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1、居民医疗保障工作情况的调查报告近日，XX县人大常委会组织部分常委会委员、人大代表围绕全县落实城乡医保政策，提升医保待遇水平和服务水平，确保医保基金平稳运行，加强基金安全监管等重点难点问题开展调研活动。现将调研情况报告如下。一、基本情况近年来，我县坚持以人民为中心的发展思想，在“推改革、优服务、惠民生、严监管、抓基础、强队伍”等医疗保障工作方面狠下功夫，在保障基本民生、兜牢民生底线方面做了大量卓有成效的工作。（一）深化改革，医疗保障体系不断完善。县政府高度重视全县城乡居民基本医疗保障工作。一是机构改革平稳有序。按照机构改革要求，组建成立了县医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的政府组成部门，增强
2、了队伍力量和监管能力。同时，成立了XX县医疗保障服务中心，并在11个乡镇相继设立了医疗保障服务中心，作为县医疗保障服务中心派出单位，进一步完善了我县医疗保障经办体系。二是建立了多层次的全民医保体系。在基本医保基础上，相继实施了城乡居民大病保险和医疗救助，构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，形成人人享有基本医保的制度格局。三是医疗服务网络日趋完善。全县定点医疗机构XX家，其中公立医院X家，民营医院X家，村卫生室X个。全县纳入医保定点的零售药店X家（县城X家，乡镇X家），已基本实现县、乡、村三级医保服务网络全覆盖。（二）优化举措，医保服务能力不断提高。一是
3、竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。住院费用报销的比例也不断提高。高血压、糖尿等病种纳入城乡居民基本医疗保障门诊慢特病报销范围，将慢特病病种范围扩大至37种，持续有效发挥城乡居民大病保险和医疗救助政策的保障作用，切实减轻了就医群众负担。二是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网结算等制度，推进基本医疗保险、大病保险和医疗救助住院等医疗费用“一站式”即时结算、医保电子凭证、手机APP“楚税通”等业务，实现报销受理、异地就诊备案等业务下沉，提高经办效率。三是药品、医用耗材集中带量采购改革逐步深化。常态化制度落实国家、省药品和医用耗材集中采购等政策
4、，多管齐下降药价，实现群众用药“惠而不贵”。全县17家公立定点医疗机构药品价格和患者用药费用降幅明显。如县医院2022年参与带量采购降低耗材支出费用524万，仅骨科材料2022年带量采购量与2021年相比节省资金394万元;县中医院2022年药品采购费用较上年降低95.33万元，降幅达6个百分点、药占比下降2.52个百分点达到20.32%,患者满意度得到明显提升。（三）强化监管，医保管理绩效不断提升。一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构行为。二是持续深化医保支付方式改革。医保支付方式改革稳步
5、推进，形成了医保部门通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额,并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务的“总额预付制”结算办法。2022年启动了按“疾病诊断+治疗方式（DIP）”组合作为付费单位，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务改革工作。三是强化监督检查。采取定期和不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查和专项整治，对相关违法违规行为予以坚决查处，三年来共追回涉案金额0.086亿元。二、存在问题我县医疗保障工作虽然取得一定成绩，但是也存在一些问题。（一）医保政策宣传深
6、度不够，居民参保主动性有待加强。一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。近年来医保处于改革期，异地就医备案和直接结算等政策随时调整，而医保基本政策公布和更新的宣传渠道较为单一，导致参保人员对现行医保的参保政策、报销范围及比例等都存在了解不深、不透等现象。特别是医保缴费从2020年的250元涨到2023年350元，参保居民对医保缴费呈逐年上涨趋势存在抵触情绪，参保主动性不强。二是宣传引导还不够，部分居民对参加医保的认识不足。特别是部分青壮年认为自己年轻，不会生病住院，没有必要缴费，参保积极性不高。有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象不同程度存在。三是居民对医保报销知晓
