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1、,重症医学科,压疮的评估与护理,演讲人,1,目录,CONTENTS,2,压疮的定义,机体某一部位因长期过度受压， 由于压力、剪切力或摩擦力而致的皮肤和深部组织的溃疡。,定义：,3,压疮高危因素评估,4,压疮高危因素评估,高危因素评估- 一般情况,感染：一般指病毒感染，病原微生物以及寄生虫等侵入机体并生长繁殖引起的病理反应及对机体造成的损害。偏瘫/截瘫：是由于直接操作（如火器、刀刺伤等）和间接操作（脊椎骨折、脱位等）脊髓所致。脊柱操作可影响到肌肉逐渐萎缩、丧失有关的感觉和知觉、某些器官功能受损（如膀胱失控等）或失去某些活动能力等。 糖尿病：是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分
2、泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。使用激素：属于抗炎抗过敏药品。如：甲强龙，胰岛素，地塞米松，肾上腺素。,5,压疮高危因素评估,高危因素评估- 神志,昏迷：昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。躁动：指情绪异常，患者浮躁、焦急、狂躁不听医护人员劝诫。淡漠：对人不热情，冷淡。使用镇静药：镇静药是有效帮助睡眠和有效改善睡眠的良药。镇静药能避免失眠对人体的严重危害，治疗失眠病，提高睡眠质量。,6,压疮高危因素评估,高危因素评估- 体位,限制翻身：因受某些疾病的影响，翻身因疾病的原因有所限制。制动
3、6小时：因某些疾病的原因，需要给予患者制动。如：全身多发伤的患者。强迫体位：是指患者为了减轻痛苦,被迫采用某种体位的体征. 被动体位：患者不能自已调整或变换身体的位置。,7,压疮高危因素评估,高危因素评估- 皮肤状况,过敏体质：一般是指容易发生过敏反应和过敏性疾病而又找不到发病原因的人，称之为“过敏体质”。皮肤病：是有关皮肤的疾病，是严重影响人民健康的常见病、多发病之一，如麻风、疥疮、真菌病、皮肤细菌感染等。紫绀/末梢温度低：发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀/末梢循环差易温度低。,8,压疮高危因素评估,高危因素评估- 水肿,轻度：仅见于眼脸、踝部及
4、胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。判断水肿方法：按压水肿部位5秒，1度5MM 2度 5-10MM 3度10MM,9,压疮高危因素评估,高危因素评估- 失禁,偶尔：偶尔尿失禁，大多数自己知道。尿失禁：是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液大便失禁：即肛门失禁是指粪便及气体不能随意控制，不自主地流出肛门外，为排便功能紊乱的一种症状。二便失禁：大小便均不自主的流出，严重脊髓损伤可引起大小便失禁、下
5、肢瘫痪等。 大脑中枢神经受损也可引起二便失禁，不自主地流出。,10,Braden评分,11,Braden评分,Braden评分-皮肤感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力,完全丧失：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。严重丧失：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。正常：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,12,Braden评分,Braden评分-潮
6、湿情况：皮肤处于潮湿状态的程期,持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。十分潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 很少：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,13,Braden评分,Braden评分-活动能力：躯体活动的能力,卧床不起：限制在床上。局限椅上：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。偶可步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒
7、着的时候至少每2小时行走1次。,14,Braden评分,Braden评分-改变体位： 改变或控制躯体位置的能力,完全不能：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动（肌力0-1级）。严重限制：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动（肌力2级）。轻度限制：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置（肌力3级） 。不受限：独立完成,经常性的自行体位改变（肌力4级以上） 。,15,Braden评分,Braden评分-热量摄入：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）,恶劣：从来不能吃完一餐饭；很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）
8、；很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食和/或静脉输入大于5天。不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。适当：可摄入供给量的一半以上；每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）；偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉，或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物；通常吃4份或更多的肉类和乳制品；两餐间偶尔进食，不需要其它补充食物。,16,Braden评分,Braden评分-摩擦力/剪切力,有：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上
9、或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位，痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。；在床上和椅子上总能保持良好的位置。,17,营养评估,18,营养评估,营养评分-注意事项,1、体重换算：体质指数(BMI) =体重(kg)/身高m2 (m) 例如:75kg/1.8/1.8=23.152、白蛋白：在患者病例里或用他ID号在检验里查找。3、血红蛋白：在血气单上查找。4、饮食
