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1、孕产妇肺栓塞的诊治,卫生部北京医院呼吸科方保民,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征血栓栓塞非血栓栓塞,医源性,外 伤,其他类,血栓栓塞最常见 特殊情况妊娠/产褥期哺乳期儿童老年人合并脏器出血手术后肺栓塞合并心腔血栓伴骑跨血栓的肺栓塞,妊娠/产褥期流行病学,在发达国家，发病率为0.76-1.72/1000孕妇，为非妊娠患者的4倍（50/10w vs 200/10w）,占孕产妇死亡的10%80%为DVT，20%为PTE2/3的DVT发生在妊娠期，1/3发生在分娩后早、中、晚期DVT的发生率为22%，34%，48%原因生理
2、性高凝(血栓形成的主要因素)静脉血流瘀滞（左侧DVT多于右侧，由于静脉受压）易栓症狼疮既往血栓形成抗心磷脂抗体综合症心脏病镰刀细胞病,妊娠期血栓形成的危险因素,生理性高凝,正常妊娠时，VII、VIII、X和von Willebrand 因子升高，纤维蛋白原显著增加II、V、IX因子相对不变有活性的蛋白S显著下降纤溶酶原激活物抑制剂-1升高5倍 上述变化分娩8周后仍不能回到正常基线水平,不同影像技术在妊娠可疑肺栓塞检查的优势与不足,妊娠肺栓塞的检查流程,妊娠合并大面积肺栓塞的处理,缺乏大规模临床前瞻性随机对照研究明确最佳治疗方法关键是快速诊断各种措施的不足外科取栓导致胎儿死亡风险增加分娩过程中分
3、娩后溶栓出血风险大，而胎儿情况紧急需迅速终止妊娠,围产期呼吸困难的鉴别诊断,肺栓塞：呼吸困难常规鉴别诊断的疾病：围产期心肌病：病因不明，发生于分娩前、后，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。羊水栓塞：,围产期胸痛的鉴别诊断,肺栓塞：胸痛常规鉴别诊断的疾病：妊娠期心肌梗死动脉夹层,妊娠合并肺栓塞的治疗,抗凝治疗的选择普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠华法林新型抗凝药物：利伐沙班、达比加群等对孕妇的影响对胎儿的影响,妊娠合并肺栓塞的治疗,抗凝治疗的选择普通肝素：不通过胎盘低分子肝素：不通过胎盘华法林：能够通过胎盘妊娠早期，可导致胚胎发育异常妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险妊
4、娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议应用，HIT时可考虑新型药物：利伐沙班、达比加群等，不建议,妊娠合并肺栓塞的治疗,抗凝治疗的选择磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议常规应用，HIT时可考虑。有安全应用的病例报道。新型药物：利伐沙班、达比加群等，不建议动物研究发现：具有致畸作用、对胎体存活有一定影响、可导致胎盘异常；利伐沙班可通过乳汁分泌,妊娠合并肺栓塞的治疗,抗凝治疗的方案普通肝素：静脉注射，监测APTT；或皮下注射低分子肝素：皮下注射疗程至少6个月，且至少用至产后6周（3个月）分娩或术前24-36小时暂停药如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前6h,妊娠
5、合并肺栓塞,溶栓治疗的利弊弊：导致胎盘破裂、早产、出血、死亡利：迅速开通血管，改善血流动力学，挽救生命适应证：限于危及生命的PTE溶栓方案的选择rt-PA：大分子多肽，不通过胎盘链激酶：大分子，不通过胎盘尿激酶：小分子，可通过胎盘,妊娠合并肺栓塞,溶栓治疗国外资料：172例妊娠患者接受溶栓治疗（其中10例为PTE患者）164例应用链激酶，3例尿激酶，5例rt-PA3例胎儿死亡（1.2%）5例孕妇大出血并发症（2.9%）无孕妇死亡发表偏倚？,妊娠合并肺栓塞,手术治疗？8例妊娠期间行手术取栓术结果：3例胎儿死亡，5例早产介入治疗？4例妊娠合并PTE患者，行介入治疗结果：1例胎儿死亡，1例早产,哺乳期PTE患者的治疗问题,药物对新生儿的影响药物是否进入母乳是否被新生儿吸收分子量小、脂溶性强、蛋白结合率低的药物易进入母乳,哺乳期PTE患者的治疗问题,华法林：非亲脂性、蛋白结合率高母乳中检测不到华法林，不会对新生儿产生抗凝作用普通肝素分子量大，不进入母乳低分子肝素少量进入母乳，但不被小儿吸收磺达肝癸钠缺乏研究 建议：哺乳期PTE患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸钠,