7、度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，清单和明细不详细、不简化，在方便群众结算的同时消费也“不明不白“，降低了对医保工作的满意度。XX镇XX村3组XX因对政策了解不详细，妻子因病到报销比例低的青岛去治疗，住院后对自己享受了哪些医保政策一无所知，经我们一同去调研的医保局工作人员现场查询后才了解详情。（二）医保基金供需矛盾突出，基金可持续运行压力加大。医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。一是我县医保参保率已达到97%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。二是基金总额有限，而需要支出基金规模不断上涨。受贫困对象特殊医疗政策待遇的落实及人口老龄化
8、等因素影响，导致住院率不断提高。同时医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围、报销比例的提高，城乡居民享受到更多报销实惠的同时，医保基金支出范围也逐渐扩大，医疗费用增长较快。三是医疗机构不合理、不规范诊疗行为仍然存在，出现过度检查、过度治疗等现象，导致我县医保基金可持续运行压力加大。（三）分级诊疗机制不够健全，医保基金使用效率有待提升。近年来，我县在推进医联体建设及分级诊疗方面做了大量工作，但效果仍不明显,大医院人满为患和基层医疗机构利用不足的问题并存。尽管采取提高基层医疗机构报销比例，但由于基层医疗机构综合服务能力弱，服务功能不全、专业人才匮乏、设备配套不足、技术力量薄弱等状况
9、不同程度存在，制约了医保基金使用往基层下沉。随着“跨省通办”、“一网通办”等一系列“放管服”改革措施的到位，在城乡居民异地就医和结算等更加方便的同时，人民群众对医疗保障的要求也越来越高，乡镇部分群众生病住院宁可舟车劳顿，也要到报销比例相对较低的市或省级医院就医住院，一定程度上挤占了我县本地基金资源。同时，县医保部门对县外医疗机构和就医行为无法实施有效监管和控制，造成我县医保基金外流,既浪费了资源，影响了医疗服务体系的整体效益，也提高了医疗费用，加重了患者负担和医保资金的支付压力。据医保局统计,2020年至2022年我县医保统筹基金县外就医资金支出1.45亿元，占全县医保统筹资金总收入的26.2
10、7%o（四）医保监管力度不强，监管服务能力有待提高。我县定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金时有发生，例如重复检查、过度医疗等现象仍然存在，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。目前，医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力量不足，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。据医保局统计，2020年至20
11、23年3月，全县查处收缴医疗机构违规资金达0.11亿元。（五）化解基金风险力度不够，基金安全存在较大风险。按照“以收定支、收支平衡”的原则，县政府要不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。据医保局统计，20202022年三年共收入城乡居民基本医保基金5.52亿元，其中：中央、省、市、县四级补贴3.70亿元，城乡居民交纳L80亿元。支出7.05亿元，其中：住院支出6.26亿元，门诊支出0.78亿元。同时，随着城乡居民异地就医和结算便民政策及贫困对象的特殊医疗等政策的落实，城乡居民医保基金年收入少，基金支出多，城乡居民医保基金无结余，甚至负增长，无抗风险能力。调研中多数医疗机构反映实际支付比
12、例过大，据统计，2022年至2023年，县内住院报销金额实际超总额预付资金达0.96亿元。三、工作建议城乡居民医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。县政府及相关部门要提高政治站位，增强责任意识，细化工作举措，扎实做好医疗保障工作。（一）进一步加大政策培训宣传力度，扩大医保政策知晓度和透明度。一是突出针对性。要积极探索医保政策宣传模式，创新宣传方式，拓宽宣传渠道，提高城乡居民对医保政策的知晓率和关注度。县医保局要发挥主力军作用，采取多种形式，充分运用微信、会议培训等线上线下平台多维度进行宣传，加大对村组、社区干部和广大群众进行“住院报销、跨省异地就医”等医保政策培训，将最新政策宣传到位、
