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1、项目三：进食与睡眠障碍患者的护理,漯河医学高等专科学校护理系刘少鹏,学习目标与要求,知识目标1.掌握：神经性畏食神经性贪食，睡眠障碍的临床表现和护理2.熟悉：进食障碍和睡眠障碍的治疗原则3.了解：进食障碍和睡眠障碍的病因能力目标 能够根据进食障碍和睡眠障碍的特点，判断其所属类型；并能给予患者正确的护理指导。,03:15:16,进食障碍的护理,进食障碍：是与心理障碍有关，以进食行为异常为显著特征、并伴有体重明显改变和生理功能紊乱的一组精神障碍。神经性厌食神经性贪食神经性呕吐,病因及流行病学,流行病学：与生物学因素、家庭因素及社会文化因素有关。,03:15:16,03:15:16,一、神经性厌食,
2、03:15:16,（一）概 念,神经性厌食：指患者有意严格限制进食，致使体重明显低于正常标准或造成营养不良，此时患者仍然恐惧发胖或拒绝正常进食为特征的一种进食障碍。常有营养不良、代谢和内分泌障碍，如月经紊乱及躯体功能紊乱严重的甚至可出现恶病质状态、机体衰竭从而危及生命,03:15:16,（二）病因有发病机制,西方国家多见。好发于青春期女性，30多岁后发病者少见，围绝经期女性偶可罹及。经济水平高的人群患病率高，发达国家高于发展中国家，城市高于农村国外报道1218岁女性患病率0.5l，我国尚缺乏流行学资料。,03:15:16,（二）病因与发病机制,1、遗传因素患者的同胞中同病率610，高于普通人群
3、。单卵双生子的同病率为55，明显高于双卵双生子5的同病率。 另有研究认为神经性厌食可能存神经内分泌在功能异常去甲肾上腺素(NE)、5羟色胺2、瘦素(leptin)等神经肽及其受体在特殊脑环路的作用与控制摄取食物有关瘦素功能：抑制食欲、增加能量消耗、 抑制脂肪合成、抑制胰岛素的分泌。,03:15:16,（二）病因与发病机制,3、该症患者性格多具有自卑、拘谨、刻板、强迫的特点完美主义倾向，过度关注体形和体重，并以此来判断自我价值。有人认为厌食是青少年对情绪问题的回避及儿童期退行的表现。,03:15:16,（二）病因与发病机制,慢性精神刺激成情绪抑郁等均可使食欲降低，部分可发展成本症。工作学习过度紧
4、张新环境适应不良交友或家庭方面的挫折和打击造发病率上升与追求苗条的审美文化也有关。,03:15:16,（三）厌食的表现,1、对肥胖的强烈恐惧和对体型、体重的过度关注。l3的患者病前有轻度肥胖多数患者有严格的体重控制标准，且明显低于正常值。,（三）厌食的表现,2、采取各种措施控制体重-患者大多严格控制包含-采取超负荷运动来避免体重增加。-部分患者采取催吐、服用泻药、减肥药等方式减轻体重。,03:15:16,03:15:16,（三）厌食的表现,3、生理功能改变消瘦、憔悴、皮肤干燥、苍白、毛发脱落，皮下脂肪减少。有的存在心动过缓、头昏、低血压、体温过低等。严重的内分泌功能紊乱，女性闭经、男性性欲减退
5、或阳痿。如果发生在青春期前，可出现发育缓慢如体格矮小、乳房发育不良等。可因低蛋白血症出现皮肤水肿或因进食减少出现低血糖反应。有的因衰竭感染可致死亡，在住院的本症患者中死亡率约10。,03:15:16,（三）厌食的表现,4、精神障碍早期：多数感觉良好，行动活泼敏捷好动，参加各种社交活动。但随着饥饿的发展，精神表现渐发生变化失眠，以至整夜不眠常有抑郁、焦虑、恐惧，强迫表现为情绪低落、不稳，严重者可出现自杀行为多数患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己过胖。患者往往不认为有病治疗的合作程度较差，常因闭经等躯体症状而就诊,03:15:16,（四）诊 断,1、生理方面进食量明显低于常人节食导致明显的体
