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1、膝关节功能障碍评估与康复治疗,河南省省直第一医院康复科 张胜华,目录,一、膝关节肌筋、骨骼关节解剖及触诊二、膝关节动态稳定性三、髋膝踝联动复合功能四、膝关节痛麻体姿评估五、膝关节痛麻复合功能评估六.膝关节痛麻神经激惹评估七、膝关节痛麻评估应用表八、康复治疗,一、膝关节肌筋、骨骼关节解剖及触诊,膝关节骨骼组成： 股骨远端、胫骨近端、髌骨、腓骨头包含的关节有： 膝关节（胫股关节、髌股关节）胫腓近端关节,胫股关节膝关节囊内滑动与滚动屈：股骨髁先在关节面上滚动（1520）、然后滑动，最后是滚动与滑动相结合伸：股骨髁先在关节面上滑动和滚动、然后滑动、最后是滚动,髌骨髌骨的上下通过股四头肌肌腱和髌韧带连接
2、,髌骨的运动轨迹：（伸膝）外上（屈膝）内下髌骨运动轨迹紊乱，髌骨外侧挤压膝关节外侧的软组织（髂胫束、外侧副韧带、鹅足腱、髌骨外侧韧带等）和关节面并导致稳定髌股关节肌筋失衡，产生外侧疼痛、下外侧疼痛、膝关节骨性关节炎、髌骨摩擦、髌骨软化症等。疼痛在伸膝或屈膝启动时尤为明显。1.髌骨外侧关节面或股骨髁滑车外侧面骨性异常；2.股内侧肌无力；3.膝外翻胫骨外旋（X形腿）,腓骨（胫腓关节）,膝关节周围韧带,侧副韧带内侧副韧带：作用是防止内侧开口外侧副韧带：作用是防止外侧开口胫骨内旋时内侧副韧带松弛，外旋时紧张；胫骨外旋时外侧副韧带松弛，内旋时紧张；,交叉韧带 前交叉韧带：下部附着在胫骨髁间隆起的前区，上
3、部附着在股骨外侧髁后交叉韧带：下部附着在胫骨髁间隆起的后区，上部附着在股骨内侧髁作用：前交叉防止胫骨向前滑动（前抽屉），后交叉防止胫骨向后滑动（后抽屉）,半月板半月板与腘肌肌腱、半膜肌肌腱、膑韧带、关节囊相连：,半月板作用 增加关节面接触面积和关节的稳定性半月板的运动1.膝关节伸时，半月板向前移动2.膝关节屈时，半月板向后移动,3.膝关节旋转时：与旋转方向同侧的半月板向前移动，半月板的移动对于膝关节的运动十分重要，在一些快速剧烈的运动中，半月板来不及跟上产生移动，就会被固定或挤压在股骨髁与胫骨关节面之间，导致半月损伤。半月板的撕裂通常与股骨髁的轴向扭转有关。内侧半月板受损概率是外侧的两倍，除了
4、股骨髁的轴向旋转之外，膝关节的外翻也使得加载在内侧副韧带和后侧壁囊上的应力加大，内侧副韧带的损伤可伴内侧半月板的损伤。如果膝关节存在对位异常，如内外翻、膝过伸等也容易造成半月板撕裂损伤。,关节囊膝关节囊包含有股骨、胫骨和髌骨，并且有滑膜嵌入髌骨当膝关节伸展时，膝关节前面及其髌骨外周会出现一些皱襞，如果膝关节长期的屈ROM降低，则将导致关节囊皱襞粘连，结果是屈的活动越来越受限,膝关节神经隐神经胫神经腓总神经,膝关节肌肉伸肌：股四头肌,屈肌：股二头肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌、腘肌、腓肠肌,外旋肌：股二头肌（短头是单关节肌，屈膝不受髋关节位置影响） 阔筋膜张肌（当膝关节屈曲时） 内旋肌：缝匠
5、肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌、腘肌 腘肌：1.伸直位屈膝的启动肌 2.伸直屈膝时，是内旋肌 3.当膝关节已经屈曲，是伸肌,二、膝关节动态稳定性,1.骨性稳定-差胫股关节+半月板（半月板使得胫股关节关节面更加贴合和增大接触面积，提升稳定性，但是总体骨性的稳定性还是比较弱）,2.韧带+关节囊稳定影响膝关节稳定的主要韧带前、后交叉韧带，内侧副韧带、外侧副韧带、腘斜韧带加强关节的稳固和限制其过度运动,3.肌肉稳定屈伸稳定前面：股四头肌（股直肌、股间肌、股内侧肌、股外侧肌） 后面：腘绳肌、小腿三头肌 旋转稳定内旋：半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌、腘肌外旋：股二头肌内外翻稳定内翻：臀肌TFL外翻：内收肌群,
