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1、清廉医院创建资料汇编医院专项处方点评制度总则第一条为深入开展专项处方点评,促进医师自觉规范处方行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等有关法律、法规、规章，制定本制度。第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行点评，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施,促进临床药物合理应用的过程。第三条专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对
2、特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围于术期用药等）使用情况进行的处方点评。专项处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各科室应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。组织管理第五条医院专项处方点评工作在医疗质量管理委员会和处方评价工作委员会领导下，由医务处，处方评价工作委员会办公室（以下简称评价办）负责日常事务。第六条各科室主任作为本科室处方质量
3、第一责任人，指定3至5人组成本科室处方质量管理小组，并设秘书1人、负责本科室处方质量管理的具体工作。名单报医务处、评价办备案。第七条医院处方点评专家库由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询以及定期宣传和培训。医务处、评价办根据处方点评需要从专家库中随机抽取一定比例各学科专家组成处方点评专家组，对各科室处方质量检查结果进行检查汇总，必要时随机抽取各科室相同数量处方，开展医院处方质量评比工作。处方点评的实施第八条各科室处方质量负责人根据本科室诊疗量等实际情况,确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方的1%,可按照处方点评工作表
4、（见附件）对门急诊处方进行质量检查；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%,按照处方点评表实施质量检查。第九条各科室处方质量管理小组在处方质量检查工作过程中发现不合理处方，应当及时通知当事人并责令整改。第十条各科室每月初对上月处方进行检查，并于每月10日之前将结果上报医务处，医务处登记后组织处方点评专家组对各科室处方质量检查结果进行检查汇总。处方点评专家组于收到材料起10日内，将结果回报医务处备案，同时抄报药学部。点评结果在次日医疗质量简报中公示。第十一条医务处、评价办必要时随机抽取医院各科室相同数量的处方，并按照处方点评工作表对门急诊处方进行质量评比；病房（区）用药医嘱的点评
5、以患者住院病历为依据，按照处方点评工作表实施综合评比，医院处方点评专家组的处方质量评比结果需两周内回报医务处，在医疗质量简报中公示。第十二条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，并保留有完整、准确的书面记录备查。第十三条评价办加强国内外交流与合作，借鉴国内外先进管理和技术成果提升医院合理用药水平。处方点评的结果第十四条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。第十五条有下列情况之一-的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺页，书写不规范或者字迹难以辨认的;（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一-致的；（三）药
6、师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏日无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；.（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；难以辨认的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处
7、方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第十六条有下列情况之一-的，应当判定为用药不适宜处方:（一）适应症不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。第十七条有下列情况之一-的，应当判定为超常处方：（一）无适应症用药；（二）无正当理由开具高价药的；（三）无正当理由超说明书用药的；（四）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