6、重减轻，体重减轻的程度超过正常平均体重值的15或更低，或Quetelet体重指数（体重身高2）小于175kgm 2 ，或在青春期不能达到预期的躯体增长标准并有发育延迟或停止。,2、心理及行为方面往往存在异乎寻常的害怕发胖的超价观念 故意造成体重减轻。常常通过自我催吐、排便、过度运动，服用厌食剂和利尿剂，回避自认为导致发胖的食物 常有下丘恼垂体-性腺轴的广泛的内分泌紊乱,03:15:16,（五）治疗,当病人体重极低或体重迅速下降以至出现严重营养不良、恶病质或有严重的自伤、自杀行为时，必须强行治疗，以免发生意外。治疗原则：支持治疗，药物，心理治疗。,03:15:16,1、恢复体重,原则：保证患者的
7、正常营养，纠正水电解质及酸碱平衡失调，促进食欲，逐渐恢复体重。可采用以下治疗：躯体支持治疗：供给高热量饮食，对于拒食者给予静脉输液或高静脉营养治疗；补足多族维生素及微量元素。促进食欲：餐前肌注胰岛素可促进食欲，但要防止低血糖反应。,03:15:16,2、精神药物治疗,抗精神病药、抗抑郁药、锂盐、抗癫痫药、抗焦虑药物均可试用，常用的有舒必利200400mgd，对单纯厌食者效果较好；米帕明50200mgd阿米替林150mgd。对伴贪食诱吐者效果较好。,03:15:16,心理治疗,心理治疗包括纠正认知歪曲和其他相关因素如体像障碍、自卑、家庭问题等。认知治疗：主要针对患者的体像障碍，进行认知行为纠正。
8、行为治疗：主要采取阳性强化法的治疗原理，物质和精神奖励相结合，达到目标体重便子以奖励和鼓励。家庭治疗：针对起病有关的家庭因素，进行系统的家庭治疗有助于缓解症状减少复发。要使患者重新产生进食的欲望。,03:15:16,二、神经性贪食,03:15:16,（一）概念和流行病学,神经性贪食：是指反复发作的不可控制的、冲动性的暴食，继之采用自我诱吐、导泻、利尿、禁食或过度运动来抵消体重增加为特征的一组进食障碍。女性患病率为l3。男性患病率约为女性的110，平均起病年龄1820岁。,03:15:16,（二）临床表现,1、频繁的不可控制的暴食是本症的主要特征暴食常在不愉快的心情下发生，发作时食欲大增，吃得又
9、快又多，甚至一次吃进常人食量的数倍，吃到难受为止。,03:15:16,23,（二）临床表现,2、避免体重增加的清除行为因恐惧暴食会带来的体重增加，患者常采取多种手段增加排泄，减少吸收或过度运动。如食后呕吐、导泻，服利尿剂、减肥药，减少食量或禁食。,03:15:16,（二）临床表现,3、精神障碍：贪者情绪障碍比畏食者更加严重暴食前：有抑郁情绪或强烈的进食欲望所带来的内心紧张 。暴食后：出现羞愧、自责、担忧有的为此而产生自杀观念和行为。发作频率不等，多数为一周内发作数次。发作间期食欲多数正常，仅少数食欲下降。多数患者能控制体重，体重正常或略增加，不足14的患者体重下降。贪食患者多有自伤、自杀等冲动
10、,03:15:16,（三）诊 断,存在反复发作的暴食（至少在3个月之内每周有两次）；每次都在短时间内摄人大量的食物。持续存在进食的先占观念，对进食有强烈的欲望或冲动感。,病人试图以自我引吐。导泻，间歇禁食，使用药物如食欲抑制剂、甲状腺素制剂或利尿药等手段以消除暴食引起肥胖存在认为自己太胖的自我知觉，对肥胖有强烈的恐惧。,03:15:16,（四）治疗,治疗的目标在于营养状况的恢复和正常进食行为的重建，打破由于营养不良引起的躯体和心理后遗影响，以及所形成的持续进食障碍行为模式的恶性循环。治疗方案包括营养状况的恢复、药物治疗和心理治疗几个方面。,03:15:16,精神药物与心理治疗,1、抗抑郁药治疗
