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1、重症病人肠内营养支持,ICU 刘光喜,肠内营养,对肠道功能的认识 1990前：消化吸收营养，分泌某些激素 1990后：消化吸收营养，分泌某些激素，屏障功能，免疫器官,对肠道功能的认识,肠屏障功能：机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰 酶、胆盐、溶菌酶等生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和 Kuffer 细胞等 肠系统淋巴细胞占全身60%,对肠道功能的认识,应激后肠道是一中心器官，胃肠道是MODS的发动机,对肠道生理的认识,肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自
2、肠腔内营养物质肠粘膜尚需组织特异性营养因子如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸.肠粘膜细胞具有需与食糜直接接触才能促进增殖生长的生理功能.既使添加谷氨酰胺的肠外营养也不具备此功能,对肠道生理的认识,肠道是人体内最大的储菌库出生后0-12个月形成，终生维持稳定状态；人体正常菌群大约400-500个菌种，数量达100万亿个（人体体细胞只有10万亿个）；总重量1-2kg肠道菌群是一个相互依赖又相互作用的微生态系统，这种微生态平衡构成了肠生物屏障,危重病人营养支持目的,危重病人营养支持原则,营养支持途径与选择原则,危重病人能量补充原则,推荐意见：重症病人急性应激期营养支
3、持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,1,胃肠道功能障碍的重症病人,2,由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的病人,3,存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,应用指征,肠外营养支持,推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,1,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡,2,严重肝功能衰竭，肝性脑病,3,急性肾功能衰竭存在严重氮质
4、血症,不宜给予肠外营养支持,肠外营养支持,肠外营养的弊端,气胸、血胸、液胸,导管性败血症,静脉血栓形成,胆汁淤积肝功能受损,肠道细菌易位肠源性感染,肠外营养治疗,费用高,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 （C级）脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。输注速度为0.10.15克甘油三酯/(千克小时）（B级）重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN
5、。 （B级）维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）,经肠外补充的主要营养素及其应用原则,2006危重病人营养支持指导意见,肠内营养支持（EN）,EN,肠内营养治疗的特点,提供全面，均衡，符合生理的营养，提供正常生理所需的膳食纤维维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障，降低并发症的发生率。早期使用保护肝脏功能刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成更经济更安全,改善营养摄取,减少住院费用,早期肠内营养,与延迟肠内营养比较,肠内营养，尽早使用！,降低死亡率和感染率,重症患
6、者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养！,经鼻胃管途径,经皮内镜下空肠造口,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。,PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。,PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养
7、管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,经皮内镜下胃造口,经鼻空肠置管,肠内营养途径选择与营养管放置,重症病人EN途径选择,2006危重病人营养支持指导意见,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级）,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度（D级）,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。 （E级）经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避
8、免误吸的危险，通常需要每6小时抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml降低输注速度。如果残留量500ml应暂时停止输注,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人,短肽型营养制剂的优势,短肽型,不需消化，直接吸收适合胃肠道功能障碍患者快速提高患者血浆氨基酸水平获得更佳正氮平衡患者腹胀腹痛更少,整蛋白制剂,需消化成短肽及氨基酸才能吸收不适合胃肠道功能障碍患者血浆氨基酸水平提高较慢，正氮平衡相比短肽制剂稍差患者腹胀腹痛发生率更高,危重病人肠内营养决策流程图,特殊疾病,膳食纤维配方-便秘
9、、腹泻缓释淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂,脓毒症和MODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全,营养需求增加,胃肠道功能损害,ICU重症患者的肠内营养补充面临挑战！,ICU重症患者,代谢增加,应激反应,严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal: 1gN（D级）严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。,高代谢状态代谢途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，可在短期内导致蛋白-能
10、量营养不良,（脓毒症）Sepsis和MODS（多器官功能障碍综合征）病人的营养支持,代谢特点,推荐意见,与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时，宜及早开始肠内营养。（C级）对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）,严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，但对空肠功能似乎没有太大影响。,创伤病人的营养支持,代谢特点,推荐意见,2006危重病人营养支持指导意见,接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）,病程中出现多种代谢改变，影响机体容量、电解质、酸碱平衡，以及蛋白质与能量的代谢,急性肾功能衰竭病人的营养支持,代谢特点,推荐意见
11、,2006危重病人营养支持指导意见,合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例 （C级）合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）,肝糖原储存减少，糖异生增加 胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸（亚油酸和-亚麻酸）缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，身体脂肪消耗 蛋白质合成减少和分解增加，氨基酸代谢产物氨在肝脏转化障碍 ，血中支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡,肝功能不全及肝移植围术期的营养支持,代谢特点,推荐意见,2006危重病人营养支持指导意见,重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养
12、支持，并优先考虑经空肠营养（A级） 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）,早期静息能耗（REE）增加，出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。糖利用率、糖耐量、糖原异生，导致高血糖高脂血症低钙、低镁等代谢紊乱,急性重症胰腺炎病人的营养支持,代谢特点,推荐意见,2006危重病人营养支持指导意见,慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）,病人多合并营养不良代谢率增高 ，REE比预计值明显增高。体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。,慢性阻塞性