10、：根据医生下的医嘱填写。5、口腔：除了有干燥症的患者选干燥，常规都选苔厚。6、牙：常规选其他。7、摄食能力：常规都是静脉营养。,19,压疮综合评估后的上报,压疮综合评估后的上报及注意事项,20,压疮综合评估后的上报,压疮综合评估后的上报及注意事项,21,如何判断压疮性质,压疮综合评估后的上报及注意事项,手术压疮：是指所有术中发生的压疮，手术体位、时间长而引起受压部位；粘膜压疮是：是指发生在粘膜中的压疮，如口唇粘膜受压引起的压疮；器械压疮：是指由于医疗器械压迫引起，压疮的形状与受压部位器械形状一致；,器械压疮：是指由于医疗器械压迫引起，压疮的形状与受压部位器械形状一致！如：引流管固定器、鼻胃管、
11、面罩、吸氧管、氧合夹子等。,22,Braden评分,压疮综合评分注意事项,评分力求客观，准确。当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在入院、转入或发生压疮24小时内填写，本科室要求8小时内填写，由护士长评估签名后及时上报护理部。 Braden评分13分，需评营养评分，营养评分18分，需上报，打印两份，当病人转科，出院或是死亡时，应需要写交接记录OA报转归： Braden评分结果和皮肤是完好状态还是加重状况，转归带走一份。Braden最高23分，最低6分。15-18为轻度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，9分以下为极度危险。 本院 三级13分，二级14-18分， 一级19分，
12、评分达三级需上报。5、 术后发生压疮的首次评分是第1次上报，如,病情发生变化，需再次进行评估，应填2次上报；如术前就发生压疮或入科前就发生压疮，需查看转入科室的压疮评分上报次数及压疮情况。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,压疮综合评估后的上报及注意事项,23,Braden评分,应用压疮综合评分效果评价,临床护士应用Braden评分是否及时Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况Braden评分13分且符合难免压疮者有无及时上报护理部发生压疮后有无及时上报、处理
13、并请会诊进行预防措施后有无压疮的发生,压疮综合评估后的上报及注意事项,24,案例分析,患者男性，86岁，现病史：有前列腺癌，肺炎。感知受限，可见自动睁眼，不能遵属动作，对疼痛刺激肢体可躲避，卧床不起，翻身移位需要护士帮助，有糖尿病，高血压史，营养中等，每日静脉营养维持，大小便失禁，每日更换床单1次。,案例：,25,案例分析,案例分析-皮肤感觉,完全丧失：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。严重丧失：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达
14、不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。正常：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,患者男性，86岁，现病史：有前列腺癌，肺炎。感知受限，可见自动睁眼，不能遵属动作，对疼痛刺激肢体可躲避，卧床不起，翻身移位需要护士帮助，有糖尿病，高血压史，营养中等，每日静脉营养维持，大小便失禁，每日更换床单1次。,26,案例分析,案例分析-潮湿情况,持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。十分潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 很少：通常皮
15、肤是干的，只要按常规换床单即可。,患者男性，86岁，现病史：有前列腺癌，肺炎。感知受限，可见自动睁眼，不能遵属动作，对疼痛刺激肢体可躲避，卧床不起，翻身移位需要护士帮助，有糖尿病，高血压史，营养中等，每日静脉营养维持，大小便失禁，每日更换床单1次。,27,案例分析,案例分析-活动能力,卧床不起：限制在床上。局限椅上：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。偶可步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,患者男性，86岁，现病史：有前列腺癌
16、，肺炎。感知受限，可见自动睁眼，不能遵属动作，对疼痛刺激肢体可躲避，卧床不起，翻身移位需要护士帮助，有糖尿病，高血压史，营养中等，每日静脉营养维持，大小便失禁，每日更换床单1次。,28,案例分析,案例分析-改变体位,完全不能：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动（肌力0-1级）。严重限制：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动（肌力2级）。轻度限制：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置（肌力3级） 。不受限：独立完成,经常性的自行体位改变（肌力4级以上） 。,患者男性，86岁，现病史：有前列腺癌，肺炎。感知受限，可见自动睁眼，不能遵属动作，对疼痛刺激肢
17、体可躲避，卧床不起，翻身移位需要护士帮助，有糖尿病，高血压史，营养中等，每日静脉营养维持，大小便失禁，每日更换床单1次。,29,案例分析,案例分析-热量摄入,恶劣：从来不能吃完一餐饭；很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食和/或静脉输入大于5天。不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。适当：可摄入供给量的一半以上；每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）；偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉，或者管饲或TPN的量达到绝大
18、部分的营养所需。良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物；通常吃4份或更多的肉类和乳制品；两餐间偶尔进食，不需要其它补充食物。,患者男性，86岁，现病史：有前列腺癌，肺炎。感知受限，可见自动睁眼，不能遵属动作，对疼痛刺激肢体可躲避，卧床不起，翻身移位需要护士帮助，有糖尿病，高血压史，营养中等，每日静脉营养维持，大小便失禁，每日更换床单1次。,30,案例分析,案例分析-摩擦力/剪切力,有：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位，痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤
19、在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。；在床上和椅子上总能保持良好的位置。,患者男性，86岁，现病史：有前列腺癌，肺炎。感知受限，可见自动睁眼，不能遵属动作，对疼痛刺激肢体可躲避，卧床不起，翻身移位需要护士帮助，有糖尿病，高血压史，营养中等，每日静脉营养维持，大小便失禁，每日更换床单1次。,31,案例分析,对比案例,患者女性，83岁，现病史：慢性肾功能不全、肌酐 升高,全身水肿。被动体位，床上活动，神志清楚，对答如流，既往史有糖尿病，高血压史;营养中等，食欲差。,32,重症医学科,谢谢大家！,33,
