《医改系列文章关于将引导门诊病人向基层分流作为医改切入点的建议案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医改系列文章关于将引导门诊病人向基层分流作为医改切入点的建议案.docx（7页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、医改系列文章关于将引导门诊病人向基层分流作为医改切入点的建议案要加快建立分级诊疗制度，要加强顶层设计，结合全科医师制度的推进，综合采取医保、医疗等引导措施，推动形成“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”的就医秩序。如果不把这12个字做好，群众看病都往大医院挤，医改很难成功，群众也会有抱怨。2014年要研究制定推进建立分级诊疗制度的具体办法，可以允许试点，这是一项硬任务。刘延东同志的这段讲话，充分表明了国务院领导对该项工作的高度重视,同时也表明了该项工作在医改中的重要性。现根据国家医改的总体部署和要求，结合我市和我区实际情况，特就引到门诊病人向基层分流提出此专项建议，供领导决策参考。引导门诊病人向基层
2、分流的方法有多种，主要可分为制度性规定、策略性引导和两者的结合等三大类。我认为目前采取单纯的策略性引导的方式为最好。在策略性引导中，又以“梯度比例补偿”和“梯度额度补偿”等经济“杠杆”引导为最佳，并且最好在现阶段先以“梯度比例补偿”切入启动医改，随着改革深入，适时再用“梯度额度补偿”取代“梯度比例补偿”。下面仅以“梯度比例补偿”为例，就相关问题分别叙述如下。一、我市和福田区具备开展此项改革的基本条件1.经济发展较好，政府有一定的财政能力。2 .医疗服务体系相对完善，特别是基层医疗服务网点多,覆盖广，具备提供基本医疗服务的条件。3 .基层医疗机构（社康）基本上是院办院管，可为基层提供人力、设备和
3、管理的支持和保障。4 .区之间发展水平相对平衡，差别不大，没有农村地区。二、如何引导病人向基层分流？1.政府适当增加投入：按当地上年度每门诊人均次费用的30%或以上进行测算（具体数额比例可酌情选定），得出政府年度应增加购买医疗服务的费用总额，然后根据本年度各医疗机构可能实现的门诊人次和上年度人均次费用标准，采取预付制方式和分阶段考核支付的办法补偿给医疗服务机构。5 .改变政府投入方式：将政府增加的投入，用于“购买”医疗服务。给到基层看门诊的人高比例补偿，给到大医院看门诊的低比例补偿。举例：如到基层看门诊，政府补偿60%以上，二级医院看门诊补偿30%,当地大医院看门诊补偿10%（三者比例可根据具
4、体实施方案，经测算后确定）。用这种“梯度比例补偿”的经济手段方法，引导病人逐步向基层分流。补偿比例“梯度”差别越大，引导作用越强。6 .通过直接抵扣就诊病人部分门诊费用的办法，根据对各医疗机构的门诊服务量的考核，采取预付制方式和分阶段考核支付的办法补偿给医疗服务机构。三、为何要以此种方式作为医改“切入点”？1 .建立分级诊疗制度是今年医改的重要内容和硬任务之一。分级医疗的主要目的是“基层首诊，双向转诊“，所以，引导病人到基层就诊是首要任务。2 .分级诊疗制度是目前世界上许多发达国家均采用了的基本医疗制度。3 .符合“保基本，强基层，建机制”，重在建机制的医改工作要求，可以快速切入，平稳推进，而
5、且可以起到“牵一发而动全身”的效果，为医改逐步向深度和广度两个方面有序发展打好基础。4 .政府现实阶段确实存在对医疗卫生的相对投入不足的问题，且政府投入方式也需要从重投“基建”逐步向购买“服务”转变。基本医疗服务是公共卫生服务的重要内容,也是“保基本”的重要内容，理所应当纳入政府购买医疗服务的范畴。5,城市大医院人满为患，成为看病难的主要原因，但大医院的门诊病人中有50%左右的病人是可以在基层医疗机构得到合理医治的。6 .我区市、区、社区医疗机构层级清楚，功能相对明确。而且市属大医院多，如我区先行实施该策略，可不同程度的吸引市属大医院的病人到区属医疗机构和社区就诊，有利于推进区级卫生事业的提升