11、贪食症有一定疗效。阿米替林、氟西汀能减少贪食症状，改善焦虑及抑郁心境。其他SSRl类也有一定疗效。2、心理治疗的方法：认知行为治疗：主要是改变患者过分关注自己的体形及过分怕胖的极端化想法，对进食规则和体像障碍有正确认识行为疗法：常采用系统脱敏、暴露、阳性强化疗法等，使其每餐食量按预定计划得以控制。,03:15:16,三、神经性呕吐,03:15:16,（一）概念,神经性呕吐：指一组反复发作于进食后的呕吐，体重减轻不明显，无害怕发胖和减轻体重的想法，无导致呕吐的神经躯体疾病。本病作为唯一诊断者较少。缺乏患病率的报道。,03:15:16,（二）病因与发病机制,神经性呕吐常与心理社会因素有关，通常在紧
12、张或不快的情绪下发生，无明显器质性病变为基础。患者个性多具有自我小心、易受暗示、易感情用事、好夸张做作等癔症样特点。,03:15:16,（三）临床表现,一般发生在进食后呕吐，无明显恶心及其他不适，以后在类似情况下反复发作。呕吐患者否认自己有怕胖的心理和要求减轻体重的愿望，对自身的健康很关心，常常在呕吐后进食，甚至边吐边吃，患者体重无显著减轻，体重常保持在正常体重的80以上。无内分泌紊乱等现象。,03:15:16,（四）诊 断,反复发生进食后呕吐，呕吐物为刚吃进的食物体重减轻不显著，保持在正常体重的80以上；无怕胖的心理和减轻体重的愿望无导致呕吐的神经和躯体疾病,03:15:16,（五）治疗,心
13、理治疗 可通过澄清与神经性呕吐有关的心理社会性因素，进行针对性的解释、疏导、支持治疗，阳性强化等行为治疗减少呕吐行为，直至呕吐清除。药物治疗 根据呕吐轻重注意对症支持治疗，如予以维生素类、能量合剂等。可根据伴随症状对症处理，小剂量舒必利、氟西汀有效；抗焦虑药对症状缓解有一定的帮助。神经性呕吐的预后良好。,四、护理措施,1饮食护理 进食护理是进食障碍患者的护理重点，目的是保证营养，恢复并维持正常体重。（1）制定饮食方案：评估患者达到标准体重和正常营养状态所需的热量。与营养师一起制定饮食计划和体重增长计划，确定目标体重和每日应摄入的最低限度、热量以及进食时间。,03:15:16,四、护理措施,（2
14、）执行饮食计划：为患者设置舒适的环境，可集体进餐。 向患者讲解低体重的危害，并解释治疗目的，以取得患者配合。鼓励患者按照计划进食。如果患者严重缺乏营养又拒绝进食，在劝其进食的基础上可辅以胃管鼻饲或胃肠外营养。每日定时使用固定体重计测量患者体重， 进食时和进食后需严密观察患者，以防患者暴食、呕吐、导泄、过量运动、药物滥用等清除行为。,03:15:16,四、护理措施,（3）睡眠护理：安排合理作息制度、养成良好的睡眠习惯，必要时提供安眠药物。（4）大小便 护理：对于便秘患者，训练患者养成良好的排便习惯，提供粗纤维食物。,03:15:16,36,四、护理措施,2、心理护理（1）建立良好护患关系：主动接
15、触患者，尊重接纳患者，耐心倾听患者的心声。（2）纠正体像障碍：鼓励患者表达自己及重要关系人对体像的看法。将患者的实际体重与标准体重相对比，让其认识到主观判断的错误。帮助患者树立正确的审美观。,03:15:16,四、护理措施,（3）重建正常进食行为模式向患者解释身材与食物之间的关系，帮助其认识到加强营养的重要性。对于畏食患者给予正强化和负强化，促进进食。对于贪食患者制定饮食计划，用转移注意力的方式限制其进食。（4）消除不良情绪反应观察患者是否有相应 的抑郁焦虑情绪给予心理及药物治疗。,03:15:16,四、护理措施,3、安全护理畏食症患者要防止患者摔倒，贪食患者防止剧烈运动引起骨关节损伤，防止患