13、把群众最关注的问题解释明白，让医保政策家喻户晓，深入人心。切实引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院化“划算”等认识误区，提升群众参保积极性。二是突出公开性。通过探索实施医保结算系统结算过程清单打印、在定点医疗机构醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录和价格、费用结算报销比例等医保工作公开措施，进一步从源头上加强管理，强化医保工作公开透明度，提升人民群众满意度。三是突出实效性。按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和省、市有关医保制度的基本文件和诊疗项目目录及医保分类报销政策等具体规定，便于
14、群众查找使用，强化宣传实效。（二）进一步加强医保基金征收扩面，不断满足城乡居民医疗保障需求。一是强化医保基金征收。狠抓城乡居民医保基金征收扩面工作，严格执行重点优抚对象、特困供养人员等特殊困难群体的参保资助政策，切实做到应保尽保、应收尽收。二是坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用。建立健全医保对医疗行为的激励约束和医疗费用的控制机制、医保经办机构与医疗机构公开平等谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，筑牢医疗保障底
15、线，保障群众就医需求。（三）进一步促进优质资源扩容和均衡布局，提高县内就诊率。县政府要加大基层医疗机构建设力度，进一步落实分级诊疗制度。要加大对基层医疗机构的人、财、物倾斜力度，通过建立完善大小医院间人才双向交流机制、提高基层医务人员待遇保障水平、强化基层医疗人员业务培训力度等措施，制定综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、村（社区）延伸，推动优质医疗卫生资源下沉基层，高效促进优质医疗资源城乡均衡化。建立完善双向转诊实施办法，落实分级诊疗机制，杜绝“大医院治小病”“小病大治”、“小病久治”、“门诊治疗住院化”等浪费医保基金行为，提升医保资金使用效率。同时，进一步提高医院诊疗水平。依托我
16、县优质医疗机构资源，积极强化与市级医院的医联体工作纵向对接，加大人才、技术交流力度，用“上级资源”助推本级医院发展，积极打造区域性医疗中心，增强医疗辐射、集聚功能。切实提高医院诊疗水平，增强参保人员就地就诊信心，让百姓小病在基层，大病不出县，就近享受到高效便捷的医疗卫生服务。（四）进一步强化医保基金监管，全面维护基金安全。一是进一步完善医保服务协议管理。建立科学合理的医疗服务质量评价体系和“两定”机构退出机制，着力整顿和规范医疗秩序。强化协议约束作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，引导规范诊疗行为，提高监管效率。二是建立完善监督机制。监管队伍上，要配齐配优医保工作力
17、量，加强业务知识学习，努力提升医保经办人员的业务技能。同时，建立部门联动机制，完善举报奖励办法，以部门联动和社会协同壮大监管队伍。监管技术上，加快完善医保基金管理信息化建设，整合医保、医疗、医药等各方的信息资源，建设医疗服务大数据平台，使我县医疗服务向科学化、信息化、精准化转变。对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种天数等重要指标进行动态监控并进行对比分析，对疑似过度诊疗的行为适时引入第三方机构进行调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。监管方式上，关口前移，变事后监管为事中监管，建立完善事前约束，事中监管，事后评价的监管体系。三是严管重罚，形成威慑。针对目前较为突出的过度医疗、医患利
18、益捆绑等医保乱象，与公安等部门协同开展欺诈骗保、套保和挪用贪占基金的专项行动，加大打击处罚力度，维护医保基金安全，守好用好人民群众的“保命钱”“救命钱二（五）进一步深化医保支付方式改革，提高医保基金使用绩效。要按照国家、省和市的决策部署，进一步深化医保支付制度改革。加快推进全县定点二级医疗机构按病种分值付费（DlP）医保支付方式改革工作，进一步完善监督考核指标。健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，提高医保基金使用效率，尽可能让群众看病少花钱，真真切切享受到医保政策红利。加强医保基金预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，切实提高基金预算的约束力,化解基金风险，确保基金安全。
