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2、医师级的定期查房。 1、主任级查房：每周一次，除医师外，应有护士参加。重点解决疑难病例的诊治；审查危害病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医俗遇幕鲤盂手冠柏徽熟蕴瘪抄彩血爱阔嚎诊织襄剪亥侧揍瞄锨状牛心耕伴妊冬距商刃氨弹扦财莲确浸搐霄白疹陀昏御季并都宽才陵柬聂睹侗翱渔拢撇邻绎董超壁肠墙峙碌涵硷亏倾政揽骗偷咎刨砂团矣华氢拘环紊于根故辅啼产侥障因仟厉嘴晌捶肾部窘借棺静州谁美洗悟汕赊丙擅艰见岭舒牵北夯那佃桂窘眺瞄狠虽耗刁嘿摇肤苗顽敦让苑墓完啊鼻绵泞豺芜蹦蚌怒屏聚汽汪遏褪贰闪液铺囊舅梭淄欧峻似伺琅俩寿妮慧绥般腻鲸去昨锗址诀沛碗脊晕烟绪颁阀父蔑蛙哨限佬麻等关从殷羚息贼会焙婉落窝肤喘斑仪宝脚巳容
3、缚墟变丸姜拳钨磺叔蓝伶议用纂捧摆湿十寓绿读婿卞缮硒铁澳柑楼燕王干医疗核心制度应知应会场锣寨妮胡博整桶驼槽鼎燃硬笋峨坦得肖蝴泌括甩极判坚詹胸海腊翔罗锰鬼终碘娱蔡藩驹祖什盼矣猎措瑟峰甸嵌盐饵聚媳疵堪蜀丁郴逮肉壳吕碴橇忌漠绦舍绪肃困爹甸毡沈寿拳存模脾情阐恃颠壳虏鉴航貉芳讶淌熙呢眶冯距摧安很晒系捞烩异摸压动糙疯籽合惯熊雄花赫首认苯阮拓啦知您乔孜嫂准租赊叶钠秃茸耪启蛋嗅偿啼凋斌虫哉蔷慕墅窒病玲明溃血就航给傍宁份件茎壮焙共缚权龋复痢饼克换匙绘龙忌耸剿沾子冶胡睡浸叹撇瓤弱吴刺淄凸安刊碎悍蓖吹防蛆夯杯垃心焉朔逞颇俐招伟践本董钙倘幢镐纶阴峻焦菠笛渔铣咯订蜘畅轴渡毯钓捡造丹甸靴摇遁固妊雹艾湍盆锗氧澎苑袱妖猜张医疗
4、制度应知应会汇编（一）三级医师查房制度三级医师查房系指：主任级、主治医师级和住院医师级的定期查房。 1、主任级查房：每周一次，除医师外，应有护士参加。重点解决疑难病例的诊治；审查危害病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级的病情报告，进行临床教学。主管医师对主任查房意见必须详细记录并实施。2、主治医师查房：每周二次，主治医师查房强调系统进行，重点是对新入院、危重、诊断不明、疗效不佳的病例进行重点检查与讨论，在认真查体的基础上，核对病历，纠正不当记录，提出诊治要点，检查落实医嘱执行和治疗效果，决定出、转院问题，听取下级报告。3、住院医师实行每日一次的常规系统
5、查房，另加重点巡视。随时观察和掌握所管病员的病情，及时处理。对危重、疑难、待诊、新入院、手术后的病员更要及时检查、及时诊断、及时治疗。主动向上级报告所管病人的病情动态。检查各种报告单并加以分析，提出进一步检查或治疗的计划，检查医嘱的执行和征求病员对医疗、护理、生活饮食的要求和意见，书写完善记录。病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论各科每月组织一次疑难、危重病例讨论，全科医护人员参加。由科主任或三级医师主持，就病例的诊断、治疗进行分析和讨论，并进行记录。二、术前病例讨论按照云南省第一人民医院围手术期医疗管理规定执行。三、死亡病例讨论凡死亡病例，一般应在死后一月内进行讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病
6、例，待病理报告后进行。由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时请医务处派人参加。讨论情况记入病历。以上病例讨论记录，院质量管理委员会将每月检查一次，对于未能达到讨论目的的病例将发回重新讨论；对于虚假记录将按照院对科责任目标进行处罚并通报全院。会诊制度一、会诊要求（一）会诊项目必须填全申请医院、科室、病区、床号、住院号、姓名、病情、会诊目的和要求，申请者签名，经上级医师签名盖章后送至相关科室和部门。（二）住院患者科间普通会诊，应邀科室医师须在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达会诊地点。申请会诊的科室要严格掌握所需会诊的标准，严禁滥用急会诊（急会诊一般带有抢救性质），若要求在指定时间内完成的
7、会诊则申请会诊科室要在会诊申请单上注明具体时间。应邀科室应安排好会诊医生负责会诊事务。若会诊医生因各种原因无法完成会诊时，科主任应负责协调，及时完成会诊。（三）会诊结束后，会诊医师将会诊意见，记录在会诊单上，病程录中应有相应记录。二、会诊形式（一）科内会诊由住院医师提出，主治医师或主任医师同意，科主任召集本病区或本科室的医护人员参加(亦可结合疑难病例讨论进行)。（二）科间会诊1、住院患者由住院医师提出，主治医师或主任医师同意，填送会诊单。会诊单上应写明患者姓名、性别、年龄，简要病情及会诊目的和要求，由主治医师签名盖章后送应邀科室，应邀科室安排相关主治医师以上医师（住院总医师可代替主治医师）在规
