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1、,上尿路尿路上皮肿瘤 诊治指南,定义,上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma UTUC）是发生于肾盂及输尿管的尿路上皮恶性肿瘤，占全部尿路上皮癌的5%-10%,流行病学,尿路上皮癌在欧美是第四常见的恶性肿瘤，仅次于前列腺肿瘤（乳腺）、肺癌、结直肠癌。膀胱肿瘤发病率约占尿路上皮癌的90%-95%，是最常见的泌尿道恶性肿瘤。相反尿路上皮肿瘤在上尿路罕见，发生率仅为5%-10%。西方国家每年估计的新发病例约为2/100000。,流行病学,1.UTUC的自然病程与膀胱肿瘤有一定区别：60%的UTUC诊断时已经发生浸润，膀胱肿瘤仅有15-25%发生浸润。UTU
2、C在70和80岁的人群重发病率达到峰值，男性发病率约为女性的3倍。 2.肾盂、肾盏肿瘤的发病率约为输尿管肿瘤的2倍。17%同时发生膀胱肿瘤。22%-47%的上尿路尿路上皮癌（UTUCs）的病例在膀胱中复发，2-6%在对侧上尿路复发。 70%肿瘤发生于远端输尿管；25%中段；5%上段。,流行病学,UTUC的遗传倾向与遗传性非息肉性结肠直肠癌(HNPCC)相关，UTUC的病人病史采集时应注意筛查HNPCC。如果一个小于60岁的UTUC患者有一个小于50岁的HNPCC相关肿瘤的一级亲属，或者有2个HNPCC相关肿瘤的一级亲属，则UTUC有遗传倾向。这类病人应做DNA定序以确定为遗传性肿瘤，这类病人应
3、该密切随访，同时建议基因咨询。,暴露于烟草环境下增加UTUC发病风险2.5-7倍。,芳香族化合物的职业暴露大约7年有可能进展为尿路上皮肿瘤，终止暴露也有20年的潜伏期，芳香族化合物暴露发病风险是正常人8.3倍,巴尔干地方性肾病、中草药、马兜铃酸（造成P53基因第139密码子突变）,危险因素,饮用咖啡（增加风险1.8倍）,组织学分类,病理类型膀胱肿瘤及UTUC95%为尿路上皮肿瘤UTUC中单纯的非尿路上皮细胞肿瘤是不存在的（exceptions），但是有25%的病例中可见这种改变。肾盂鳞癌10%，输尿管鳞癌更罕见。鳞癌发病与长期炎症刺激以及结石引起感染性疾病有关。其他病理类型：腺癌（1%），小细
4、胞癌，肉瘤，纤维上皮混合瘤、神经纤维瘤,针对T3肿瘤：镜下浸润肾实质为T3a；肉眼浸润肾实质或肾盂周围脂肪组织为T3b，T3b复发风险更高。淋巴结包括：肾门、腹主动脉旁、腔静脉旁淋巴结；输尿管癌还应该考虑骨盆内淋巴结。对侧淋巴结不影响N分期。,肿瘤分期,肿瘤TNM分期,肿瘤分级,肿瘤分级低恶性潜能的乳头状尿路上皮瘤（neoplasia）（几乎没有）低级别癌高级别癌,肉眼或镜下血尿（70-80%）,腰痛（20-40%）,临床表现,腰腹部包块（10-20%）,全身症状（厌食、体重下降、盗汗、发热、骨痛等）的出现须迅速考虑转移情况的进行评估,无症状（15%）,诊断,影像学：CTU：CTU是最高精度的
5、影像学检查已经取代泌尿系造影和超声是第一线影像学检查。敏感性67-100%，特异性93-99%。排泄期应该在注入造影剂后的10-15分钟。肾盂积水的出现意味着高危的病理类型，预后较差。MRI：2cm的肿瘤，增强MRI敏感性75%，但是以钆作为对比剂MRU，不能用于严重肾功能不全的患者（肌酐清除率 30 ml/min），有导致肾源性系统性纤维化的风险。,诊断,膀胱镜检、尿脱离细胞学：尿脱落细胞学阳性高度提示UTUC（当排除膀胱、尿道、前列腺原位癌）。即使是高级别的病变，UTUC的敏感性也低于膀胱肿瘤。逆行肾盂输尿管造影术也是排查UTUC的方法。但是因为逆行肾盂输尿管造影术可能破坏细胞学的标本建议
6、优先选择尿脱离细胞学。FISH也可筛查UTUC。,诊断,诊断性输尿管镜检：输尿管软镜可发现和活检95%输尿管、肾盂和集合系统的肿瘤。软镜活检可诊断90%的病例。主要用于不确定的病例。,诊断,预后因素,分期、分级：肌层浸润的UTUC预后差。T2/T3期肿瘤5年特异性生存率10%）；肿瘤形态（无蒂比乳头的预后差）；局限在器官内的肿瘤合并原位癌复发几率和肿瘤特异性死亡率较高（独立预后因素）。,根治性肾输尿管切除术（RNU）：根治性肾输尿管切除术+膀胱袖状切除是治疗的金标准。,治疗,RNU治疗,存在的争议手术时机的选择：诊断和治疗上的延迟也会增加疾病进展的可能。淋巴结清扫：肌层浸润性肿瘤需行清扫，解剖
