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1、第一章 行政管理方面的制度一、医院领导干部深入科室制度(一)经常深入科室调查研究 1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2. 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3. 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 (二)医院领导行政查房 1. 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医
2、疗、护理、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3.行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 (三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 1. 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与
3、制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度 (一) 院务会：由院长主持，全体院级领导参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 (二) 院周会：由院长或其中一位院领导主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 (三) 护士长例会：由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 (四) 门诊例会：由医务科或门诊部主任主持，所有在门诊工作的各科负责
4、人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 (五) 晨会：由病房主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，传达上级指示，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 (六) 全院职工大会：由人力资源部主任主持，全院职工参加，每年一至二次，进行全院工作的总结和规划。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的
5、新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 10. 院内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传
6、达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。 2.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医医务科、护理部和院长。 3.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质 3.要认真搞好室内、环境和个
7、人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有计划地植草、种树，美化环境。 7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病历管理制度 (一)病历回收制度1.所有病历执行一周归档制，即患者出院后一周内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。2.死亡患者病历要求执行48小时归档制。归档前未进行死亡病例讨论的，需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行病
8、历借阅制度中相关规定。3.所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字，科主任评分在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。4.超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。(三)病历借阅制度1.病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。2.患者无权借阅及携带本人病历。3.其他医疗机构无权借阅医院病历。4.所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务科、医保办等处调阅的病历应在检查完毕后当日归还。5.借阅病历时需填写住院病案借出登记表，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。6.病历封闭式管理中
9、根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一般不得出借。(1)医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。(2)进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。(3)特殊情况需借阅病历的，需持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。7.除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况。(1)病历的返回完善。(2)护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。(3)药房查阅相
10、关资料。(4)医保办质控检查。(5)所有病历复印工作。(6)本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。(7) 除此以外未说明的其他情况。8.对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。(四)病历复印制度1.运行中的住院病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由主管医师携带和保管，并将复印申请人带至医院病案室复印；复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。2.病案室受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提
11、供。3.公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。4.受理复印申请人范围。(1)患者本人或其代理人。(2)死亡患者近亲属或其代理人。(3)保险机构。5.复印时需提供的证明材料(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲
12、属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6.复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖医院印记，病案室经手人员填写复印记录一览表备案。7.复印范围： 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手
13、术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院小结。其余部分不予复印。8.发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行医疗事故处理条例中相关规定。9.复印地点：病案室(五)病历保管制度1.医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.有通风、照明、干燥的专门房间作为病案室，并保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。2.医院必须配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
14、 3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。(六)病历质量控制制度 1.病案室每日收回的病案必须于次日送质控医师和护士长审阅。（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控员登记缺陷和错误后，通知科室去修改。质控员将审修好的病历定时定期送回病案室。 2.对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控员提出建议，报院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 3.质控员坚持每周进行病历或报告单质量检查，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）
15、形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 4.不合格的控制 (1)未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 (2)病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。5.病案环节质量管理的职责(1)主治医师职责 指导及检查住院医师病历的书写；督促做好返修工作。 组织签首页，核对首页所属的诊断，检查首页是否填写齐全 ，病历内容是否完整，有无重大缺漏。(2)科主任职责 各科主任结合查房定时检查主治医师的病案管理工作，方式可自定。各科可安排本专科人员辅助病房主治医师医疗及病案质量的指导及把关工作。(3)病案室质控人员职
16、责完成全院病案上架前的抽检工作。定期（一季、半年、1年）将病案检查情况上报医务科及院长，包括每季度1次抽查病案评分。上报内容包括：a.欠缺较多的住院医名单（前2名）；b.病历质量管理存在的问题。c.全院各科病历评分统计表。每年12次为临床医师讲课，提出有关病案书写存在的问题及要求，对象包括新来的住院医师及主治医师。(4)医务科职责 定期对病房病历书写工作抽查，包括病案24h完成的情况及内容有无重大欠缺等。 医务科对自查资料及病案室、各科反馈的资料经综合处理，最后采取行政手段予以奖惩。(五)门、急诊部主任职责门、急诊观察室书写的病案由门诊部主任负责病历质量检查。（六）护理部主任职责护理部主任负责
17、护理记录质量检查。七、病历管理奖惩暂行办法1.为了规范医疗行为，提高医院病历书写质量，防范医疗差错、医疗事故的发生，医院按照卫生部关于病历书写的相关规定制定本办法，完善病历评审制度。2.病历质量依照广东省住院病历书写质量评估标准和广东省门诊病历质量评估标准进行评分。3.本办法所称病历是指经科室质控小组检查、签名认可并到病案室的归档病历。住院病历的病案首页一旦经过科室主任签名到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。4.故意毁坏病历，追究责任。责任人罚款500元，全院通报，写出检查，一周内补写病历。病历发生丢失，属主管医师责任的扣罚主管医师100元，并责令其科室督促责任人在一周内重写恢复该病
18、历，属其他人责任的，扣罚其100元，并要求科室在一周内补写。医务人员在执业活动中，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，除给予其责任人每份罚款500元外，将依据执业医师法、护士条例等法律法规，视情节轻重，给予警告、责令暂停执业活动，直至提请卫生主管部门吊销其执业证书等处罚。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。 5.强化科室质控小组的作用，科室质控小组要对本科的病历认真进行科内质控。6.归档病历必须符合甲级病历要求，对达不到要求者分别给予以下处罚： 如出现乙级病历，主管医师罚款50元，科主任罚款10元。 如出现一份丙级病历，取消主管医师所在科室年终“评先、评优”资格，扣罚科室500元
19、，主管医师罚款250元，科主任罚款50元。取消主管医师本年度“评先、评优”资格。 同一科室同一年度内出现两份以上（含两份）丙级病历的，取消科室年终“评先、评优”资格，对科室负责人进行诫勉谈话一次。个人每年度累计出现两份（含两份）以上丙级病历，责任人责令其暂停执业活动1个月，接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训，暂停执业活动期满，经考核合格后，准许其继续执业。7.对出现乙级和丙级病案的责任人，必须在一周时间内重写该病历，以达到甲级病历为准。 8.病人出院后病历应于一周内归档，逾期者每天扣10元。 9.在上级主管部门的医疗服务质量检查中发现的病历问题，均按以上方案的2倍金额对责任人和责
20、任科室进行处罚；对问题严重给医院造成不良影响的科室，年终取消其先进科室的参评资格，及其科室负责人“评先、评优”资格。 10.住院病历中非本科室人员书写的部分不合格时（护理、手术、化验、检查报告单等），由主管医师及时通知所属部门负责人并以书面形式报医务科备案，同时要求更换合格文书。对该病历资料制作人处予20元罚金；如果主管医师未发现，而在病历评审时发现，除对该病历资料制作人员处予20元罚金外，主管医师负连带责任，处罚金10元。11.不书写门(急)诊病历者每份罚款50元；书写不合格门(急)诊病历者每份罚款10元。12.医院将组织专家对归档病历进行审核、打分。病历评审等级以评审专家评审打分为依据。1
21、3. 院质控领导小组将不定期对专家审核后的病历进行抽查，对不负责任的专家将给予每份病历10元的经济处罚。 七、医疗统计制度1.医院必须建立和健全登记、统计制度。 2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 (1)临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 (2)门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 (3)医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症
22、，以及医技科室工作数量、质量等。 4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门 6. 医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。八、医学图书管理制度1.图书室开放时间，为每日办公时间。 2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。 3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。 4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得