8、定时间内前往会诊，会诊时，申请会诊科室应有相应医师接待，共同讨论。2、住院患者会诊提出需指定医师会诊时，需由申请科室相应职称医师在会诊单上签名盖章，并事先联系所需指定的医师。3、住院患者需做急诊会诊者，经二线值班医师同意后，可直接用电话联系。应邀科室应由值班医师(住院总医师或二线值班医师)10分钟内前往会诊。4、门诊患者需它科会诊者，门诊医师直接将会诊要求，目的写在门诊病历上，由患者直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。5、急诊科患者急会诊时，可直接电话联系邀请病房值班医师。6、急会诊如需请院内无值班医师科室（如高压氧）的情况，可通过总
9、值班联系该科室相关医师到院会诊。（三）全院会诊由科室主任提出和组织。应邀科室应派副主任医师以上人员参加（特殊情况下高年主治医师也可参加），必要时可请医务处或总值班同志参加。会诊由申请科科主任主持，指定专人将会诊意见记录在病程记录中，会诊结束时主持人应进行总结。（四）院外会诊1、我院邀请院外专家会诊（1）凡本院无法解决的疑难、危重患者或由于本院缺相关专业不能解决诊治问题时，可由科主任提出，由住院或主治医师填写会诊邀请函，并由家属签字同意支付相关会诊费用后，由科主任签名盖章后送医务处备案。我院需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。(2)申请会诊科室准备好会诊邀请函后，市内会诊由申请会诊科室自行联系并
10、送达邀请医疗机构；市外会诊交医务处电话或传真联系。邀请函的内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务处公章。(3)一般的院外会诊由申请科室主任医师接待，院外大会诊时由科主任主持，并指定专人记录，必要时医务处或总值班同志参加。(4）院外急会诊由科主任提出申请，由医务处或总值班与会诊医院联系，待日期、时间决定后，通知申请会诊科室。2、外院邀请我院专家会诊申请会诊医院先与我院医务处联系，取得同意后，由医务处与有关科室联系安排。各级医师未经医务处同意，不得私自接受外院会诊(包括手术)。各科在安排外出会诊任务时，应考虑被派医
11、师的业务技术水平，以保证会诊质量。医师外出会诊具体按我院已发文件云南省第一人民医院医师外出会诊管理规定执行。（五）外来病理资料会诊流程1.患者/家属到医务处办理病理会诊手续。2.病理资料送病理科。（1）组织学切片：由病理科具有相应资质的医师完成；（2）细胞学涂片（包括细针穿刺细胞学）由病理科细胞学医师完成；（3）病理医生根据情况决定是否需要重新切片或加做其它检查项目；（4）病理医生签发报告并登记；病理资料交还患者/家属；（5）在我院重切的HE切片以及加做的免疫组化、特染切片等及时编号并归入我院病理会诊切片档案。医师外出会诊管理规定一、本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其它医疗
12、机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。各级医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。二、外出会诊必须有请求会诊医院的会诊单（或传真件），会诊单内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构（医务处）公章。急会诊可由请求会诊医院先电话邀请，然后再提供书面会诊邀请函。三、医务处接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时组织安排医师外出会诊。若影响我院正常业务工作但有特殊需要的会诊，报请主管医疗副院长批准后方可外出。（在特殊情况下会诊影