6、和发展。7 .城市基层医疗机构工作量大多存在不饱合的情况，有提升服务的潜力。同时也能通过此项经费的预付，要求医疗机构建立良性的正向激励机制，调动区级医疗机构及社康工作人员的工作积极性，促进区级医疗机购和基层社康中心的健康发展。8 .目前，大多数群众“看病难、看病贵”的主要体验来自于门诊，按此种方法引导病人向基层分流，会起到快速缓解“看病难，看病贵”的效果。9 .准备周期短，切入快，阻力小，矛盾少。不仅适合在福田区开展，在全市其他区也有条件开展，而且可为全国城市医改提供经验和可复制样本。10 .只是用经济“杠杆”的方法引导，没有强制性的制度规定，病人可以自主选择，可以避免因硬性制度性规定而扩大或
7、造成新的社会矛盾。I1.因“梯度比例”补偿标准可调，病人可自主选择，所以改革的进程是可控、可调的，可为推动更加深入的配套改革赢得必要的时间和空间，更加有利于相关配套改革的平稳有序的推进和向纵深开展。四、引导病人向基层分流的工作步骤1.提前三个月以上作舆论宣传，便于社会了解，征求意见；医疗机构也可以利用这个时间做人员、设备和制度等相关准备。2.可以先试点，然后逐步推广。3,只覆盖医保人群。这样不仅好控可控，而且也符合医改要求，有益于引导更多的人投保参保，使医保体系更加完善和壮大，反过来也保障医疗服务体系更加良好发展。4.政府主管部门要重点引导基层医疗机构用此项经费构建内部质量考核体系和激励机制。
8、5,及时总结经验，适时启动以“最高限价”法则为推动力的“特殊市场化”医疗改革。李克强总理在本次政府工作报告中谈到医改时指出：我们要用中国式办法解决这个世界性难题。这里所说的“中国式办法”，既不是“纯”市场化的办法，也不是政府包揽的“纯”公益性的办法，而是有中国特色、有医疗行业特点的“特殊市场化”办法。“特殊市场化”办法是近些年来，世界上很多发达国家对有市场特征的公共服务产品的管控方法，“特殊市场化”与基本医疗服务的公益性不是绝然对立的，而是矛盾的统一和有效结合的产物（城市医改路径选择有另外文章详述）。五、可能出现的问题与对策1.政府需要增加一定的年度卫生事业费额度。根据我市和各区上年度门诊人均
9、次费用水平，总体额度不太大，我市、区财力完全可以承受。2 .基层医疗机构的工作压力和技术保障问题。由于是病人自主选择，病人向基层流动可能是个渐进的过程；基层医疗服务机构的工作量大多数处于非饱和状态，有一定的应对增量的潜力；基层医疗机构均有对口的大中型医院作技术支撑，社康中心以院办院管为主，主办医院会根据基层工作需要自主调配人员、设备，予以技术保障和支持。3 .医疗机构服务人次真实性认定问题。现在的各类公立医疗机构均能通过电脑很好的查询医保病人的付费情况，只需按收费总额及补偿比例计算即可，简单易控制，易操作。不会出现经费控制上的漏洞。4 .可能存在一定的来自大医院的阻力。因要引导病人向基层分流，
10、去大医院看病的人可能会减少，给大医院会有一些经营性压力，但总体经营压力不会太大。大医院的领导应从医改的大局出发，把握好大医院的工作职责，把重点工作业务工作放在急危重和疑难病人的诊治上，放在住院病人的管理上，放在重点学科建设和发展上，；把经营管理精力重点放在向医保部门诉求改进住院病人补偿办法上，放在内部财务结构的改善、精细化管理和综合优质服务能力提升上，为迎接“医疗服务特殊市场化改革”可能带来的冲击和挑战做好准备，练好内功。5,从用“梯度补偿”的办法，来引导门诊病人向基层分流的改革总体是平稳可控的，但也要为这一工作的可持续开展做好制度安排和法治保障。可先由医疗行业主管部门根据这一措施实施可能带来
11、的问题，预见性的制定出台一些相关的规章制度；进而可提议市人大根据医改的整体走向和原则,做出立法方面的安排。制度和法规一旦颁布，必须坚决严格执行。医疗改革是综合配套性工程，复杂而敏感。从何处“切入”公立医疗服务系统的改革，不仅关系到启动的速度和效果，也关系到改革的进程是否平稳顺利，更关系到改革的综合成本。我们认为，通过适当增加政府投入，采取购买服务的形式，用“梯度比例补偿”的经济“杠杆”的办法，引导病人向基层分流，体现了“保基本，强基层，建机制”，重在“建机制”的医改工作要求，不仅能快速切入城市医改，而且效果显现快；还能起到“强基层”的作用，也能促使城市大医院向管理精细化和服务优质化要效益，为迎接“特殊市场化”改革做准备；同时也能够有效带动和促进与医改相关的各领域的改革，很多现在想改但又很难推动的改革，可能都会随着改革的不断深化而“水到渠成”的得到解决，可以最大限度的避免因时机不成熟，强行的推进一些“片段式”改革，带来的改革综合成本增加和引起社会不稳定风险。因篇幅所限，这里没法面面俱到，其他与医改相关问题，如有需要，可再行提供意见。此建议仅供决策层领导参考。
