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1、县医疗保障局20xx年上半年工作总结及下半年工作打算今年以来，县医疗保障局紧紧围绕县委县政府和上级业务部门部署要求，充分发挥部门职能，坚持抓经办优服务、抓监管促安全、抓改革做表率，聚力经办服务、基金监管、改革创新各项工作，推动医保工作高质量发展，取得了良好成效。“智慧医保有情服务”医保服务品牌、“实名制就医”等工作受到上级部门高度肯定和赞扬。现将20xx年上半年工作总结报告如下：一、工作开展情况（一）围绕作风建设，坚持党建引领，全面从严治党作用充分发挥坚持把党的政治建设摆在首位，压实压紧管党治党政治责任，全面推进思想、组织、作风、制度和反腐倡廉建设。截至目前，开展理论中心组学习6次，“支部主题
2、党日”等集体学习活动11次，各类廉政教育活动8次。抓好“固定学习日”，用好“医保大讲堂”，全面提升干部职工能力素质，今年以来，开展业务培训IO余次，有效提升了干部职工的业务素质和综合能力。（二）围绕经办服务，打造“智慧医保有情服务”品牌，服务质量显著提升一是推动医保经办服务下沉，服务群众更贴心。6月底建成医保服务站12家、医保服务点12家，对服务站点经办人员开展一对一技能指导，全力推动形成医疗保障15分钟服务圈；完善“四最”“六统一”经办服务要求，畅通服务群众的“最后一公里”。二是推行特殊人群便捷服务，服务群众更暖心。在医保服务大厅设立老年人办事窗口，配齐设施设备，确保特殊人群办事便捷；成立“
3、医路守护”志愿服务队，提供帮办、代办服务；开通老年人“无码快速办事通道”，消除老年人运用智能设备困难。三是推行医保服务网上办、掌上办,线上服务更省心。新开通省内及跨省普通门诊医疗机构18家，在全县范围内有住院功能的定点医疗机构省内及跨省普通门诊联网结算实现全覆盖。不断提升医保电子凭证、“临沂医保APP”激活使用率。公开医保服务经办方式，创新公众号关键词回复，采取视频指导方式解决群众网上办事难题。四是完善预约办、容缺受理办等机制，“不打洋”服务更安心。建立完善假日业务预约办理制度，实现高频服务事项窗口实行“全年无休”，假日“不打洋”，今年以来，累计节假日预约现场办理医保业务200余件，网办掌力、
4、14000余件。（三）围绕重点工作，持续提质增效，医保惠民政策落实到位根据市局要求确定10项年度医疗保障重点工作任务，持续用力，确保实效。一是深入实施全民参保计划。20xx年参保853528人，参保率年年稳定在98%以上，基金运行情况平稳。二是强化医保行风建设，窗口实行A、B岗，严格落实首问首办制度，简化办事程序，规范管理服务，不断提升服务水平Q三是完成定点药店开通跨省刷卡工作。迅速行动，顺利完成刷卡测试工作。四是加大“临沂医保”APP、医保电子凭证推广应用力度，截至目前完成注册59666人,完成率7%。五是加速推动深入DRG支付方式改革。成立工作专班，聘请专家上门技术指导，召开专题调度培训会
5、议4次，目前二级公立医疗机构已具备试点条件，其它有住院服务的医疗机构正有序推进。六是完成基层医疗机构每月集采跟基药款的回款工作。1-5月份药品款回款3138万元。全县22家公立医疗机构共获国家组织首批药品带量采购第二年度结余留用资金589万元。七是及时拨付居民零星报销费用，累计480余万元。八是扩大职工长护险政策受益面。推动长护险政策在全县范围内普及。截至目前享受待遇376人，长护险资金支出384万元。（四）围绕乡村振兴，坚持“五个到位”，医保帮扶有力有序一是参保缴费覆盖到位。加强农村低收入人群参保缴费服务，加强部门联动，开展困难、特殊人群参保登记信息大数据比对，及时更新农村低收入人员信息，确
6、保应保尽保。二是参保资助享受到位。严格执行参保缴费资助政策，建立动态参保机制。全县政策帮扶对象39136人，全部纳入居民医保参保范围。三是动态预警监测到位。建立因病致贫返贫监测机制，每月对预警结算数据信息进行重点筛查,为防止返贫致贫提供参考。截至目前，累计排查医保结算数据4875条。四是医疗托底救助到位。今年以来，医疗救助累计13844人次,救助基金1230余万元。五是经办服务保障到位。确保15种“两病”药品在基层医疗机构配备；开通慢性病资格认定绿色通道，做好帮扶对象帮办代办服务，累计认定1029人；实现帮扶对象县内基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式、一窗口、一单制”就医结算服务。（五）围绕
7、“防疫战役”，坚持多措并举，医保作用有效发挥一是贯彻落实新冠肺炎疫情防控医疗保障政策措施。连续六次执行降低核酸检测价格政策，确保切实降低群众负担。今年以来，结算住院期间核酸检测60596人次，医保基金支付98.3万元。二是推行医保业务“不见面”办理。引导群众通过线上方式办理医保业务，实现日常业务“网上办、掌上办”，申办材料“邮件办”，费用结算“系统办”，咨询受理“电话办”。三是落实疫情应急预案医保职责。按照疫情防控医疗救治组分工要求，周密安排突发情况下有关救治医疗费用报销、拨付工作，确保扛得起责任，经得起考验。（六）围绕基金监管，保持高压态势，医保基金有效维护1、 “三结合”扎实开展基金监管集
8、中宣传月活动。一是法规学习和业务培训相结合，提升遵规守法意识。印发宣传月活动方案，组织全县医保系统人员学习基金监管法规政策，开展知识竞赛活动。深入到40家定点医疗机构进行业务培训和警示教育，规范医务工作者医疗服务行为，杜绝医保基金“跑冒滴漏”。宣传月期间共开展法规学习、业务培训活动10场，培训人员280余人次。二是线下宣传和线上宣传相结合,扩大宣传覆盖范围。线下统一行动开展集中宣传,组织志愿者开展医保政策进社区活动6次，开展医保政策“赶大集”活动4次，累计发放宣传活动彩页12000余份；悬挂宣传条幅620余条，张贴宣传海报8000余张，在602处电子屏发布基金监管宣传标语。线上以微信公众号为主