16、者私藏泻药减肥药引起的意外事件，防止患者出现自杀自伤等行为。,03:15:16,03:15:16,睡眠障碍,睡眠障碍：是指在睡眠过程中出现的各种心理行为的异常表现。 失眠症 嗜睡症 睡眠觉醒节律障碍 异常睡眠：睡行症、夜惊症、梦魇症,睡眠障碍,（一）概述,03:15:16,41,03:15:16,（一）概述,03:15:16,（二）病因与发病机制,心理因素不愉快事件造成焦虑、抑郁、紧张时出现失眠环境因素环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境睡眠节律改变，夜班和白班频繁变动等引起生物钟节奏变化生理因素，饥饿、疲劳、性兴奋等药物和食物因素，酒精、咖啡、茶叶、药物依赖或戒断症状精神障碍，失眠
17、往往是精神症状的一部分。各种躯体疾病。,03:15:16,一、失眠症,失眠症：是一种持续相当长时间的睡眠的始发和维持发生障碍，使睡眠的质和或量不能满意个体正常需要的状况。常表现为难以入睡、睡眠不深、多梦或早醒，醒后不易再入睡。失眠是临床医生经常遇到的问题，一般人群患病率1020，男女差别不大。,03:15:16,失眠症-临床表现,在失眠者中，难以入睡最多见，其次是睡眠浅表和早醒，有些表现为醒后不适感、疲乏、或白天困倦等。对失眠产生越来越多的恐惧和对失眠所致后果的过分担心，使失眠者常常陷入一种“失眠-焦虑-失眠”恶性循环，久治不愈。清晨，感到身心交瘁、疲乏无力。失眠者常常试图以服药来对付自己的紧
18、张情绪。服药剂量越来越大、服药种类越来越多，疗效越来越差，信心越来越低。一旦形成恶性循环，失眠问题更加突出。长期使用镇静催眠药，可造成药物依赖、个性改变、情绪不稳。,失眠症的三个类型：急性失眠：起病与明确的刺激有关，病程较短，脱离刺激后失眠可缓解。心理生理性失眠：多为急性失眠没有及时缓解演变过来。矛盾性失眠：患者诉严重失眠，但客观上不存在睡眠异常的证据。,03:15:16,失眠症-临床表现,03:15:16,失眠症-诊断标准,首先应排除躯体疾病和精神障碍导致的继发性失眠。失眠每周3次，持续1个月以上对社会功能有损害失眠引起显著的苦恼或精神活动效率低下方可诊断,03:15:16,失眠症-治疗,一
19、般治疗首先要弄清导致失眠的原因、特点和规律；调整和改善睡眠环境；培养良好的生活习惯。心理治疗 认知疗法：帮助患者正确认识睡眠障碍的症状及后果，减少消极情绪；药物治疗催眠药物可为辅助治疗手段，但应注意避免药物依赖的形成。一般选择半衰期短、副作用和成瘾性较少的抗焦虑药和镇静催眠药，睡前服用，疗程小于4周为宜。对继发性失眠者以治疗原发病,03:15:16,二、嗜睡症,03:15:16,嗜睡症-概念,嗜睡症：是指白天睡眠过多，或觉醒维持困难的状况，无法用睡眠不足来解释，且影响到患者的正常社会功能。有的为常染色体显性传递患者并无夜间睡眠时间减少，但白天睡眠过多；这种睡眠发作频率不高，患者能有意识地阻止其
20、发生。,03:15:16,治疗,低剂量精神振奋药有一定效果，如利他林、苯丙胺等。药物应从小剂量开始，症状改善后及时停药。其次可辅以支持疗法和疏导疗法，以达到治疗和预防疾病的目的。对患者进行适当的解释，白天有意识地让患者小睡，养成良好的生活习惯。,03:15:16,三、发作性睡眠,03:15:16,53,发作性睡眠,发作性睡眠：觉醒不全综合征。临床表现：在日常活动中从相对清醒状态突然地（12分钟内）进入深度睡眠状态，如果正在站立则会出现猝倒，时间持续数分钟至十几分钟。每天均可发作数次，发作后自然醒来或被他人唤醒，清醒后常有持续数小时的精神振奋。,03:15:16,诊断,1在主要的睡眠时相时失眠，
21、在应该清醒时嗜睡，这种情况几乎天天发生，并持续1个月以上，或持续不足1个月。但反复出现。2睡眠量、质及时序的不满意状态使患者深感苦恼；或影响患者的社会、职业功能。,03:15:16,治疗,发作性睡病尚无特效疗法，主要的治疗方法是减少症状发作，常用药物为中枢神经兴奋剂，如哌甲酯、右旋安非他明和匹莫林。还可用其他抑制REM（快速动眼）睡眠的药物，如抗抑郁药。调整夜间睡眠、逐步训练睡眠节律、养成良好的生活习惯。,03:15:16,异常睡眠-梦魇症,03:15:16,概念,梦魇：是睡眠中被恶梦突然惊醒，常伴有心跳加速出汗，事后患者能够详细回忆，可发生于任何年龄。梦魇发生在睡眠后期阶段。儿童期的梦魇与听
