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1、早产儿营养与补液,1,“两个体重标准”国外以出生体重1000g为界；我国以出生体重1500g为界。,“三个年龄阶段”,第一阶段是“转变期(过渡期）”，是指生后7天以内，目标是维持营养和代谢的平衡；第二阶段称“稳定-生长期”，是指临床状况平稳至出院，目标是达到宫内增长率(平均15gkgd)；第三阶段称“出院后时期”，是指出院至1岁，目标是完成追赶性生长。,3,肠内营养的指征：,无消化道畸形，无严重疾患、能耐受胃肠道喂养的早产儿。奶量-开始量-因体重而异：体重2000g者为8-l0ml ；加量：每日每次增奶量12mlkg，或10-20ml/kg.d，不宜过速，以免发生胃食管返流、误吸、喂养不耐受、
2、NEC等；喂奶间隔：1000g者为12h，10011500g者为2h，1 5012000g者为2.5h，20012500g者为3h。,4,5,奶量与添加速度,早产儿开始喂养时间,我国建议：出生体重1000g、病情相对稳定者可于出生后12h内开始喂养。有严重围产期窒息、脐动脉插管或超低出生体重儿（出生体重1000g）可适当延迟开始喂养时间至2448h。,6,微量肠道喂养,微量肠道喂养的定义不统一，通常指喂养量10-20ml/（kg.d），且总喂养量不超过每日需要量的25%，每日需要量通常按150ml/（kg.d）计算；微量喂养适合发育不成熟的早产儿消化功能，有助于促进胃肠激素分泌，促进胃肠动力，
3、可减少早产儿院内感染败血症的发生；浓度：当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排空和肠转运都是减慢的，因此，不可用高浓度奶也不主张用稀释奶。开始时间，可生后24小时内开始，极低、超低出生体重儿及病情危重者可生后57天内开始。根据早产儿的耐受性调整喂养量及微量喂养持续的时间，一般在正式喂养开始之前可持续数日至2周，有人建议20ml/kg.d维持10天，然后20ml/Kg.d增加至140ml/Kg.d。,7,喂养耐受性的判断和处理,观察胃残余奶量：管饲喂养的早产儿每次喂养前应先抽取胃中残余奶量，如残余量喂养量的50%，可将残余打回，连同母乳或配方奶达到预期喂养量；如喂养量的50%，则减量或停喂一次；如
4、胃液中含血液、胆汁等则禁食。喂养大于75ml/kg.d，潴留大于前次25%；20-75 ml/kg.d，潴留50%减量或停喂一次。微量喂养10-20ml/kg.d可能会达到50-100%，这是正常的胃肠道分泌。对于超低体重儿潴留2-3ml是可以耐受的。,8,观察腹围：测量腹围，固定测量部位和时间。腹围增加1.5cm或腹胀且有张力时应减量或停喂一次，并查找病因。观察呼吸：有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养、体位的关系。如有胃食管反流，应取头高脚低位、俯卧位或右侧卧位，减少每次喂养量，缩短喂养间隔，必要时给予红霉素、莫沙比利。呕吐、胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色，肠鸣音消失，血便或大便潜血阳性，提示
5、感染或NEC，应立即禁食。小胎龄、低出生体重、小于胎龄儿、机械通气、脐插管、开奶延迟和胎粪粘稠常常是喂养不耐受的高危因素。在早产儿的喂养过程中，要因人而异，根据患儿的不同病情决定喂养策略和处理方法，不要轻易禁食，保持排便通畅，这是喂养成功的关键所在。,9,肠外营养,指征：因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上或经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%。成分：氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素。途径：周围静脉、经周围静脉导入中心静脉置管（PICC）、中心静脉。,10,11,液体量,保证暖箱湿度在70%以上；第1天液量60(50-80)ml/Kg.d超低出生体重儿可达80-100ml/Kg
