《《胃食管反流病诊治指南》课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《胃食管反流病诊治指南》课件.ppt（61页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,【Applicable to lecture training work report】,胃食管反流病诊治指南,胃食管反流病（GERD） Gastroesophageal reflex disease,定义发病机制临床表现诊断治疗几个相关的问题,GERD定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症,反流症状引起患者不适是GERD诊断的关键,不适症状(troublesome symptom),反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断GERD流行病
2、学研究表明：以下情况病人通常认为是不适轻度症状在1周中 2天中度、重度症状在1周中 1天在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定,GERD的疾病谱组成,反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ),内镜下可见食管远段黏膜破损可以并发食管溃疡、狭窄和出血按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级,反流性食管炎A级,食管粘膜破损长径0.5cm,反流性食管炎B级,食管粘膜破损长径0.5cm，但病灶间无融合,反流性食管炎C级,食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁，食管周径75%,反流性食管炎D级,食管粘膜破损融合，且范围75的食管壁,非糜烂性反流病（Non-Erosi
3、ve Reflux Disease ，NERD ）,又叫内镜阴性反流病存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损最常见，约占GERD的70%,Barrett食管,组织学：食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。发展为食管腺癌的危险性增加。,抗反流屏障下食管括约肌 (LES) TLESR低张LESH+ and LES膈肌角膈食管韧带His角,食管清除能力 蠕动 重力 唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Pancreatic enzymes,GERD发病机制,食道下端
4、括约肌（lower esophageal sphincter,LES）,食管末端的34cm长的环形肌束正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩GERD患者食管下括约肌松弛一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁影响LES压力降低的因素激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱),NERD的发病机制,食道高敏感性食道上皮间隙增宽食道持续收缩,临床表现,GERD的主要症状是烧心、反酸、胸骨后疼痛；反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉；烧心是指胸骨后烧灼感；其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种:： 上腹痛
5、、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。,并发症,食道腺癌,食道狭窄,食道溃疡,GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型反流症状反流相关胸痛,反流性食管炎反流性食管狭窄Barrett食管食管腺癌,反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,诊 断,内镜诊断PPI试验24h pH监测食道测压食道滴酸试验其他,内镜检查
6、,反流性或糜烂性食管炎最准确的方法诊断Barrett食管食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法,反流性食管炎内镜下LA分型,LA-A,LA-B,LA-C,LA-D,PPI试验,适应症：拟诊患者不愿或不能接受内镜检查；拟诊患者内镜检查阴性；怀疑反流相关的食管外症状患者；* PPI试验对第、种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。,PPI试验,诊断方法：建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周。服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的GERD服药后症状无明显改善10-30% 抑酸不充分30-60% 非酸性反流物诱发 30-80% 无反流,24h
7、食道pH监测,有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况提高反流检测的敏感性： 无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测,24小时pH监测结果,24hpH4的次数（3.45 ）24hpH4超过5min的反流次数(47)pH4的最长时间(19.8min)24h内pH4的时间(总、立位、卧位)症状指数（50）(与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比) DeMeester积分（总分14.72）,正常食管24小时pH监测图,生理性反流：24小
8、时反流50次，食管内pH 4.0的总时间1小时。,GERD患者24小时pH监测反流与烧心同步,病理性反流：24小时反流50次，食管内pH4.0的总时间1小时。,无线BRAVO pH胶囊,无线BRAVO pH监测的优点,在体内留置时间长（48h）减少了患者插管时的不适感避免了鼻出血、吞咽困难消除了行动不便和尴尬感降低假阴性率,食管测压不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能正常LES静息压为1030mmHg，LES6mmHg易导致反流有助于食管pH电极定位抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性,其他：核素扫描食管吞钡X线检查诊断本病敏感性
9、不高诊断食道裂孔疝有价值,诊断标准,GERD 症状24h食管ph监测 24h食管胆汁反流监测 症状滴酸试验（或PPI一周治疗）RE 症状内镜检查NERD： 症状24h食管ph监测胃镜,鉴别诊断,心源性胸痛GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别食管癌功能性烧心有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据内镜检查无食管黏膜损伤食管测酸阴性及症状指数50%PPI试验性治疗无效,治疗,目的控制症状减少复发防止并发症,方法改变生活方式药物治疗手术治疗,一般治疗,改变生活方式和饮食习惯避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅抬高床头减肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒避免服用
10、降低LES压力及影响胃排空的药物抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂,药物治疗,抑酸药首选PPI，快速缓解症状，RE愈合率高标准剂量的2倍，疗程812周用法： 递减法：一步到位，足量治疗，逐渐减量 递增法：逐渐增加剂量H2受体拮抗剂快速抗药反应轻型患者,抑酸药,抑酸药使食道内pH4.0 的时间与愈合密切相关如果pH4.0每天持续20-22小时,将有90%的糜烂性食管炎愈合食道内pH值与胃内pH值相关,药物治疗,促动力药机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流单独使用疗效有限，为辅助用药胃复安多潘立酮莫沙必利、
11、西沙必利粘膜保护剂铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用替普瑞酮、瑞巴派特.,药物治疗,初始治疗维持治疗食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%80%，需维持治疗PPI效果最好 建议用药1年或更长按需治疗（on-demand）,药物治疗,药物治疗进展新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)GABA受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等,内镜下治疗,内镜下胃底折叠术腔内胃底折叠术内镜下全层折叠术Stretta射频治疗注射治疗
12、内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看门人”抗反流系统(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体 *各种方法尚不成熟，远期疗效不确切,内窥镜下缝合,射频治疗,内窥镜下注射假体,手术治疗,适应症严格内科治疗无效者虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者由反流引起的严重呼吸道疾病包括全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术并发症多，我国临床报告极少,中医中药治疗,降逆胃气,并发症的治疗,Barrett食管患者，积极药物治疗，加强内镜随访无异型增生，35年复查1次
13、胃镜轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，612个月复查1次胃镜重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术或食管切除手术食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄者需行手术治疗,THANK YOU,课程结束,SWOT分析模板,SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表weakness(弱势)，O代表opportunity (机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O
14、、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。 SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（The Growth/Share Matrix），,什么是SWOT分析,内部环境,优势Strengths,劣势Weakness,机会Opportunities,威胁Threats,SWOT分析传统矩阵示意图,外部环境,SWOT行业分析适用范围,业务单元及产品线分析,竞争对手分析,企业自身SBU SWOT分析,企业自身SBU SWOT分析,主要竞争对手SBU SWOT分析,企业的内外部环境与行业平均水平进行比较,当选择行业领域中只有少数竞争对手时，可以考虑做S
15、WOT组图进行比较,SWOT分析步骤,分析环境因素,构造SWOT矩阵,制定行动计划,运用各种调查研究方法，分析出公司所处的各种环境因素，即外部环境因素和内部能力因素。,将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式，构造SWOT矩阵。,在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后，便可以制定出相应的行动计划。,SW优势与劣势分析（内部环境分析）,提高公司盈利性,产品线的宽度,产品的质量,产品价格,产品的可靠性,产品的适用性,服务的及时性,服务态度,竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出发，寻找与竞争者或行业平均水平比较，
16、公司的产品与服务有什么优势/劣势；而不是从公司的角度出发，衡量企业的竞争优势。,通过一定努力，建立自身竞争优势,引起竞争者注意，开始作出反应,直接进攻企业优势所在，或采取更为有力的策略,竞争优势受到削弱，寻找新的策略增强自身竞争优势,根据SW分析，公司建立并维持自身的竞争优势,企业在维持竞争优势过程中，必须深刻认识自身的资源和能力，采取适当的措施。因为一个企业一旦在某一方面具有了竞争优势，势必会吸引到竞争对手的注意。,而影响企业竞争优势的持续时间，主要的是三个关键因素：（1）建立这种优势要多长时间? （2）能够获得的优势有多大？（3）竞争对手作出有力反应需要多长时间？如果企业分析清楚了这三个因
17、素，就会明确自己在建立和维持竞争优势中的地位了。,OT机会与威胁分析（外部环境分析）,环境发展趋势分为两大类：,环境威胁,环境机会,环境威胁指的是环境中一种不利的发展趋势所形成的挑战，如果不采取果断的战略行为，这种不利趋势将导致公司的竞争地位受到削弱。,环境机会就是对公司行为富有吸引力的领域，在这一领域中，该公司将拥有竞争优势。,OT机会与威胁分析方法一：PEST法,PEST法,政治法律:,经济,社会文化,技术,垄断法律环境保护法税法对外贸易规定劳动法政府稳定性,经济周期GNP趋势利率货币供给通货膨胀失业率可支配收入能源供给成本,人口统比收入分配社会稳定生活方式的变化教育水平消费,政府对研究的
18、投入政府和行业对技术的重视新技术的发明和进展技术传播的速度折旧和报废速度,OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型,竞争者,供应商,客户,替代者,新进入者,进入本行业有哪些壁垒？它们阻碍新进入者的作用有多大？本企业怎样确定自己的地位（自己进入或者阻止对手进入）？,购买者转而购买替代品的转移成本；公司可以采取什么措施来降低成本或增加附加值来降低消费者购买替代品的风险？,供货商的品牌或价格特色；供货商的战略中本企业的地位；供货商之间的关系；从供货商之间转移的成本,本企业的部件或原材料产品占买方成本的比例；各买方之间是否有联合的危险；本企业与买方是否具有战略合作关系,行业内竞争者的均衡程度、增长速度、
19、固定成本比例、本行业产品或服务的差异化程度、退出壁垒等，决定了一个行业内的竞争激烈程度,构造SWOT矩阵,在构造SWOT过程中，将那些对公司发展有直接的、重要的、大量的、迫切的、久远的影响因素优先排列出来，而将那些间接的、次要的、少许的、不急的、短暂的影响因素排列在后面。,案例：1997年香港邮政对特快专递业务单元做的SWOT分析,S,W,T,特快专递服务推出较早技术支持较强（如电子追踪服务以邮局为服务终端，服务网络覆盖面广,O,特快专递”过去的形象不太好认知率不高可靠性与速度不及私营公司,私营速递公司多以大公司为主要客户中小机构、个人的需求得不到满足，是个被忽视的市场,香港近年经济不太景气，外部环境不利速递业竞争对手林立，正面冲突可能招致报复,制订行动计划,制定计划的基本思路是：发挥优势因素，克服弱点因素，利用机会因素，化解威胁因素；考虑过去，立足当前，着眼未来。运用系统分析的综合分析方法，将排列与考虑的各种环境因素相互匹配起来加以组合，得出一系列公司未来发展的可选择对策。,小,大,大,小,