13、肺疾病病人的营养支持,代谢特点,推荐意见,2006危重病人营养支持指导意见,尽早实施营养支持，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养应避免过度喂养营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。,存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。 REE可达到预计值的1.5-2倍。 肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，各种结构及功能蛋白被迅速消耗 低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素的需求增加 严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。,ARDS病人的营养支持,代谢特点,推荐意见,ARDS病人的营养支持,
14、心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级） （2030kcal/kg.d。糖：脂比例通常选择7:3或6:4；热氮比一般为100150:1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素）,心功能不全常导致不同程度的营养不良，严重者可出现体重下降、消瘦、低蛋白血症等心脏恶病质表现。,心功能不全病人的营养支持,代谢特点,推荐意见,重症病人血糖控制与强化胰岛素治疗,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl ，即（8.3mmol/L） ，并应避免低血糖发生。（A级）,实施强化胰岛素治疗期间，注意：
15、密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。,专业肠内营养输注系统,一、腹泻：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g / day（或超过250ml/day）腹泻可分为: 分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类 ；而在ICU，建议将腹泻分为:疾病相关性、食物 / 喂养相关性、药物相关性腹泻 l发生原因 (1)大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通过肠道，导致腹泻。(2)由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。 (3)鼻饲液浓度过大、温度不当以
16、及配制过程中细菌污染等，均可引起病人腹泻。 (4)某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。 2临床症状 病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。,EN：并发症、原因及其处理,EN：并发症、原因及其处理,3 治疗： 对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)； 寻找并终止发病因素 （如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正如吸收不良、炎性肠病等； 重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间 (1C) ；严重或反复发作的艰难梭状杆菌
17、引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝哒唑 (2C),EN：并发症、原因及其处理,4.预防及处理 （1）每次鼻饲液量不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化药或止泻药。 （2）菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服庆大霉素8万u，每日2次，23 d症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。 (3)鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透压浓度(300 mmolL)的溶液，对于较高渗透压的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。 (4)鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于4 冰箱内存放。食
18、物及容器应每日煮沸灭菌后使用。注入温度以3941 为宜。 (5)认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种物质的鼻饲液。 (6)注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。,EN：并发症及其监测,二、 误吸 胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一。1原因 (1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛，较易发生液体返流，误吸至气管。 (2)病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。 (3)鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，
19、胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。 2临床表现 鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。,EN：并发症、原因及其处理,3预防及处理 (1)卧床病人鼻饲时应抬高头3045 ，病情容许时，可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。 (2)选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方法或采用营养泵控制。 (3)昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次注人
20、量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时，禁止注入。 (4)大面积烧伤等病人在胃功能恢复前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，并可降低细菌感染发生率，避免返流现象发生。 (5)喂养时辅以胃肠动力药，如多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利等，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。,EN：并发症、原因及其处理,三、腹胀、恶心、呕吐1原因膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。2临床表现 病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃
21、内及肠内容物。3预防及处理 (1)可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1 000 ml，逐步过渡到常量 2OOO2500 ml，分46次平均输注，每次持续3060 min，最好采用营养泵24 h均匀输入法。 (2)溶液温度保持在40 左右可减少对胃肠的刺激。 (3)颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。,EN：并发症、原因及其处理,(四)鼻、咽、食管黏膜损伤1原因 (1)操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损伤。 (2)反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。 (3)长期留置胃管对黏膜的刺激引起
22、口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。2临床表现 有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时，可出现发热。3预防及处理 (1)插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作。熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管的解剖生理特点。插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。 (2)长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻12次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。每周更换胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。 (3)鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素816万U加入20 ml生理盐水内雾化吸人，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。,EN：并发症、原因及其处理,便秘：膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍喂养管堵塞：不及时冲洗喂养管呼吸困难和缺氧：有呼吸困难的患者管饲速度过快，造成胃过度膨胀吸入性肺炎：输注速度过快，输注时未采用半卧位,Thank You !,