23、损坏或丢失，否则应按规定赔偿。 5.做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。 6.图书室工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。 7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。 8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。 9.医院有条件的话应逐步实现图书馆自动化管理，建立文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。九、进修工作制度1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关
24、规定要求及医院实际能力统一计划安排。 2.进修工作由各主管部门负责，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。 3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。 4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医务科批准授权，进修结束自动终止。 5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。 6.进
25、修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。 7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。 8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。 9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十、入、出院工作制度1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及
26、时转往上级医院诊疗。 3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法。 5.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，或呼叫120中心救治。必要时可派医务人员护送。 6.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 7.医师、护
27、士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 8.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 9.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构或转诊医师介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 10.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。十一、住院处工作制度1.出入院病员统一由住院处办
28、理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。 2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6.病员办理出院手续，一般于出院前一日下午由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开
29、具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。十二、探视、陪伴制度1.探视病员要按规定时间进行。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。 2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。 3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。 4.探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要
30、保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。十三、挂号工作制度1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。 4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6.挂号诊病当日
31、一次有效，继续就诊应重新挂号。 7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。 8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。 9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。 10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。十四、医院职工培训制度(一)岗前教育制度 1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的
32、基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。 3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。 (二) 在职职工规范化培训制度 1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，院长领导下，负责计划、组织和考
33、核，建立技术档案。 3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。十五、社会监督制度1.医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。 2.建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3.不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 4.聘请社会义务监督员，定期召开有关人员
34、座谈会，征求意见。十六、医德教育和医德考核制度1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。 3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。 4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。 5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相
35、应的处罚。十七、档案管理制度1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。 2.医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。 3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。 4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案
36、员职责等各种制度。 5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。 6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8.档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。十八、信息部门管理制度1.信息部门是受院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实
37、施、运行、维护和管理。 2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。 3.在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。 4.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金
38、。 5.信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。 6.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于： (1) 信息安全与保密管理;(2) 信息共享管理;(3) 机房管理;(4) 网络管理;(5) 数据库管理;(6) 应用系统操作规程;(7) 信息标准化管理;(8) 用户管理;(9) 数据备份管理;(10) 应急事件处理预案;(11) 人员培训 7.确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。 8
39、.信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。 9.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。十九、医院应急管理制度1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。 2.制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。 3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是
40、承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。 4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。 7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。 8.科室人员紧急替代:白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若
41、后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。夜间或节假日：当遇到人员不足，或当班医务人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。二十、卫生技术人力资源管理制度1.医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。 2.医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。 3.医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配
42、置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例规定的要求。 (1)各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 (2)各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。 (3)医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。 (4)当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 (5)主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。 4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 5.在院执业
43、的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。 7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。 8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。二十一、医院各种标示管理制度1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。 2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国
44、家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。 5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。 8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。二十二、消防与安全管理制度1.全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。
45、 2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。 4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。 5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、
46、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。 6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。 7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。 8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。二十三、投诉处理管理制度1.医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉
