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1、腹 部 损 伤Abdominal Injury,2022/12/18,1/85,WLP 2/63,概 论,2022/12/18,1/85,WLP 3/63,定义及特点,腹部损伤：各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。腹部损伤特点:发生率高:战伤、工伤、交通事故、自然灾害均可造成。战伤中占5%8%，平时占各种损伤0.4%1.8%；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:死亡率可达10%40%，大出血和感染是死亡的主要原因。,2022/12/18,1/85,WLP 4/63,分 类,根据体表有无伤口分：闭合性腹部损伤:开放性腹部损伤:根
2、据损伤的腹内器官分：实质性脏器损伤空腔脏器损伤医源性损伤:各种穿刺、内窥镜、灌肠、刮宫、腹部手术等。,有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。可仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。闭合性腹部损伤具有更重要的临床意义。,有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有非穿透伤，穿透伤。可仅伤及腹壁，也可兼有内脏损伤，或内脏突出。,肝、脾、肾、胰、肾上腺。损伤排序：脾、肾、肝、胰,胃、肠、胆道、膀胱。损伤排序：小肠、胃、结肠、膀胱,2022/12/18,1/85,WLP 5/63,小结分类,医源性损伤:各种诊治措施导致的腹部损伤。,2022/12/18,1/85,WLP 6/63,小结分类,2022/12/18,1/8
3、5,WLP 7/63,病 因,决定损伤严重程度的因素：致伤方式：战争、交通事故、工伤意外、打 架斗殴等。暴力特点：强度、速度、硬度、着力部位、 作用力方向。内脏状态：解剖特点、功能状态、病理改变。,2022/12/18,1/85,WLP 8/63,病理生理,病理变化取决于损伤类型、部位、器官和程度：实质脏器损伤：大出血 脾破裂：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂。分级尚未达成统一标准，我国目前采用级分级法。肝破裂：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂。国内外尚无统一分级标准, 国内通常采用级分级法。 空腔脏器损伤：消化液、尿液、血液、细菌 可导致低血容量性休克或感染性休克、肠麻痹。,2022/12/
4、18,1/85,WLP 9/63,临床表现,闭合性腹部损伤单纯腹壁损伤：肿胀、疼痛、瘀斑、压痛。腹腔内脏挫伤：无明显临床表现。腹腔内脏破裂：实质器官破裂：腹腔内(或腹膜后)出血空腔脏器破裂：弥漫性腹膜炎开放性腹部损伤非穿透伤：伤口、出血。穿透伤：伤口、液体渗出、内脏突出；内脏损伤相关表现。,腹膜刺激征:腹肌紧张、压痛及反跳痛;腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消化道损伤，立即出现腹膜炎,下消 化道损伤，腹膜炎出现较晚;70%有气腹征。,面色苍白、脉快、血压下降等。 腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空 腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。,2022/12/18,1/85,WLP 10/63,临床表现,实质脏器和
5、空腔脏器可同时损伤，出血性表现和腹膜炎可同时存在。多发性损伤情况更为复杂。 有时腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。,2022/12/18,1/85,WLP 11/63,辅助检查,实验室检查：三大常规。实质脏器破裂：红细胞、血红蛋、红细胞比容；胰腺损伤，血、尿淀粉酶；泌尿系损伤，血尿；空腔脏器破裂，WBC、N。影像学检查：超:实质脏器准确率在90%以上。(1cm=500ml)X线检查：胃肠道穿孔，膈下游离气体；肝脾破裂，膈肌抬高，活动受限。CT检查：实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超。诊断性腹腔穿刺与灌洗术：准确率90%以上。纤维腹腔镜检查：直视损伤。积血50ml便能
6、检出。,2022/12/18,1/85,WLP 12/63,诊断性腹腔穿刺,穿刺点：多选脐与髂前上棘连线的中、外1/3交界处。穿刺抽出液的判断：实质脏器破裂：可抽得不凝固血液空腔脏器破裂：胃肠内容物、胆汁或尿液,2022/12/18,1/85,WLP 13/63,腹腔穿刺,2022/12/18,1/85,WLP 14/63,腹腔穿刺,2022/12/18,1/85,WLP 15/63,腹腔穿刺抽液,2022/12/18,1/85,WLP 16/63,诊断性腹腔灌洗术,方法：经诊断性穿刺置入的塑料管滴入5001000ml无菌生理盐水，借虹吸作用使液体流回瓶中。检查结果有下述任何一项，即属阳性：灌