7、学上对根治性肾输尿管切除时的淋巴结清扫的区域还没有准确的定义。相对于清除淋巴结的数量，淋巴结清扫区域的可能对患者的生存影响更大。对Ta/T1的UTUC淋巴结清扫可能是不必要的，因为相对于T2-4 16%的淋巴结转移，Ta/T1只有2.2%.目前还不能有一个明确的淋巴结清扫指征或者淋巴结清扫的范围.然而，根据病变部位不同可选择：盆腔段输尿管肿瘤时：清扫输尿管旁淋巴结。高位输尿管肿瘤和/或肾盂肿瘤清扫腹膜后淋巴结（右侧： 腔静脉旁，左侧：腹主动脉旁）。,RNU治疗,腹腔镜手术早期有报道指出气腹状态时较大的肿瘤可能出现腹膜后播散，还可能沿着trocar的通道播散转移可能。应该有一些必要的防范措施，包
8、括： 手术不能进入集合系统 避免手术器械直接接触肿瘤 腹腔镜下肾输尿管切除术必须在一个封闭的环境下进行，肿瘤不能粉碎，还需要一个腔镜病理袋来取出肿瘤 肾和输尿管必须被完整的切除，同时膀胱要袖状切 侵蚀性或体积大（T3/T4、N+/M+）的肿瘤对腹腔镜下肾输尿管切除来说是禁忌症除此之外，尽管过去30年诊断分期和手术更加精细，RNU的肿瘤相关预后并没有显著的改变。,保肾手术,适应症：孤立肾；双侧同时发病；肾功不全；低危UTUC对于临床低危病例，保肾手术的肿瘤控制率效果等同于根治手术，并且明显有利于肾功能保护G1肿瘤保留肾手术的复发率仅7%，5年生存率可达75%复发率25-40%，肾盂癌高于输尿管癌
9、，所以肾盂癌保肾手术仅适用于孤立肾及肾功衰的病例手术方式：输尿管节段切除、输尿管镜、经皮肾镜EAU指南推荐低分级、非肌层浸润、直径小于1cm、单发肿瘤,输尿管镜节段性输尿管切除术经皮肾镜药物灌注,其他治疗,其他治疗,输尿管镜：内镜下切除（endoscopic ablation）必须严格评估肿瘤分级分期，且完整切除肿瘤。但是有分期、分级过低的风险。优点：并发症较肾镜少，密闭系统内进行，不会接触 非尿路上皮而种植缺点：视野、操作通道小，切除较大肿瘤以及下盏肿瘤受限（输尿管肿瘤复发率 33%，肾盂 31.2%，膀胱内复发率43%，分级为最重要因素）,其他治疗,经皮入路手术：用于低级别或非浸润性的肾盏
10、肿瘤（下盏）。但是理论上存在肿瘤沿穿刺通道及穿孔种植转移的风险。随着软镜技术改进，逐渐被放弃。（总复发率 27%，G1 18%、G2 33%、G3 55%）,其他治疗,节段性输尿管切除术：输尿管端端吻合术用于非浸润性输尿管上段或中段低级别肿瘤，无法用内镜手段完全清除（大小和多发）和高级别非浸润性肿瘤（为保留肾脏、保护肾功能）。输尿管上段或中段高级别肿瘤，建议RNU+膀胱袖状切除。完整的远端输尿管切除+输尿管膀胱再植术可用于输尿管远端非浸润性的低级别肿瘤以及高级别局部浸润性肿瘤。肾盂肾盏切开切除肿瘤基本淘汰技术困难，复发率较输尿管肿瘤高,应用卡介苗和丝裂霉素C。顺行：保守治疗术后以及治疗原位癌。
11、逆行：通过输尿管导管和D-J管给药，有输尿管狭窄风险。中期效果和膀胱肿瘤接近，目前缺乏长期效果的研究。随机回顾性研究表明RNU术后第一年膀胱144位患者灌注丝裂霉素降低11%的膀胱再发肿瘤风险。,保守治疗,药物灌注,进展期肿瘤的治疗,RNU并不会使有远处转移的患者获益，但它能作为一种姑息性治疗方式。,化疗、放疗,化疗：铂类为基础的化疗方案在临床中应用。然而化疗的毒性作用，特别是铂类衍生的肾毒性，也许与术后肾功能受损、生存期有降低关。仅有一项研究报道了新辅助化疗对UTUC有效，但尚需进一步的生存数据及随访结果来验证。接受辅助化疗的患者，无复发率可高达50%，但其对生存期的影响甚微。放疗 ：当与以铂类为基础的化疗一起开展时，辅助放疗可以改善疾病的局部控制（不能改善预后）。,初发的UTUC手术治疗后膀胱内复发的概率为22%-47%。膀胱镜检以及尿脱落细胞学检查最少5年。,随访,开放术后或内镜完全切除肿瘤术后随访方案,检查对侧上尿路每年1次,患侧内镜检查，每6个月一次此后每年一次,远处转移检查：体检、胸片、肝生化术后第1年，3个月术后2-3年，6个月术后4-5,年，每年术后5年，仅查泌尿系,腹部及盆腔CT或MRI术后2年内，每6个月一次术后3年，每年一次,碱性磷酸酶升高或骨痛进行骨扫描,Thank You!,