6、影响膝关节运动的稳定性的因素中最重要的是肌肉在稳定性中发挥的作用。 这些影响因素对于诊断膝关节损伤以及康复十分重要。,三、髋膝踝联动复合功能,1.踝影响膝（强影响）腓肠肌是双关节肌，是强屈踝肌，弱屈膝肌；当胫骨后肌或比目鱼肌紧张时，会使膝关节后方不稳，如果股四头肌无力则更容易导致膝关节矢状面失稳；而胫骨前肌紧张同样会出现膝关节的疼痛，在髌韧带、膝眼位置尤为明显。,2.髋影响膝髋关节的双关节肌包括：股直肌、缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌长头而股中间肌、股外侧肌、股内侧肌和股二头肌短头是单关节肌,股外侧肌：伸膝+外旋膝关节（股骨向后滑动向内旋转）股内侧肌：伸膝+内旋膝关节（股骨向后滑动向
7、外旋转）股中间肌：伸膝（股骨向后滑动）股四头肌整体：伸膝（股骨向后滑动）股二头肌短头：屈膝+外旋膝关节（股骨向前向内旋转）腘肌：屈膝+内旋膝关节（股骨向前向外旋转）,3.髋外展内收肌群影响髋外展肌（臀肌+TFL）：膝关节内翻髋内收肌群：膝关节外翻,4.髋膝踝联动复合功能异常髋膝踝联动复合功能异常表现在三个平面上：冠状面上就是屈髋屈膝伸踝（标准位站立下蹲）和伸髋伸膝屈踝（下蹲位站起），通过前者可以发现联动异常 后坐式下蹲（髋与膝踝不联动）前倾式下蹲（膝与踝不联动）矢状面上就是标准位的弓步蹲（前蹲与后蹲）髋膝踝的联动与腰骶骨盆的联动是紧密相关的，如果在冠状面上出现异常尤其是后坐式下蹲, 则说明了这
8、一点。,四、膝关节痛麻体姿评估,1.背面臀线：臀线高低不齐说明双腿不一样长，可能有O形腿或X形腿腘窝线：一高一低说明小腿以下长短；腘窝线倾斜说明有膝关节的内外翻及旋转,关于膝内外翻，胫骨内旋伴膝内翻，胫骨外旋伴膝外翻；股骨可能内旋也可能外旋，股骨内旋通常伴有骨盆前倾，股骨的内外旋可以在站立标准位下来做评估（也就是将骨盆调整到标准位置上）,2.侧面（膝过伸）侧面股骨大转子外髁和膝关节面中心应该在一直线上，如果膝关节中心偏向连线后侧，再结合踝背伸角度，可以判断膝过伸,3、正面Q角（股骨干与胫骨干的夹角）从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角
9、即为Q角。正常Q角男性10-15，女性12-18。Q角越大，使髌骨外移分力越大。,髌骨位置髌骨的位置可判断膝关节的内外翻和髌股关节稳定性及髌骨运动轨迹髌骨朝内相向，说明股骨内旋髌骨相离朝向外，说明股骨外旋,胫骨干与地面垂直状况 胫骨干向双脚中间倾斜膝内翻小腿中心线偏离：偏向内侧为膝内翻,五、膝关节痛麻复合功能评估,1.痛点触诊评估检查1）.膝关节前面触痛点髌骨下缘：髌韧带、髌下脂肪垫左右膝眼：髌下脂肪垫髌骨两侧：髌骨支持带,2）.膝关节内侧触痛点胫骨关节间隙上下：内侧副韧带胫骨粗隆内侧：鹅足腱股骨髁内收肌结节：大收肌内收肌管：隐神经,3）膝关节外侧膝关节外侧上方：髂胫束外侧关节间隙上下：外侧副
10、韧带胫骨外侧髁下方：胫骨前肌,4）膝关节后侧腓肠肌附着点胫骨内侧比目鱼肌粗隆及腘窝横纹外侧下方：比目鱼肌胫骨比目鱼肌粗隆及横纹上外侧股骨外侧髁上方：腘肌腘窝横纹正上方：胫神经腓骨头后面腓管：腓总神经,2.物理检查评估,1）半月板损伤回旋挤压试验半月板损伤，外旋时有弹响合并疼痛说明内侧半月板有病变，内旋时有弹响合并疼痛外侧半月板有损伤,研磨提拉实验： 俯卧屈膝90，检查者双手握患者足部，左腿压住患腿提起旋转 患膝出现疼痛，为侧副韧带损伤 将膝下压再旋转出现疼痛则为半月板损伤,2）交叉韧带损伤抽屉试验：前交叉韧带断裂：向前拉0.5cm以上；后交叉韧带断裂：向后推0.5cm以上膝关节屈曲10-15可
11、增加阳性率,3）侧副韧带损伤侧位运动试验：,4）关节积液检查浮髌试验：5）髌骨摩擦试验髌骨软化症,6）影像学检查 X线、CT、MRI,3、复合运动功能（动作）评估,1）通过髋膝踝的复合运动来评估膝关节的肌筋失衡、关节失稳和神经激惹状况：,疼痛评估（髌骨向外偏离） 髌骨过度向外偏离是导致膝关节痛的其中一个主要原因 髌骨的移动轨迹：伸膝站立在上在外，屈膝下蹲逐步向内下方向移动，如果髌骨过度向外侧偏离则导致髌股关节非正常移动而磨损关节面及其造成软组织慢性劳损炎症。,动作异常评估矢状面（侧面）：屈髋屈膝伸踝协调一致性 A 屈髋先启动，屈膝和伸踝角度滞后：膝关节和踝关节有问题 B 屈膝和伸踝先启动，髋关
12、节滞后：屈髋能力受限，伸髋肌群紧张，多数不是臀大肌无力而是下腰部肌肉紧张代偿。冠状面（正面和背面）：评估下蹲过程中膝关节的内扣和外开（内外翻和内外旋），从而评估膝关节失稳。,2）下蹲与站起A.下蹲和站起时膝关节囊内滑动主要肌肉,B.膝关节内侧痛（包含鹅足腱）动作：站立下蹲评估：膝关节内翻内旋失衡（旋转稳定性）评估方法：并足开膝下蹲：使膝关节内旋如果疼痛加重或没有减少则说明膝关节内旋内翻并膝开足下蹲：疼痛消失说明外旋外翻失衡除了膝关节内翻胫骨内旋体姿改变之外，还会出现腓总神经的激惹症状,C.外侧痛 动作：站立下蹲，出现膝关节外侧疼痛 评估膝关节的旋转稳定性：膝关节外翻外旋失衡 同内侧痛检查方法
13、（外翻外旋失衡与髌骨轨迹紊乱有关）,六.膝关节痛麻神经激惹评估,1.隐神经激惹（内收肌管） 股神经的其中一个分支 走形：腹股沟韧带下方发出缝匠肌内侧沿下行股中1/3段内侧面进入内收肌管在股骨肌腱板的下端穿出沿股内侧肌与内收大肌间沟下行至膝关节内侧，由缝匠肌与股薄肌腱之间穿出筋膜达小腿前内侧皮下，并与大隐静脉向下伴行至内踝及足内缘,激惹及卡压原因：内收肌管前口狭窄症状及检查：膝下内侧酸痛。麻木、行走时膝部发软；胫骨内上髁明显压痛膝内侧皮肤感觉减退,2.胫神经激惹（腘窝）腘窝病变可引起足底足趾麻，感觉异常肌力检查：足趾屈曲肌力减弱,3.腓总神经卡压（腓管）膝关节后方向外经腓骨头后外下方跨腓骨，穿腓
14、骨长短肌在腓骨上的交叉起始纤维，然后垂直向下达胫骨前肌深面向远端走行。分出腓浅神经、腓深神经和返支支配小腿前肌群、足背肌和足趾背皮肤,七、膝关节痛麻评估应用表,八、康复治疗,1.关节松动术急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用、肌手法。慢性期伴有关节僵硬和周围组织粘连、挛缩时：采用、级手法适应症：任何力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍。禁忌症：ROM过度，关节肿胀、炎症、肿瘤及未愈合骨折。,2.神经松动术神经松动术是针对由神经组织导致的疼痛进行治疗的一种手法技术。神经松动术特点：通过松动身体的远端影响近端：以足治颈、以足治腰等。神经松动的形式：滑动松动、张力松动。,滑动性松动术适应：急性期症状特
15、点：单向滑动（头向尾侧或尾向头侧） 张力性松动术特点：双向牵伸，内部张力作用明显适应：慢性期为主分级：1级：终末感之前的松动（可用于急性、亚急性期治疗） 2级：终末感附近松动 3级：突破终末感后松动（通常不超过3次/组治疗）,3.软组织松解术 手法松解 针灸、小针刀松解等,4.物理因子治疗温热疗法高频电疗法中、低频电疗法超激光,5.传统中医治疗针灸、推拿、中药汤剂作用：活血化瘀、消炎止痛,6.药物治疗非特异性药物镇痛药：对乙酰氨基酚、曲马多等非甾体类消炎药：布洛芬、双氯酚酸钠、美洛昔康等甾体类药物：仅用于关节腔内注射治疗特异性药物氨基葡萄糖透明质酸：主要用于关节腔内注射治疗,7.功能及肌力训练8.心理治疗有助于预防和控制疼痛以及关节活动障碍9.健康教育减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。,谢 谢 聆 听！,