7、洗液有血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微镜下：RBC100109/L或WBC 0.5109/L;灌洗液中发现细菌；淀粉酶超过100 Somogyi单位。,2022/12/18,1/85,WLP 17/63,腹腔灌洗,2022/12/18,1/85,WLP 18/63,处理原则,现场急救:优先处理威胁生命的因素: ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂包扎伤口，补液迅速后送,2022/12/18,1/85,WLP 19/63,2022/12/18,1/85,WLP 20/63,处理原则,腹壁损伤闭合伤挫伤不需要处理。血肿可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤非穿透性伤应行清创术；穿透
8、性伤应先剖腹探查，后清创；应用抗生素、TAT。,2022/12/18,1/85,WLP 21/63,处理原则,闭合性腹部损伤，已确诊或高度怀疑有内脏损伤：镇静止痛，防治休克，急诊手术探查、处理。闭合性腹部损伤，不能明确有无内脏损伤：动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者，不使用镇痛剂禁食、胃肠减压，输液广谱抗生素 开放性腹部损伤，合并内脏损伤：急诊剖腹探查：处理损伤脏器；清创、引流腹腔抗生素、TAT,2022/12/18,1/85,WLP 22/63,剖腹探查术指针,腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大； 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀； 膈下游离气体； 胃肠出血；RBC进行性下降；血压由稳
9、定转为不稳定甚至下降；腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物；全身情况有恶化趋势；积极抗休克而情况不见好转或继续恶化。,2022/12/18,1/85,WLP 23/63,剖腹探查术,手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。手术:经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症。,2022/12/18,1/85,WLP 24/63,常见实质脏器损伤,2022/12
10、/18,1/85,WLP 25/63,脾破裂( splenic rupture),脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏：长约1274cm重约150200克被9、10、11肋所掩盖血流量350L/d在闭合性腹部损伤中脾破裂占20%40%;开 放性损伤中占10%左右。,2022/12/18,1/85,WLP 26/63,脾破裂( splenic rupture),脾破裂类型：包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)中央破裂(实质内破裂)真性破裂(实质+被膜)：约占85%主要危险：大出血，单纯伤10死亡率。诊断要点:受伤部位, 腹内出血, 腹膜刺激征。治疗原则:保命第一，保脾第二。,2022/12/18,
11、1/85,WLP 27/63,脾脏损伤:分级,级:脾裂伤长度5.0cm，深度5.0cm；级:脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，脾段血管受累，但未累及脾门；级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂；级:脾血管主干离断或粉碎性破裂。,2022/12/18,1/85,WLP 28/63,脾脏损伤分级与治疗方法选择, 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植,2022/12/18,1/85,WLP 29/63,脾脏损伤:保守治疗,适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹
12、内其它脏器伤可能。,2022/12/18,1/85,WLP 30/63,保脾原则,先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。,2022/12/18,1/85,WLP 31/63,脾脏损伤:手术方法,脾切除术:脾破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术:脾破裂级脾修补术:脾破裂I、II级脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂自体脾移植术:全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏,2022/12/18,1/85,WLP 32/63,2022/12/18,1/85,WLP 33/63,202
13、2/12/18,1/85,WLP 34/63,病 例,患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。检查:T36.8，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、 甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常
14、规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则,1.诊断:外伤性脾破裂 失血性休克 依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。2.立即进行剖腹探查术,2022/12/18,1/85,WLP 35/63,脾脏损伤:延迟性脾破裂,外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，3648小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点:伤后有间歇期，症状
15、大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除,2022/12/18,1/85,WLP 36/63,病案思考,男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。体检:T36，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。辅
16、查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问:诊断及依据、治疗要点,诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤,2022/12/18,1/85,WLP 37/63,脾脏损伤:暴发性感染OPSI,Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI1952年，King发现。主要发生在儿童死亡率：50%80% 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间:24小时以内突发:恶心、呕吐、头痛、
17、神志模糊、昏迷伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克,2022/12/18,1/85,WLP 38/63,肝破裂(liver rupture ),肝脏体积大，重量大，质地脆，易受伤。肝血运丰富, 结构功能复杂, 死亡率和并发症率高。肝破裂类型：包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)中央破裂(实质内破裂)真性破裂(实质+被膜)诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检查。,占腹部损伤15%20%,2022/12/18,1/85,WLP 39/63,肝破裂(liver rupture ),处理原则早期手术:有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法缝合(suture)、填塞(packing)肝
18、动脉结扎 (hepatic artery ligation)切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy)肝门阻断(inflow occlusion),2022/12/18,1/85,WLP 40/63,肝损伤修补术,1.剪去创缘碎片 2.间断褥式缝合 3.大网膜覆盖止血,2022/12/18,1/85,WLP 41/63,肝外胆道损伤,损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点:探查时肝下积有胆汁。手术方法:胆囊损伤:切除胆囊；胆道损伤:修补+管引流,或胆肠吻合术。,2022/12/18,1/85,WLP 42/63,胰腺损伤 (injury of pancre
19、as),受伤机会少，约占腹部损伤的1%2%。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高达20%。诊断要点:上腹部受伤史休克、腹膜刺激征血、尿、腹液淀粉酶高超和CT提示,2022/12/18,1/85,WLP 43/63,胰腺损伤 (injury of pancreas),治疗原则全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤 手术方法胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除
20、术(Whipple手术)。,手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除B-式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。,胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。,2022/12/18,1/85,WLP 44/63,常见空腔器官损伤,2022/12/18,1/85,WLP 45/63,胃损伤（gastric injury）,损伤特点:穿透伤多。诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，线显示膈下游离气体。治疗原则:止血、清创、修补。手术方法:胃修补术胃部分切除术注意:不要遗漏胃后壁,
