻合难度大。胫前动脉远端蒂逆行皮瓣修复足背创面有行程短的优势，游离移植较少使用。腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣可以修复中小面积缺损。,昆明总医院欢迎您!,谢谢！,