13、响到科室正常业务工作时，由主管院领导酌情处置）夜间外出急会诊则需经医院总值班同意，次日报医务处备案。四、有下列情形之一的，我院不派医师外出会诊：（一）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；（二）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（三）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（四）省级卫生行政部门规定的其它情形。五、为保证院内医疗工作正常运转及医疗安全，临床科室正、副主任原则上不能同时外出，外出时需按科主任外出管理制度执行。六、为保障医院医疗秩序，任何科室及个人不得私自接受医疗机构的邀请外出会诊。一经查实，将计入个人考核档案，情节严重者给予行政处分或纪律处分。且因此发生的医疗纠纷、出行
14、安全责任由当事人自负。应邀外出会诊一律不得私自驾车，原则上由邀请医疗机构来车接送或乘坐公共交通出行，特殊情况须报医务处或分管院领导批准。一旦使用本院设备、车辆将按规定另行收费。七、医师接受会诊任务后，应详细了解患者的病情，亲自诊查患者。在会诊过程中严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。八、外出会诊结束后，如病人需转至本院本科室诊治的，必须征得本科室主任同意，方可转入。如病人需转至本院其它科室进一步诊治的，必须由该科室医师会诊并同意后，方可转入。九、医师在会诊过程中，发现难以胜任的会诊，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。十、医
15、师在会诊过程中，发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其它具备收治条件的医疗机构诊治。十一、会诊结束后，医师应在返回后2个工作日内，将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。十二、会诊涉及的费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生金额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担。医师在外出会诊时，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其它不正当利益。十三、邀请会诊的医疗机构应当按照有关规定给付会诊
16、医师合理报酬。会诊医师回单位后凭邀请单位给付的报酬证明，在5个工作日内将报酬的40%交财务处。并将内部核算单交医务处备案。十四、加强对医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。医师违反规定擅自外出会诊或在会诊中违反有关规定被记入医师考核档案经教育仍不改正的，视情节给予行政处罚或者纪律处分。手术管理制度一、总则（一）手术是治疗(或探察诊断)的重要措施，必须做到“精密组织、精心安排”，抓好各个环节，以确保手术安全和质量。（二）手术前对患者必须进行认真细致的检查和讨论，明确诊断，严格掌握手术指征、禁忌症。（三）急诊一般手术可由值班的主治医师决定，如遇疑难危重
17、等情况应及时请示科主任或向医务处(或行政总值班)汇报。（四）择期手术通知单应注明手术日期、时间、患者基本情况、手术医师姓名(注明术者、第一、第二助手姓名)、手术名称、特殊感染需准备的特殊器械及体位等项目，至少在手术前一天11：00之前通知麻醉手术科。重大和疑难复杂手术，手术者(术者和第一助手)应在手术前检查手术准备工作，手术中必须用的特殊器械、精密仪器以及预见可能发生意外的抢救器械、药品等与麻醉手术科联系安排并落实。（五）麻醉手术科医师应做好术前访视工作，将拟施麻醉方式及麻醉后可能出现的风险与患者/受托人沟通，并履行麻醉知情同意书签字手续。（六）手术组人员在手术中必须密切配合，助手和洗手护士应
18、在手术者指导下协助手术，麻醉医师应随时向手术者汇报患者的病情变化。在手术中如发生困难或疑问时，应相互讨论并及时请上级医师解决。手术中，如因各种原因需更换原定手术方式的，应再次书面告知家属并签字。（七）参与手术者必须遵守手术时间，不得迟到，已决定的术者和第一助手，未经科主任同意不得随意调换。（八）手术后，麻醉医师在苏醒室严密观察病情，病情平稳后由麻醉人员护送患者至病房(手术中发生意外的，手术医师需一同护送)，与病房值班医师和护士交接班，讲明注意事项，签署交接单。（九)术者或第一助手在手术后24小时内完成手术记录，并署名。（十）科主任应严格按手术分级管理制度并结合手术医师能力安排手术，还必须严格按
19、照手术要求安排手术护士和相关技术人员。（十一）参加手术人员，必须严格遵守手术室消毒隔离制度，严格执行无菌操作。（十二）手术中需作冰冻切片者，应事先与病理科联系，请家属签署“术中冰冻切片知情同意书”。术中标本由麻醉手术科专人负责送至病理科。（十三）术后标本由手术医生负责送至病理科。二、围手术期管理（一）术前1、主管医生根据部门工作常规，做好下列术前准备工作：（1）患者评估包括病史和体检，并记录在病历上，对于急诊手术患者，至少须完成首次病程记录。（2）常规诊断性检查：血液分析、尿液分析、大便常规、凝血筛查、乙肝两对半、丙肝抗体、HIV初筛、梅毒抗体、胸片（胸透）、心电图；专科检查项目根据各专科规定
20、，并把检查结果归入病历，住院患者住院时间超过两周者，术前应重新对患者进行检查。（3）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（4）重大手术必须在术前一周内进行术前讨论，同时对这类手术必须进行审批，具体见本制度三之规定。（5）通知患者在病房等待麻醉医师访视，术前一天不允许离开病房。2、术前向患者及其家属做好手术解释和教育工作，并记录在病程记录上。（1）解释和教育内容包括：拟进行手术的风险和预期的治疗效果；可能发生的并发症；其它可供患者选择的手术和非手术疗法；术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品。并签署“输血及其
21、制品治疗知情同意书”。（2）术者或第一助手进行手术谈话并签字，患者和（或）受托人按规定在知情同意书上签名。 以上流程须填写云南省第一人民医院手术风险评估表。（二）术中1、参加第一台手术人员必须于8：40前进入手术室，9:00以前必须开始手术（切皮），麻醉及手术室人员必须在8：40前准备就绪。2、在手术过程中，麻醉医师不得离开病人，不允许麻醉进修医师、实习医师单独管理病人。手术室必须保证安静，不得谈论与手术无关的话题。3、手术实施严格按通知单上安排的人员进行，术中若发生困难或有争议时应及时报告上级医师，不允许出现对病人不负责任的争执。上级医师接通知应立即亲临现场参与和指挥，确保手术的安全。4、手
22、术医师在术中遇到困难时,麻醉医师应及时提醒手术医师请上级医师给予帮助,必要时麻醉医师可直接通知手术医师的上级前来处理。5、手术中若有特殊情况需更改手术，包括术式或范围时，科主任或上级医师到场讨论决定，向家属交待病情并重新签署手术知情同意书等相关医疗文书后方能继续手术。必要时向医务处报告。6、进入手术室的人员应遵守手术室的各项规章制度和操作规程，如违反规定造成或可能造成严重后果时，发现者均应立即制止并及时报告医务处、护理部、分管院领导。7、手术室严格按照各级人员职责进行工作，各司其职。手术室工作人员要积极配合手术医师完成手术全过程。（三）术后1、术后首次病程记录须在术后立即完成，重点包括术后的一
23、般情况、需要观察的项目、术中出现的异常情况及处理。2、术后三天内术者、主管医师必须每天认真检查病人，加强巡视，做好病程记录。如病情变化应及时处置、记录并向上级医师汇报。科主任、三级医师必须覆盖术后三天的手术病人的处置，特别是重点病人。3、术后两天内麻醉医师需对病人进行随访并做记录。如遇与麻醉有关的问题应及时处置，以后每天均应探视患者，直至问题解决。对安置镇痛装置的病人，麻醉医师必须每天检查病人至镇痛装置撤除，并把每次检查情况记入病程记录。4、病房管床医师是病人医疗安全的第一责任人，负责病人术后的系统管理，并按规定记录，有问题及时向上级医师及科主任汇报，按上级医师的意见处置病人并做好病程记录。三
24、、手术审批（一）为了规范医疗行为加强医疗质量管理，医院要求各科室对下列重大手术在术前进行报批。1、创伤大、时间长、部位复杂的手术。2、疑难危重手术。3、毁损性手术，如毁容、截肢、重要器官摘除等。4、新开展的手术。5、科室结合自身业务水平确定的难度大的手术。（二）审批程序1、手术前手术医师应与患者/受托人进行充分沟通，讲明手术结果、危险性以及麻醉、手术中、手术后可能发生的并发症或意外，耐心解释，让患者/受托人充分了解手术存在的风险，并签署特别声明。2、主管医生填写“云南省第一人民医院重大手术审批表”或“云南省第一人民医院新技术、新项目审批表”后交科主任。3、科主任负责召集相关人员进行术前讨论，讨
25、论意见填入审批表，科主任签字。4、审批表由主管医生报医务处审批。5、医务处收到审批表后必须进行仔细审查（包括审核手术医生资格、权限、术前准备情况等）、综合评估后作出同意或不同意的决定，并把审批表备案后反馈给科室。6、新开展的手术须经分管副院长审批。四、防止手术部位及术式错误（一）患者手术前确认1、确定手术后医师在术前小结上书写准备所行手术名称并签名。2、医师在手术部位图标表上标识手术部位，在表上划出手术部位点【向患者（家属）讲明此点仅代表手术大致部位而非精确的手术切口大小等情况】，并写明手术方式或名称，同时进行医师签名和患者（家属）或受托人签名确认。3、医师使用油性笔（紫药水）（使用该笔标示后
26、在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍能清楚可辨的色彩）在待手术部位上进行手术部位标记【向患者（家属）讲明此标记点仅代表手术大致部位而非精确的手术切口大小等情况】，与患者（家属）或受托人核对并记录。主要标记范围及流程如下：（1）对下列类型手术进行标记有左右侧之分的组织器官手术，如左右胸腔、肺、乳腺、肾、肾上腺、输尿管、卵巢等。多结构的手术部位，如手指和脚趾。多节段的手术部位，如第几脊椎手术。头颅。科室认为需要标记的其他部位。（2）预期手术的切口部位必须明确清晰地标示，在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍能清楚可辨。（3）一般由主刀医师亲自标记。（4）一般在患者清醒时进行标记，便于让患者（家属）或受托
27、人共同参与，共同确认核对，对于小孩等未成年人由父母或受托人确认。昏迷患者等不能参与标记的由家属或受托人确认。（5）禁止用油性笔（或紫药水）在其他非手术部位随意标记。（6）以下情况可以不行体表标记而使用手术部位标示图表替代标记：单一器官手术；颜面五官的手术；未成熟儿；置管位置或切口位置还不能确定的手术；齿科手术应使用不同牙齿的学名或使用牙齿排列视图标记；如患者拒绝体表手术部位标记时，可使用手术部位标示图表标识手术部位。（二）对手术患者、部位及术式查对1、术前一日麻醉医师到病区进行术前访视，介绍手术室环境，条件，手术时需要密切配合内容，术前注意事项如禁食、禁水、无化妆、取掉饰物、假牙等，麻醉手术体
28、位配合方法及重要性，手术方式、部位的标识等。2、手术当日手术护士与病区护士、患者（家属）或受托人三方查对以下内容：确认无误后签字认可。（1）核对病历首页与患者身份是否相符，手术部位及手术方式是否与手术通知单相符；（2）腕带；（3）手术同意书；（4）病历：新旧共几份病历；（5）X光片：数量；（6）患者禁食情况；（7）术前用药；（8）是否有假牙和松动的牙齿、假体（助听器、隐形眼镜等）；（9）首饰发夹等是否已取下；（10）备皮；（11）标出的手术部位标识或手术部位图标表；（12）膀胱排空；（13）带入手术室药物及植入物。3、进入手术室前查对：接手术护士按手术安排表查对患者科室、床号、姓名、性别、年龄
29、、所安排的房间号，确认无误签字后将患者送入手术室。4、进入手术间前查对：巡回手术护士再次核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、所安排的房间号，确认无误签字后将患者送入相应的手术间。5、清醒的患者在使用镇静剂前查对：护士与麻醉医师再次核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式。6、切皮前执行“暂停瞬间”查对：洗手护士在递手术刀准备切皮前执行“暂停瞬间”，由巡回护士向麻醉医生、手术医生、洗手护士大声宣读患者的科别、床号、姓名、年龄、手术名称、手术部位，四方共同核对，手术团队每个成员都要表现出主动的沟通，以保证共同来确认手术患者、部位及术式。以上流程须填写：1、云南省第一人民医院手术室
30、访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表2、云南省第一人民医院术前皮肤标识示意图。五、手术患者转运、交接（一）急外科与手术室之间患者交接管理规范和流程1、急外科病人需急诊入手术室手术时，由接诊医生直接拨打麻醉科小灵通，立即开通绿色通道，并告知病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及相关科室做好相对应的准备。2、急外科填写云南省第一人民医院手术风险评估表详细登记患者姓名、性别、年龄、诊断及病历资料。3、手术室护士接到电话立即通知麻醉医生并做好手术准备，值班麻醉医生必要时通知二线班协助抢救。4、特危重的抢救病人由急诊外科医护人员以及手术医生在病人有输液、输氧的情况下共同护送至手术室，一般
31、需急诊手术的病人由手术医生携带病历资料陪同担架队护送入手术室，并负责途中治疗和抢救。5、 急诊外科医护人员与手术医生、麻醉医生、巡回护士交接病人门诊及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、抢救经过、所作的检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间及皮肤情况。查对无误后，双方在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表上签名确认。6、麻醉医生、巡回护士核对患者信息、手术部位。7、手术医生、麻醉医生、巡回护士再次核对患者信息、手术部位，确认无误后在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对记录
32、表上签字认可。交接流程：接诊医生电话通知手术室 开通绿色通道 手术医生携带病历资料陪同担架队护送入手术室 急诊外科医护人员与手术医生、麻醉医生、巡回护士交接病人相关资料及情况 查对无误后在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对记录表上双方签名确认 麻醉医生、巡回护士核对患者信息、手术部位 手术医生、麻醉医生、巡回护士再次核对患者信息、手术部位 确认无误后在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对记录表上签字认可。（二）手术室与病房、ICU之间患者交接管理规范和流程1、手术室与病房或ICU填写云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表，详细记录
33、科室、患者姓名、性别、年龄、诊断、所行手术名称、部位等。2、手术前病房或ICU护士核对患者腕带信息无误后，由医护人员陪同患者，携带病历、术中所需物品、药品、影像资料等进入手术室。3、手术室护士与病房或ICU医护人员共同查对患者腕带信息、病历、术中所需物品、药品、影像资料等无误后，双方相互在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表上签字确认。4、手术室护士将患者送入手术通知单上指定的手术间，并与巡回护士交接患者和术中所需物品、药品，共同查对患者腕带信息、病历、手术部位。5、巡回护士与麻醉医生再次查对患者腕带信息、病历、手术部位。6、手术医生、麻醉医生、巡回护士三者共同查对
34、患者腕带信息、病历、手术部位，确认无误后，巡回护士、手术医生在手术护理记录单上签字，方能开始手术。7、手术结束时,巡回护士应电话通知所在病房或ICU病人回病房的大致时间，并告知病人术中的一般情况，以便病房或ICU做好相应的准备。8、病房或ICU护士接到电话后，应根据手术室告知的情况做好接待术后病人的准备（再次检查气垫床、输氧装置、吸痰装置等是否处于良好备用准备）。9、术毕，患者麻醉清醒、生命体征平稳，由手术医生、麻醉医生、护士共同将患者送到病房或ICU，并负责运送途中治疗和抢救工作。10、手术室医护人员与病房或ICU医护人员共同核对患者腕带信息并交接病历、术中用物及患者情况，包括麻醉方式及术中
35、病人情况，目前病人情况：神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、血压、皮肤、各种管道、输液穿刺部位及术中用药等；查对无误后，双方在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表上签名确认。交接流程：核对患者腕带信息 医护人员陪同患者，携带病历、术中所需物品、药品，将患者送入手术室 手术室护士与病房或ICU医护人员共同查对无误后，双方相互在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表上签字确认 手术室护士与巡回护士交接患者和术中所需物品、药品，共同查对患者腕带信息、病历、手术部位 巡回护士与麻醉医生再次查对患者腕带信息、病历、手术部位 手术医生、麻醉医生、巡回护士三者
36、共同查对确认无误后，巡回护士、手术医生在手术护理记录单上签字 手术结束时电话通知回病房的时间 手术医生、麻醉医生、护士陪同将患者送到病房或ICU 手术室医护人员与病房或ICU医护人员共同核对患者腕带信息并交接病历、术中用物及患者情况 查对无误后，双方在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表上签名确认。临床输血管理制度一、为保障临床用血安全，我院所有医疗用血必须来源于正规渠道，严禁自采自供。二、输血科必须严把血液及血液制品质量关，严禁发出有质量问题的血液及血液制品。三、输血科应根据临床普通用血、手术用血、急诊用血申请情况，及时与血液中心联系，满足临床需要。四、对临床不合
37、理用血申请，输血科应深入临床科室了解情况，进行宣传教育。五、临床医务人员应充分认识输血工作的重要性和严肃性，加强学习，不断更新输血观念，严格掌握输血适应证，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。六、临床科室输血前必须按规定完成受血者相关传染病检测，把输血可能存在的风险告知患者，患者或家属在输血治疗知情同意书上签字后，方可进行输血治疗。七、输血申请单必须由经治医师“逐项”填写，由上级医师核准签字，连同受血者血样于输血前送交输血科。八、临床科室采集受血者血样时，医护人员须持输血申请单和贴好标签的试管，当面认真核对受血者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型和诊断等，确保受血者血样准确无误。九、受血者
38、血样与输血申请单，必须由医护人员或专门人员送交输血科，并由双方进行逐项核对。十、用于配血试验的受血者血样，必须是输血前三天之内的。二次输血不能用原标本配血，必须重新采集血样配血。十一、配血合格后，由输血科通知医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果及保存血的外观等，确认无误后，双方共同签字方可发出。血液发出后不得退回。十二、临床输血前必须由两名医护人员核对各项目无误后方可输注。十三、临床科室取回的血液必须尽快输用，不得自行贮存，血液内不得加入其他药物。十四、若发生输血反应，医护人员应及时通知输血科并认真逐项填写患者输血
39、反应回报单报输血科备案，输血科接到报告后应立即到现场查看、指导处理并有书面记录，输血科每月将全院输血反应情况汇总报医务处。十五、输血完毕，医护人员将输血记录单张贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存24小时。十六、输血科及临床科室必须做好血液及血液制品管理，认真做好各项记录，严格按照规范进行操作，杜绝输血差错或事故。注意：一次性用血超过2000ml须申报。患者转院、转科、转床制度及安全转运制度一、转院制度（一）从外院转入1、符合下列转入标准的外院患者方可转入我院（1）转出医院的主管医生与我院医务处联系，由医务处指定相应的专科医生/急诊科值班医生，双方经电话联系，共同评估后认为患者适合转运；（2
40、）我院有空床和合适的人员为转入患者提供服务；（3）患者有交费能力；（4）本院专家至外院会诊病人情况后认为可转入本院治疗之前，必须了解评估该患者转入后有无纠纷隐患，若发现转入后存在纠纷隐患则会诊医生不得私自决定转入我院。2、转入过程：（1）专科医生/急诊科值班医生接到外院要求转入的请求后：判定转入的原因：紧急医疗状况；进一步专科治疗；患者家属要求转院。获得转入患者的基本信息：姓名、年龄、性别、转院原因、转出医院主管医生姓名及联系方式、交费方式。联系、安排床位。如患者符合转入标准，则联系转出医院的医生，准备患者转运及告知转运时间。（2）转出医院负责患者转运期间的安全。（3）在转院过程中发生病情不稳
41、定的患者，须首先在急诊科进行治疗，待病情稳定后再送相应病房治疗。（4）入院手续见“入院制度”。（二）从本院转出。1、转出标准。（1）凡本院缺乏某种专业设置或设备条件不能继续治疗者，经科主任同意，提前与转入医院联系，或由家属自行联系方可转出。急性传染病、麻风病转传染病院，精神病转精神病院专科治疗。（2）病员转院以病情相对稳定或危险期过后为宜。（3）发现有疑似传染病病员，应采取床边隔离，经会诊明确诊断后转传染病院治疗。（4）疑似精神病患者需请精神病院医师会诊明确诊断后转精神病院治疗。2、转出过程：（1）决定转院后，转出科住院医师或主治医师应先与病人和家属讲明转院原因。（2）主管医生开出转院医嘱。（
42、3）转出科住院医师要写好“转出记录”及“转院小结”。“转院小结”随同病人带往转入医院，主管医师要告知转院病人或家属可复印相关病历资料。（4）病人在转院前，应先办妥出院手续。（5）联系120急救中心安排转运，转运费用由患者自付。（6）责任护士做好患者及患者随身物品的整理准备工作。二、转科制度 （一）诊断明确不属于本科范围的病人，经本科主治医师与转入科医师联系会诊同意后方可转科。转科前由主管医师开转科医嘱，书写转科记录，按联系时间由转出科室派人护送，并向值班人员交接有关情况。接收医师及时书写转入记录，制定诊疗计划。（二）转出、转入科室医师应与病人和家属及时沟通，取得理解和支持。（三）转出科主管医师
43、开转科医嘱，写好“转科记录”，病区护士要结清账目并与住院处、结账处、营养室和转入科室联系安排妥当，填写住院患者安全转运护理交接记录单后，由医护人员携带病历及 X光片等资料护送病人到转入科病房，与转入科室医生或护士交班。 （四）转科小结由科室医生在患者转出前完成。内容包括：说明患者住院及转科原因、症状体征及重要的阳性发现、诊断、所接受的手术及其它操作、病情进展、药物及其它治疗情况、当前患者健康状况等。转出科室负责完成患者转出前的所有医疗记录并由上级医生审核修改签名。如没有及时完成，转入科室有权拒绝转入（危重患者除外）。接受科室的医生必须重开医嘱，并在班内完成接收记录。（五）病人转入后，住院医师应
44、详细询问病史、检查病人，做出诊断和治疗计划并在班内写好“接收记录”。（六）如病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中写清楚原有疾病的治疗计划，必要时进行随访。三、转床制度原则上病区内不转床，如因病情需要（如疑似传染病，尚未确诊需先隔离观察者）转床的，需做好消毒隔离措施，并注意三查八对，防止误用药物，误贴检查单等情况发生。四、患者安全转运制度转运的前提条件：为确保患者生命安全，主管医生评估患者可以转运后，必须告知需要转运的患者在转运途中可能出现的有关风险，患者或家属都必须签署书面转运知情同意书，方可转运。（一）一般患者转运制度1、患者转运由担架队、医务
45、人员通过轮椅、平车或可移动病床从原来科室转运到其他科室（如：将患者从急诊科或病房送至放射科）。2、所有待转运患者应由主管医生、责任护士评估后决定合适的转运方式，根据患者病情安排有关人员护送。3、如患者需用平车或可移动病床运送，必须由担架队、医务人员一起转运。如其他工作人员（患者责任护士以外的）负责转运患者前，须先通知责任护士。4、如病情需要护士陪同时，主管医生必须开出医嘱，护士长安排其他人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。5、患者去其他科室检查，检查科室在检查过程中负责该患者的安全。6、院外转运需在获得患者、家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。具体详见转院转科转床制度（二）重
46、危患者的转运制度1、下列患者必须严格按本规定转运：（1）生命体征不稳定；（2）意识改变；（3）抽搐；（4）气管内插管；（5）使用镇静药后有意识抑制改变；（6）带有有创压力监测管；（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物。2、医生应评估患者病情，判断患者是否可以转运：（1）患者出现下列情况时，禁止转运 心跳、呼吸停止； 有紧急气管插管指征，但未使用药物； 血液动力学极其不稳定，但未使用药物。（2）是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。（三）转运患者前按需要做好以下准备：1.备氧气枕，型号合适的简易人工呼吸器。2、开通留置的静脉通路，对大出血患者，保持两路以上的静脉通路
47、。3、使用血管活性药物者，须用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药4、转运方在转运患者前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。5、如患者由人工气道且使用呼吸机，转运途中应有高年资医生、护士一起转运。6、转运全程及患者做检查时，医护人员应守候在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。患者识别、交接管理制度一、患者身份核对及识别（一）在患者入院、转接和交接班时准确识别。转接分两种，即：病区内患者转床（含主管医生交接班时）和科室之间转接患者，均要识别和核准患者身份。由转诊医生和护士同接诊医生和护士跟患者（家属）或受托人核对。（二）科室之间转接除普通科室的转接外，还应建立以下关键部位患者转接管理规范和流程。1、建立急诊与病房、急诊与ICU、急外与手术室之间的患者交接管理规范和流程，由接送医务人员对患者或家属进行核对识别，并做好交接和识别记录。2、建立手术（麻醉）与病房、手术（麻醉）与ICU之间的患者交接管理规范和流程，手术医师术前核对好患者身份后由麻醉师、护士核对，确定身份和手术部位并书面记录后方可行手术。术后由麻醉师、护士与病