21、2022/12/18,1/85,WLP 46/63,十二指肠损伤 (injury of duodenum),损伤特点:损伤机会少，仅占腹部损伤的3.7%5%合并伤多，容易遗漏，死亡率高，战伤中死亡率40%，平时伤死亡率12%30%诊断要点:上腹或右上腹受伤史术前不易确诊，术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀,2022/12/18,1/85,WLP 47/63,十二指肠损伤 (injury of duodenum),治疗原则:手术为主。手术方法:肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，
22、浆肌层缝合； 十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。,2022/12/18,1/85,WLP 48/63,小肠破裂（rupture of small intestine ）,损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。诊断要点:早期即有腹膜刺激征。治疗原则:手术为主手术方法:修补术肠切除吻合术,2022/12/18,1/85,WLP 49/63,肠切除术指征,缺损过大或长的纵行裂伤；多处破裂集中在一段肠管上；肠管严重挫伤，血运障碍；肠壁内或系膜缘大血肿；系膜严重挫裂伤或撕脱。需注意短肠综合征。,2022/12/18,1/85,WLP 50
23、/63,结、直肠损伤 (colon rupture and rectal injury ),损伤特点:多为开放伤、合并伤；血运差，污染重直接外力:横结肠、乙状结肠损伤多挤压:盲肠伤骨盆骨折：多伤直肠腹膜反折以上直肠伤，表现与结肠伤相同腹膜炎 腹膜反折以下直肠伤，表现为直肠周围感染。诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。,2022/12/18,1/85,WLP 51/63,结、直肠损伤 (colon rupture and rectal injury ),治疗原则:尽早手术手术方法： 常用手术方法 结肠造口或外置肠管回纳时机：,全身状况恢复；局部炎症控制；缝(吻)合口愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；
24、肠道准备完善。,2022/12/18,1/85,WLP 52/63,护 理Nursing,2022/12/18,1/85,WLP 53/63,护理评估,术前评估：健康史：受伤时间、地点、致伤因素、伤后病情变化，急救经过及措施。身体状况：了解生命体征变化，有无腹膜激征、移动性浊音、气腹征、肠鸣音减弱或消失，直肠指检有无阳性发现等。身体其它部位有无损伤。辅助检查：血常规、血尿淀粉酶、影像学、腹穿等心理-社会情况：病人心理，家属理解和支持程度。术后评估：麻醉方式、手术种类、引流情况，术后康复情况。,2022/12/18,1/85,WLP 54/63,护理诊断/问题,体液不足：与腹腔内出血、渗出、呕吐
25、及禁食有关。疼痛：与腹部损伤，消化液、血液刺激腹膜及手术切口有关。焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激和担心预后有关。潜在并发症：腹腔感染、腹腔脓肿、暴发性感染（OPSI）。,2022/12/18,1/85,WLP 55/63,护理目标,病人体液平衡能得到维持病人自述疼痛缓解，舒适增加焦虑/恐惧程度缓解或减轻未发生并发症或并发症被及时发现和处理,2022/12/18,1/85,WLP 56/63,护理措施,现场急救：首先处理危机生命的情况解除窒息，维持呼吸道通畅；止血、输液抗休克，维持循环。暂时包扎腹壁伤口，妥善保护脱出脏器有复合伤，如骨折，应妥善固定诊断明确, 酌情止痛; 诊断未明, 禁用强止痛药迅
26、速转送,2022/12/18,1/85,WLP 57/63,护理措施,非手术治疗的护理卧床休息，切忌行走或随意搬动禁食、输液疑有胃肠破裂，或明显腹胀，行胃肠减压遵医嘱应用抗生素不注射止痛剂，以免掩盖病情密切观察病情：1530min测P、R、BP30min测 一次腹部体征3060min测一次RBC、Hb、Ht、WBC必要时可重复进行诊断性腹穿,2022/12/18,1/85,WLP 58/63,护理措施,有下列情况，应考虑有腹内器官损伤：持续剧烈腹痛，伴恶心、呕吐；呕血、便血、血尿；红细胞计数进行性下降；肝浊音界缩小或消失，X-线显示膈下游离气体；腹部出现移动性浊音；明显腹膜刺激征；经积极救治，
27、不见好转，反而加重出现休克等；直肠指检触痛明显或触及波动感，或指套染血。,2022/12/18,1/85,WLP 59/63,护理措施,手术治疗的护理术前护理：基本内容与非手术疗法护理相同开放性损伤，注射TAT或TIG心理护理做好术前准备:备皮、药敏试验、合血备血,2022/12/18,1/85,WLP 60/63,护理措施,术后护理体位：麻醉消失，血压平稳，半卧位胃肠减压：至肠蠕动恢复密切观察：生命体征，伤口，有无并发症补液及支持：维持水、电解质平衡，营养支持伤口、引流管护理：敷料清洁、干燥、固定；保持引流管通常，记录引流物量、色、性质抗生素：遵医嘱使用活动：鼓励病人早期活动,2022/12/18,1/85,WLP 61/63,护理评价,生命体征是否稳定。体液平衡是否得以维持。腹痛有无缓解或减轻。体温是否正常，有无感染发生。焦虑/恐惧程度是否缓解或减轻。并发症是否得以预防，如发生，是否及时发现 和处理。,2022/12/18,1/85,WLP 62/63,健康教育,加强安全教育：避免意外损伤。普及急救知识：意外事故发生，积极进行简 单的急救或自救。做好出院指导：适当休息，加强锻炼，促进 康复。若发生腹痛、肠梗阻应及时就诊。,2022/12/18,1/85,WLP 63/63,谢,谢,