6、.d每天增加15(10-20)ml/Kg.d，第10-14天达到150ml/Kg.d （肠外120-150 ,肠内150-200）。国外通常自80100 ml/kg.d开始，然后每天增加10 ml/kg.d，至150175 ml/kg.d。肾衰、心衰、 HIE（60-80），RDS(65-75开始)，NEC、 PDA、BPD（120-140ml/Kg.d，90-110kcal/Kg.d）。辐射台加45-60ml/Kg.d；光疗加20ml/Kg.d；呼吸机减10ml/kg.d。,11,12,传统液量(增速偏快),营养需求：,能量摄入：生后第1天30Kcal/(kg.d)，以后每天增加10Kcal
7、/(kg.d)，直至100-120Kcal/(kg.d)可维持适当体重增加。(第1天40-50,第2-7天55-75，渐增至肠外90-100Kcal/(kg.d),肠内110-130)若需更多的体重增加需额外热能10-15Kcal/(kg.d)，早产儿摄入130-135 Kcal/(kg.d) 更为合适。（美110-130；欧130）。 患病早产儿由于氧耗增加或吸收不良可能需要150 Kcal/(kg.d)。如在中性环境，短期应用全静脉营养，提供5060kcal/kg.d即可。但如需1周以上，应提供足够热卡以促进生长发育。一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%，脂肪35%，碳水化合物50%
8、。当奶量达到140 ml/kg/d时，静脉营养便可停止。,13,14,葡萄糖:,速度从4-6mg/kg.min开始（足月3-5,小于胎龄儿6-8)，保证血糖正常的同时，每日增加12mg/kg.min，最高可增至10-12mg/kg.min；周围静脉葡萄糖浓度12.5%，中心静脉可达25%。 查血糖时注意：全血血糖比血清低10-15%，室温下由于红细胞糖酵解，每1小时下降0.83-1.11mmol/L。,15,低血糖,血糖低于2.2mmol/L为低血糖，一般认为低于2.6mmol/L即可引起脑损伤。理想状态控制在4-5.5mmol/L。反复低血糖 应查找原因，同时可予氢化可的松5mg/Kg，q1
9、2h。,16,高血糖,全血血糖大于7mmol/L(血清大于8.4mmol/L)为高血糖。原因 应激：刺激内源性葡萄糖产生 多巴胺和多巴酚丁胺：使(去甲)肾上腺素水平升高26倍 地塞米松：促进糖原合成和蛋白质分解 静脉用脂肪乳：限制葡萄糖氧化促糖原合成。当血糖8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压 增高，脱水甚至颅内出血。如糖速4mg/kg.min仍有持续高血糖(超过14mmol/L)可慎重使用胰岛素0.01-0.05-0.1U/kg.h。,17,氨基酸:,生后2小时内开始；起始量2g/kg.d；递增1g/kg.d；最终目标3.5-4g/kg.d。（ELBWI 4-4.5g/kg.d）
10、。酸中毒时慎用氨基酸。,18,脂肪乳剂:,生后24小时内开始；起始量1.0g/kg.d；按0.51.0g/kg.d增加；总量34g/kg.d；20-24h内均匀输入；速度不超过0.2g/Kg.h。动态监测甘油三酯，超过2g/L减少用量或停用1天。甘油三脂水平以1.12.2 mmol/L为安全水平。高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时慎用。,19,脂肪乳的风险,增加核黄疸危险，脂肪乳与胆红素竞争白蛋白，故认为如胆红素170mmol/L(10mg/dl)新生儿应用脂肪乳应1g/kg.d，也有人认为静脉输入小量脂肪乳可能增强光疗的作用。静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中 性脂肪抑制
11、免疫功能，血小板降低，中性粒细胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪乳内容易生长，及无菌技术不严格等，败血症又导致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。,20,高脂血症和脂肪超载综合征：,主要发生在脂肪乳应用剂量偏大或输注速度过快时，特别当患儿存在严重感染，肝肾功能不全及有脂类代谢失调时更易发生。高脂血症时血甘油三酯2.3mmol/L(200mg/dl)，严重者出现脂肪超载综合征，主要特征有黄疸、发热、呕吐、贫血、血小板减少、出血倾向及肝功能损害等。因此在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯(输完后48h测)，出现高脂血症可用肝素治疗，按1025U/kg或100g脂质2500U计算。,21,蛋白/能量比：体
12、重小于1000g,蛋白质推荐量4-4.5g/Kg.d；P/E=3.6-4.1g/100kcal； 体重1000-1800g，蛋白推荐2.5-4g/Kg.d；P/E=3.2-3.6g/100kcal。热氮比:计算：Kcal6.25/AA(g)。合理范围 150-250。,22,电解质：,第2天可补钠2-4mmol/Kg.d；补钾时间：有认为生后第3天即需给钾2-3mmol/kg.d；但VLBWI生后第1周常存在高血钾，当尿量达到45 ml/kg.h或血钾4 mmol/L，应补充钾，12 mmol/kg.d。钙40-60-90mg/Kg.d。钠mmol=0.6ml；钾mmol=0.75ml；SBm
13、mol=1.67ml。10%葡萄糖酸钙1ml含钙约9.3mg。,23,维生素：,生后给维生素K1 肌注或静滴1mg共2-3天。维生素C 50mg/d静滴，共23d。生后第3天起口服补充VitD400800IU/d，VitA700-1500U/d。生后7-10日起给维生素E每日612mg口服（静脉2-4mg)，连续23个月。水溶性维生素，0.1-0.2支/kg.d；（ B1 3mg,B2 3.6mg,烟酸胺40mg,B6 4mg,C100mg,泛酸15mg,叶酸0.4mg,B12 5ug，生物素60ug。）脂溶性维生素，0.1-0.2支/kg.d （A 3300U，D2 200U，E 10U，K
14、1 0.15mg，生后第1天即可给予）,24,铁剂,铁剂:生后1周起可给予铁剂2mgkgd，分2次口服，每周增加2mg，直至6mg/kg.d；小儿复方四维亚铁散：富马酸亚铁30.8mg（元素铁10mg），B1、B6各0.6mg，D2 200U，烟酸8mg，葡萄糖酸锌34mg，磷酸氢钙300mg。,25,EPO,重组EPO：生后3-7天，即可给250IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4-6周。可提高Ret、Hb、HCT，减少输血次数和量 。EPO作为CNS中一个新的信号转导分子和神经营养及保护因子，已成为新的研究热点。大量实验，从神经元细胞培养到在体脑损伤模型，均证实了EPO的神经营
15、养和保护作用。在局灶性脑缺血、缺氧缺血、球性脑缺血、蛛网膜下腔出血、脊髓损伤及实验性自身免疫性脑脊髓炎动物模型中，全身或局部给予EPO均能提供脑保护作用。,26,微量元素,长期全静脉营养的患儿，会出现微量元素缺乏。TPN时应常规补充的微量元素有锌、铬、铜、锰、硒、钼等。 如果无微量元素制剂，可以输血浆或全血，每次20ml/kg，每周12次。,27,左旋肉碱,胎龄小于34周早产儿肉毒碱贮备有限，最早于生后5天即可发生肉碱缺乏。肉碱可促进长链脂肪酸转运入线粒体进行脂肪酸氧化，因此静脉补充可改善新生儿长链脂肪酸代谢。有研究表明，与不补充肉毒碱的对照组比较，接受1020mg/kg.d肉毒碱的早产儿血清肉碱浓度增加、对脂类的耐受性增强、体重增加更满意。肉碱推荐用量：210mg/kg.d，不超过50mg/kg.d。,肠外营养时的检测,水电解质平衡：每日记录出入量、测体重，观察皮肤弹性、前囟，检测尿量和比重、电解质、肌酐、血细胞比容等。生长参数：每日测体重，每周测身长、头围。实验室检查：血常规、血糖、血气、肝肾功能、血脂等。,28,29,目标,平均增长15-20g/Kg.d计算：分子（增长的克数）/分母（平均体重乘以天数）。,29,