22、恐怖故事，看恐怖电影有关。成年人梦魇与应激事件有关：如抢劫，强暴等。服用某些精神药物及苯二氮卓类药物突然中断可使梦魇发生。,03:15:16,临床表现,表现为睡眠时有噩梦、为强烈的梦境体验所笼罩，伴有情绪紧张、心悸、出冷汗及轻度脸色苍白等植物神经症状梦魇体验十分生动，通常涉及到对生存、安全造成威胁的主题醒后能马上或在次晨详述梦境体验，可与他人充分交流可发生于睡眠中的任何时间，包括午睡，通常发生于睡眠的后半段梦境内容与白天的活动、恐惧或所担心的事情有一定联系,03:15:16,睡惊症,03:15:16,概念,夜惊：是出现于夜间睡眠中的极度恐惧和惊恐为特征，伴有强烈的语言、运动形式和自主神经的高度
23、兴奋，发作于入睡2-3小时。多见于儿童，偶可延续至成年。确切病因不清楚，遗传、发育、器质性及心理因素在发病中均可能起一定作用，部分病人有阳性家族史。,03:15:16,临床表现,突然在睡眠中惊叫着坐起或下床，出现尖叫、哭喊、伴惊恐表情和动作、心跳加快、呼吸急促、瞳孔扩大、意识模糊、不易叫醒。有暂时的定向障碍，清醒后对发作不能回忆。安静后重新进入正常睡眠。夜间通常发生于睡眠的后23阶段。发作历时10多分钟。随年龄增长发作逐渐停止。,03:15:16,睡 行 症,03:15:16,概念,睡行症：指一种在睡眠过程中起床在室内或户外行走或做一些简单活动的睡眠和觉醒同时存在的一种意识改变状态。发生在非快
24、动眼睡眠的第34期。512岁儿童中大约15有过至少一次睡行发作，持续的睡行症患病率约为l6。本症常发生在l0岁前，多见于男孩。病因尚不明确，可能和神经系统发育有关，部分患者有阳性家族史。,03:15:16,临床表现,发作时，患者呈朦胧状态或中度混浊状态表现出低水平的注意力、反应性及运动技能。室内走动，做一些简单的动作，有时会离开卧室或走出家门，多数情况下会自行或在他人引导下安静地回到床上。有时会卧地继续入睡。睡行症通常发生于入睡后的12小时内。历时数分钟至半小时。次日通常无法回忆。发作过程中突然唤醒可产生恐惧情绪。,03:15:16,治疗,儿童患者一般不需特殊治疗，大多15岁前后自行消失，成年
25、患者则应进一步检查。明确病因。苯二氮卓类抗焦虑药、三环类抗抑郁药可阻断或预防睡行症发作。常用的有地西泮、氯硝西泮、米帕明、氯米帕明等。常规剂量，于睡眠前口服1次，一般3周为一疗程。,护理措施,1.失眠眠患者的护理 通过各种心理护理措施，帮助患者认识失眠，纠正不良睡眠习惯，重建规律的、高质量的睡眠模式。 （1）建立良好的睡眠环境：为患者提供有利于睡眠的病房环境，安静、避免强光刺激、合适的温度和湿度。（2）建立规律的作息时间：促进患者参加体育锻炼，防止白天睡眠。（3）耐心倾听患者倾诉：理解患者痛苦体验，使患者感到被尊重和理解 。,03:15:16,护理措施,（4）做好睡前常规护理：热水洗脚，深呼吸，放松肌肉，不喝咖啡浓茶等。（5）重建规律有质量的睡眠模式： 刺激控制训练：不在床上从事与睡眠无关的活动。 睡眠定量疗法：减少在床上的非睡眠时间 暗示疗法：选择安慰剂，配合暗示性语言，减少安眠药的用量,03:15:16,护理措施,2.对嗜睡症、发作性睡眠、睡行症等睡眠障碍患者无特殊性的护理措施，主要任务是保证患者症状发作时的安全，消除或减轻发病的诱发因素以减少发作次数，以及消除患者和家属的恐惧心理。,03:15:16,See you next time,03:15:16,