9、阵地，开辟“医保政策周周看”专栏，全月推送宣传文章25篇，全县4500余名医药机构工作人员参与转发医保基金监管宣传小视频。三是稽核检查和以查促改相结合，突出基金监管实效。对15家民营医疗机构进行专项检查，通过电视媒体、政务公开等形式对3例已查实的典型案例进行曝光和集中报道，以实际成效换取群众对打击欺诈骗保工作的信任和支持，全力维护医保基金安全和社会和谐稳定。2、 “就医实名制”规范基层医疗机构医保基金使用。一是找准切入点，升级改造基层医疗机构就医系统。与卫健部门通力协作，加快基层医疗机构软件系统升级。5月25日全县423家基层定点医疗机构实名制就医信息系统、硬件设备已全部升级配备到位，实名制就
10、医系统全面运行。二是瞄准风险点，从源头杜绝欺诈骗保行为。针对实名就医风险，锁死只输入身份证号码就能看病就医的功能，增加AI智能人脸识别系统和就诊拍照功能，参保人员只能通过人脸识别或扫描医保电子凭证、电子健康卡才能进行看病就医报销。针对审核不严风险，增加村卫生室医保结算审核复核功能，乡镇卫生院医保办每月审核村（社区）卫生室结算数据，审核后汇总报县医保经办机构复核拨付；增加门诊大处方预警功能，乡镇卫生院医保办、县医保经办机构将对大处方进行监管和核查。三是占据主攻点，严厉打击各类违法违规行为。启用移动医保稽查APP,登记就诊信息20余万条，筛查疑点数据4万余条，重点排查数据5500余条，针对违规违法
11、行为，实施精准打击。3、 “五个精准”专项整治成效显著。针对基层医疗卫生机构、社会办医疗机构、大型公立医疗机构、医保定点药店、慢特病医保报销等存在的医保基金使用违法违规行为，大力整治医疗机构虚构医疗服务、虚报诊疗信息等骗取套取医保基金以及违规违约使用医保基金问题，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保行为，持续规范使用医保基金的医疗服务行为和医药收费行为，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。一是联合市场监管局对全县146家职工医保定点刷卡药店（诊所）进行了全覆盖检查；二是开展医疗保险定点零售药店专项整治活动，重点整治为参保人员套取现金或购买保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品等八种
12、行为。三是对社会办医疗机构进行专项检查。重点查处社会办医疗机构存在的诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，虚构医疗服务项目、违规收费，“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。四是对慢特病定点医疗机构进行专项检查，重点查处定点医疗机构及参保群体存在的虚假认定慢特病、超量开药、套取或骗取医保基金等行为，依法依规进行严厉打击。4、多措并举基金监管全覆盖全流程。一是开展病历抽查工作，抽查全县39家定点医疗机构病例230余份，建立了病历定期抽查制度；二是开展医保结算数据与民政提供死亡人员信息比对工作，共比对出54条医保结算异常数据，涉及金额0.42万元。三是核查市局反馈卫生室诊疗费收取次数过多情况；四
13、是做好信访舆情案件处理，快速落实、快速查处。截至6月底，共检查定点医疗机构112家次，检查定点药店159家287家次，追回违规基金104.63万元，行政处罚2.39万元，追回个人重复报销生育基金0.84万元，通过移动稽核系统稽核住院人员3.5万人次，全力维护医保基金安全和群众合法权益。5、探索创新监管方式，不断健全监管制度。一是建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和信息报告制度，按照信用建设要求开展信用考核应用工作。二是建立了医保基金社会监督员制度,聘请20名社会各界代表担任社会监督员。三是加强部门合作形成监管合力。充分发挥医保基金监管工作联席会议作用，开展部门联合执法、联合办案、
14、联合惩戒。建立信息共享和线索移交机制，消除违法违规问题真空地带。二、存在的问题一是医保基金供需压力大。人口老龄化加速、新冠疫苗、核酸检测费用纳入医保支付，医保基金收支平衡压力越来越大，基金外流严重，医保基金增收空间小，扩大总量难。二是医保服务能力有待进一步提升。医保服务窗口还没有达到省级标准化，基层医保服务站点建设未做到全覆盖，医保经办服务“四个最”“六统一”落实不到位，在主动引导群众网办掌办方面做得还不够。三是基金监管力度需要进一步加强。我局监管人员，特别是专业人员较少，监管力量不足，医保监管信息化建设存在短板，基金监管制度机制还不够完善。三、下步打算一是着力加大医保基金保障力度。提升医疗保险支付保障能力突破，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。推进DRG付费改革，通过有效的付费机制实现医疗资源的合理配置。二是着力提升医保精细化服务水平。加强医保经办大厅建设，加大人力、物力、财力的投入，有效提升医保经办服务能力。全面提升窗口设施设备，完成省级以上标准化示范窗口创建。推动经办服务下沉，加快医保服务站点建设，将高效的服务送到参保群众的家门口。三着力加强基金监管能力建设。加快推进智能监管，建立智能信息化预警平台；依法依规严厉打击欺诈骗保，突出联合惩戒威慑作用,将骗取医保基金的机构和个人纳入“黑名单”；建立健全信用管理、举报奖励、综合监管、社会监管等制度。
